張獻(xiàn)強(qiáng)， 呂爽， 鐘宇龍， 朱艷玲

（廣州市民政局精神病院 1 普通精神科， 2 檢驗(yàn)科， 廣東 廣州510430）

精神分裂癥是我國(guó)常見的精神系統(tǒng)疾病， 目前利培酮作為二代SDAs 抗精神病藥物在臨床廣泛應(yīng)用， 起效快、 依從性好，但單用療效欠佳， 停藥又存在復(fù)發(fā)率高的弊端， 且長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致PRL 升高， 誘發(fā)高催乳素血癥， 導(dǎo)致低鈉血癥、 不孕、 月經(jīng)紊亂、 性欲減退或喪失、 射精減少、 勃起障礙［1］。 低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 （rTMS） 為非入侵式物理治療方法， 通過(guò)調(diào)節(jié)大腦局部生物電活動(dòng)和神經(jīng)沖動(dòng)傳播， 可緩解陰性和 （或） 陽(yáng)性癥狀， 但目前對(duì)頻率的選擇尚未形成共識(shí)［2］。 本研究分析低頻rTMS、 高頻rTMS 治療精神分裂癥的臨床療效， 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018 年1 月至2020 年1 月廣州市民政局精神病院收治的精神分裂癥患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①簽署知情同意書； ②首發(fā)精神分裂癥， 年齡為18 ～59 歲； ③PANSS≥60 分，符合《國(guó)際疾病分類 （第10 版）》 中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；④心電圖、 顱腦CT、 腦電地形圖等檢查正常。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①體內(nèi)有金屬、 心臟起搏器、 人工瓣膜等； ②哺乳期、 妊娠期或計(jì)劃妊娠女性； ③合并精神活性物質(zhì)所致精神障礙以及其他精神障礙； ④嚴(yán)重臟器疾??； ⑤濫用毒品、 酒精； ⑥研究前1 個(gè)月行電休克治療。 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入120 例患者， 按隨機(jī)數(shù)字表法等分為三組。 低頻組男26 例， 女14 例； 年齡18 ～58歲， 平 均 （47.97 ± 3.65） 歲； 病程1 ～6 年， 平均 （3.65 ±0.52） 年。 高頻組男28 例， 女12 例； 年齡21 ～58 歲， 平均（48.05 ± 2.67） 歲； 病程1 ～7 年， 平均 （3.59 ± 0.49） 年。 對(duì)照組男25 例， 女15 例； 年齡19 ～59 歲， 平均（48.31 ± 2.33）歲； 病程1 ～6 年， 平均 （3.60 ± 0.47） 年。 三組的一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 治療方法對(duì)照組給予利培酮口服液， 2 mL／次， 2 次／d，治療6 周。 低頻組： 采用低頻重復(fù)經(jīng)顱刺激儀 （丹麥Magstim，MagproX100 型） 和 “8” 字線圈， 刺激部位為左側(cè)前額葉， 頻率1 Hz， 強(qiáng)度100%運(yùn)動(dòng)閾值， 每串時(shí)長(zhǎng)1 s， 間隔3 s 刺激，每次20 min， 每日1 次， 連續(xù)治療6 周。 高頻組： 頻率10 Hz，強(qiáng)度100%運(yùn)動(dòng)閾值， 每串時(shí)長(zhǎng)1 s， 間隔11 s 刺激， 每次20 min， 每日1 次， 連續(xù)治療6 周。 低頻組和高頻組均給予利培酮口服液治療， 方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)觀察三組的陽(yáng)性與陰性癥狀量表 （ positive and negative syndrome scale， PANSS） 總分及陰性癥狀 （7 項(xiàng)）、 陽(yáng)性癥狀 （7 項(xiàng)） 評(píng)分， 1 ～7 分評(píng)分， 分值越低則療效越好。 記錄三組治療前、 治療3 周和6 周后的RPL 水平： 于上述時(shí)間點(diǎn)采集5 mL 空腹靜脈血， 3 000 r／min 離心處理10 min， 分離上清液， 存放至冰箱， 溫度調(diào)節(jié)為－30 ℃， 采用放射免疫法檢測(cè)，嚴(yán)格按說(shuō)明書完成操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示， 三組比較行F 檢驗(yàn)， 兩兩比較行t 檢驗(yàn)； 不同時(shí)間指標(biāo)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析， F 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示， 行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組的PANSS 量表評(píng)分比較治療前， 三組的PANSS 總分、 陰性癥狀及陽(yáng)性癥狀評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 治療后， 三組的上述評(píng)分均降低， 高頻組、 低頻組均低于對(duì)照組 （P＜0.05）； 高頻組的陰性癥狀評(píng)分低于低頻組， 陽(yáng)性癥狀評(píng)分高于低頻組 （P＜0.05）； 高頻組與低頻組的PANSS總分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 見表1。

表1 三組的PANSS 量表評(píng)分比較 （±s， 分）

表1 三組的PANSS 量表評(píng)分比較 （±s， 分）

注： 與低頻組治療后比較， *t = 4.518， *P = 0.0000； 與高頻組治療后比較， #t = 2.896， #P = 0.0049。

治療后陽(yáng)性癥狀評(píng)分高頻組 85.08±9.35 22.25±2.75 21.29±4.62 39.08±4.02 10.02±2.06* 11.52±2.41低頻組 85.25±8.98 22.41±2.63 21.29±4.24 39.92±3.98 12.48±2.76 9.89±2.62#對(duì)照組 84.99±10.21 22.53±2.68 21.31±4.35 52.62±5.65 14.92±2.62 13.75±2.87 F 2.311 0.109 0.000 108.044 38.466 21.550組別治療前PANSS總分陰性癥狀評(píng)分陽(yáng)性癥狀評(píng)分PANSS總分陰性癥狀評(píng)分P 0.1037 0.8965 0.9997 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 三組的PRL 水平比較治療前， 三組的PRL 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 治療3 周、 6 周后， 高頻組的PRL 水平分別為 （23.65 ± 5.12） μg／L 和 （28.25 ± 6.73） μg／L，低頻組的PRL 水平分別為 （26.54 ± 6.45） μg／L 和 （30.45 ±6.68） μg／L， 對(duì)照組的PRL 水平分別為 （36.98 ± 6.54） μg／L和 （47.00 ± 8.35） μg／L， 三組的PRL 水平均升高， 高頻組的PRL 水平低于低頻組， 低頻組的PRL 水平低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。

3 討論

單用利培酮治療精神分裂癥， 隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)， HPRL患病風(fēng)險(xiǎn)升高， 發(fā)生率高達(dá)70% ～100%。 本研究中， 對(duì)照組單用利培酮， 治療3 周、 6 周后的血清RPL 逐漸升高且高于低頻組和高頻組。 考慮原因是利培酮作為5－羥色胺－多巴胺拮抗劑， 會(huì)阻斷5－羥色胺2A 受體以及多巴胺D2 受體， 競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合α1 腎上腺素能受體， 從而發(fā)揮治療作用， 但因?yàn)閷?duì)結(jié)節(jié)－漏斗多巴胺D2 受體的阻斷作用， 同時(shí)會(huì)引起PRL 水平上升。rTMS 是上世紀(jì)八十年代研究出的大腦功能干預(yù)治療方法， 可逆性干預(yù)腦功能， 具有無(wú)痛、 無(wú)創(chuàng)和高度安全性等優(yōu)勢(shì)， 是21世紀(jì)精神科領(lǐng)域舉足輕重的治療和研究工具［4］。 本研究中， 無(wú)論是低頻還是高頻rTMS， 治療后患者的血清RPL 水平明顯受到抑制， 提示rTMS 能預(yù)防HPRL， 適合與利培酮聯(lián)合應(yīng)用。

本研究中低頻組治療后的陽(yáng)性癥狀評(píng)分低于高頻組， 表明低頻治療更利于陽(yáng)性癥狀改善。 低頻rTMS 治療時(shí)， 線圈磁場(chǎng)穿透皮膚和顱骨， 到達(dá)大腦皮層， 引出感應(yīng)電流， 調(diào)節(jié)皮層神經(jīng)細(xì)胞興奮性以及動(dòng)作電位變化， 并影響多巴胺、 5－羥色胺、N－甲基－D－天冬氨酸、 γ－氨基丁酸等神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞和代謝，調(diào)控神經(jīng)元活動(dòng)； 降低顳葉皮層代謝， 下調(diào)血液循環(huán)速度和顳葉皮層興奮性， 能緩解幻聽等陽(yáng)性癥狀［5］。 低頻rTMS 能顯著改善精神分裂癥狂躁、 亢奮和頑固性幻聽等陽(yáng)性癥狀， 并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 高頻組的陰性癥狀評(píng)分低于低頻組， 表明高頻治療更利于陰性癥狀改善， 其機(jī)制［6］可能是： 抑制5－羥色胺的過(guò)度活躍， 緩解多巴胺功能減退， 提高局部腦神經(jīng)元興奮性和大腦刺激區(qū)興奮性、 前額葉皮質(zhì)興奮性， 改善行為退縮、 感情淡漠等陰性癥狀。

綜上所述， 低頻和高頻rTMS 均能有效治療精神分裂癥，抑制利培酮治療期間RPL 升高， 低頻rTMS 更適合陽(yáng)性癥狀治療， 高頻rTMS 更適合陰性癥狀治療且在RPL 抑制方面有更好的效果。 建議臨床根據(jù)患者陰性和陽(yáng)性癥狀側(cè)重程度選擇高頻或低頻rTMS， 提高治療的針對(duì)性。