夏燕卿， 楊艷明， 何玉玫， 何家純

（東莞市第八人民醫(yī)院／東莞市兒童醫(yī)院 婦產(chǎn)科， 廣東 東莞513200）

宮腔粘連 （IUA） 是因妊娠或手術(shù)創(chuàng)傷等引起子宮內(nèi)膜基底層損傷， 導(dǎo)致宮腔部分或全部閉塞。 IUA 的主要癥狀為周期性腹痛、 月經(jīng)異常， 嚴(yán)重者可導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)或不孕， 給女性患者造成嚴(yán)重身心痛苦［1］。 宮腔鏡下徹底分離粘連組織是目前治療IUA 的主要手段， 但其復(fù)發(fā)率高達(dá)20.0% ～62.5%［2］。 術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器 （IUD） 能夠機(jī)械擴(kuò)張宮腔， 在一定程度上起到預(yù)防粘連的作用， 但效果仍不理想。 近年來有研究［3］報道，術(shù)后置入子宮球囊支架能夠顯著降低粘連復(fù)發(fā)率。 本研究比較術(shù)后宮腔放置IUD 與子宮球囊支架的治療效果， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018 年1 月至2020 年5 月在我院行宮腔粘連電切術(shù)的患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①宮腔鏡檢查確診中重度宮腔粘連； ②年齡＜40 歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并內(nèi)分泌功能紊亂者； ②存在血栓栓塞風(fēng)險者； ③合并心腦血管疾病者。共納入患者60 例， 隨機(jī)分為兩組各30 例。 觀察組年齡22 ～39 歲， 平 均 （26.82 ± 2.95） 歲； 病 程2 ～19 個 月， 平 均（12.55 ± 2.14） 個月； 孕產(chǎn)次1 次13 例， ≥2 次17 例； 月經(jīng)情況： 正常4 例， 閉經(jīng)或月經(jīng)減少26 例； 末次宮腔操作： 人工流產(chǎn)19 例， 自然流產(chǎn)清宮9 例， 中期妊娠引產(chǎn)2 例； 宮腔粘連程度： 中度21 例， 重度9 例； 宮腔內(nèi)手術(shù)操作次數(shù)： 1 次11 例， ≥2 次19 例。 對照組年齡21 ～39 歲， 平均 （27.15 ±2.73） 歲； 病程2 ～17 個月， 平均 （11.67 ± 2.03） 個月； 孕產(chǎn)次1 次12 例， ≥2 次18 例； 月經(jīng)情況： 正常6 例， 閉經(jīng)或月經(jīng)減少24 例； 末次宮腔操作： 人工流產(chǎn)17 例， 自然流產(chǎn)清宮10 例， 中期妊娠引產(chǎn)3 例； 宮腔粘連程度： 中度23 例， 重度7 例； 宮腔內(nèi)手術(shù)操作次數(shù)： 1 次14 例， ≥2 次16 例。 兩組的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 治療方法觀察組： 取膀胱截石位， 行宮腔鏡下電切術(shù)。手術(shù)以完全恢復(fù)宮腔正常形態(tài)為目標(biāo)， 對于重度粘連無法完全恢復(fù)宮腔形態(tài)的患者， 均以宮腔盡量接近正常而避免穿孔風(fēng)險為終點(diǎn)。 手術(shù)恢復(fù)宮腔形態(tài)后， 置入COOK 球囊型子宮支架［庫克 （中國） 醫(yī)療貿(mào)易有限公司， 國械注進(jìn)20182182700］ 1枚， 根據(jù)操作規(guī)范使用0.9%氯化鈉注射液充盈球囊。 術(shù)后48小時放出0.9%氯化鈉注射液。 術(shù)后3 個月行宮腔鏡檢查評估宮腔狀況。 術(shù)后均給予抗生素3 d 預(yù)防感染， 并按規(guī)范的雌激素、孕激素序貫用藥方案治療3 個月。 對照組： 宮腔鏡下電切術(shù)操作過程及標(biāo)準(zhǔn)與觀察組相同， 手術(shù)恢復(fù)宮腔形態(tài)后置入IUD 1枚。 術(shù)后藥物治療方案及復(fù)查時間、 方法均與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)后48 h 出血量： 采用衛(wèi)生巾稱重法［4］測量出血量， 出血量50 ～100 mL 為輕度出血， ＞100 ～200 mL 為中度出血， ＞200 mL 為重度出血。 ②術(shù)后3 個月行宮腔鏡檢查評估臨床療效， 療效標(biāo)準(zhǔn)： 治愈： 月經(jīng)周期與月經(jīng)量均完全恢復(fù)正常， 宮腔鏡檢查顯示宮腔形態(tài)正常， 兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見， 未出現(xiàn)再粘連； 顯效： 月經(jīng)周期接近正常， 痛經(jīng)癥狀明顯改善， 但月經(jīng)量有所增多， 宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔形態(tài)明顯改善， 但一側(cè)或雙側(cè)宮角不可見， 未出現(xiàn)再粘連； 無效： 月經(jīng)周期不規(guī)則， 痛經(jīng)癥狀仍較嚴(yán)重， 宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔形態(tài)呈桶狀， 已發(fā)生再粘連。 治愈率＋顯效率＝總有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)， 計數(shù)資料以百分比表示， 采用χ2檢驗； 計量資料以±s表示， 采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后48 h 出血情況觀察組術(shù)后48 h 的中度、 重度出血發(fā)生率低于對照組， 出血量少于對照組 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組術(shù)后48h 的出血情況比較 ［n （%）， ±s］

表1 兩組術(shù)后48h 的出血情況比較 ［n （%）， ±s］

組別 n 輕度出血 中度出血 重度出血 出血量 （mL）觀察組 30 21 （70.00） 7 （23.33） 2 （6.67） 195.83±26.92對照組 30 7 （23.33） 15 （50.00） 8 （26.67） 234.24±23.57 χ2／t 13.125 4.593 4.320 5.880 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 臨床療效觀察組的總有效率為96.67%， 高于對照組的80.00% （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的臨床療效比較 ［n （%）］

3 討論

IUA 又稱Asherman 綜合征， 是由于子宮內(nèi)膜過度創(chuàng)傷或合并感染而引起的宮腔壁粘連。 宮腔鏡下電切術(shù)是治療IUA 的首選方法， 術(shù)后子宮內(nèi)膜的修復(fù)需要經(jīng)過一段時間， 期間如果受感染等因素的影響， 易在修復(fù)過程中再次發(fā)生粘連， 術(shù)后出血量增多， 導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降， 感染機(jī)會增加。 因此， 術(shù)后預(yù)防宮腔再粘連是減少術(shù)后粘連復(fù)發(fā)、 提高治療成功率的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組術(shù)后48 h 的中度、 重度出血發(fā)生率低于對照組， 出血量少于對照組， 總有效率高于對照組 （P＜0.05）， 表明宮腔鏡手術(shù)后放置子宮球囊支架能夠減輕術(shù)后出血癥狀， 有效預(yù)防粘連復(fù)發(fā)。 分析原因在于： ①術(shù)后出血是宮腔鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥， 術(shù)后出血的改善可能與子宮球囊支架對子宮壁的機(jī)械壓迫作用有關(guān)［5］。 子宮球囊支架包括硅膠支架與注射器兩部分， 置入宮腔后可通過注射器注入0.9%氯化鈉注射液， 使球囊處于充盈狀態(tài)， 增大與子宮的接觸面積， 壓迫子宮側(cè)壁而發(fā)揮止血的作用。 ②子宮球囊支架采用特殊的 “心型” 結(jié)構(gòu)， 是專為適合宮腔形態(tài)而設(shè)計的， 與宮內(nèi)節(jié)育器相比， 子宮球囊支架與子宮內(nèi)膜的接觸面積更大。 COOK 球囊型子宮支架由硅膠支架構(gòu)成， 球囊能夠有效支撐子宮腔， 在結(jié)構(gòu)上維持宮腔從各方向呈分離狀態(tài)， 促使子宮內(nèi)膜增殖和修復(fù)沿著球囊表面進(jìn)行， 避免子宮內(nèi)膜側(cè)壁貼合而再次粘連， 能夠發(fā)揮更好的屏障與支架作用， 使子宮內(nèi)膜不同側(cè)壁完全分離， 防止子宮內(nèi)膜損傷部位形成纖維蛋白， 從而有效預(yù)防粘連復(fù)發(fā)［6］。COOK 球囊置入和取出操作簡單方便， 患者依從性好， 也利于宮腔內(nèi)積液引流， 降低宮內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險［7］。 ③正常月經(jīng)周期的形成與子宮內(nèi)膜的周期性生長脫落密切相關(guān)， 大部分宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜已呈纖維化狀態(tài)， 甚至形成疤痕， 從而導(dǎo)致月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)［8］。 子宮球囊支架除了預(yù)防粘連復(fù)發(fā)， 其與子宮內(nèi)膜的接觸還有利于促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)， 延緩致密粘連的產(chǎn)生與進(jìn)展， 防止子宮內(nèi)膜受損而萎縮退化， 有助于恢復(fù)子宮內(nèi)膜的規(guī)律生長脫落的生理過程。

綜上所述， 宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)后宮腔放置子宮球囊支架能夠減輕術(shù)后出血癥狀， 有效預(yù)防粘連復(fù)發(fā)， 效果優(yōu)于置入宮內(nèi)節(jié)育器， 值得臨床推廣。