舒美春，俞月婷，林碎麗，洪顯釵

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325002

腦卒中是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致居民死亡的重要原因[1]。據(jù)相關(guān)報告顯示，我國75%的腦卒中患者伴隨不同程度的功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，加之漫長的康復(fù)過程、疾病的復(fù)雜性和不確定性以及患者對疾病相關(guān)知識的缺乏，使患者承受極大的壓力，更容易產(chǎn)生身體上和心理上的依賴，給患者、家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟壓力[2]。健康賦權(quán)理論是運用多種方式讓患者自我掌控疾病，激發(fā)并增強患者自我管理的主觀能動性，從而對疾病進行有效的自我管理[3]。目前有研究者專門對老年慢性病患者的健康賦權(quán)進行了積極的探索，并認為健康賦權(quán)能促使患者主動開發(fā)和利用疾病知識，培養(yǎng)疾病管理能力，提高疾病治療信心[4]。本研究將健康賦權(quán)理論應(yīng)用于老年腦卒中患者護理中，取得較好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年10月至2018年8月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的224例老年腦卒中患者為研究對象。納入標準：經(jīng)顱腦磁共振成像/CT確診為腦卒中；符合腦卒中診斷標準[5]；年齡≥60歲；住院時間≥72 h；肢體肌力≥Ⅲ級；文化程度小學(xué)及以上，能理解調(diào)查內(nèi)容者；意識清楚，病情穩(wěn)定，能配合本研究的干預(yù)。排除標準：嚴重失語，認知能力低下。脫落標準：因各種原因中途退出研究者。按入院日期的單雙數(shù)分成對照組和觀察組各112例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

實施常規(guī)護理。由責(zé)任護士按內(nèi)科疾病知識教育途徑進行床頭一對一口頭宣教，內(nèi)容包括常規(guī)飲食、用藥、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等，并每日詢問患者對宣教知識的掌握情況。病情穩(wěn)定后由康復(fù)師專人指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，包括癱瘓肢體的手法鍛煉，以及理療，每天30～50 min。出院后每周五電話回訪，詢問患者飲食、用藥、活動情況，直至干預(yù)周期滿6個月。

1.2.2觀察組

在常規(guī)護理基礎(chǔ)上進行健康賦權(quán)模式干預(yù)，干預(yù)周期6個月。成立健康賦權(quán)干預(yù)小組，由護士長1人、持有二級心理咨詢師資格證的護士1人、神經(jīng)?？谱o士1人、主管護師2人、護師2人組成，神經(jīng)?？谱o士和主管護師負責(zé)查找健康賦權(quán)模式的相關(guān)文獻，與持有二級心理咨詢師資格證的護士共同制定干預(yù)措施，并與其余護士一起落實各項措施，護士長負責(zé)干預(yù)措施的監(jiān)督和質(zhì)量管理。參考相關(guān)文獻[6]，從信念和態(tài)度、知識和能力、行動和表現(xiàn)、支持和資源4個方面著手，并結(jié)合患者實際情況，制定老年腦卒中患者干預(yù)措施。

1.2.2.1 明確問題

由小組成員在患者入組當(dāng)天以訪談形式了解病情，與患者及家屬進行共情交流訪談，訪談內(nèi)容一般為“您對您所患的疾病有所了解嗎？”“疾病給您帶來最大的問題是什么？”“您目前的健康狀況如何？”等，時間30～40 min，傾聽疾病給患者及家屬帶來的生活改變，鼓勵其表達內(nèi)心真實的感受，傾聽其擔(dān)憂和顧慮，明確患者目前存在的健康問題，通過傾聽和理解，了解患者的需要。

1.2.2.2 鼓勵情感表達

明確患者的健康問題后，以患者為中心，進一步加強交流溝通，認真解答患者的疑慮，患者若存在消極思想，給予積極正能量的支持，鼓勵患者積極看待疾病對外界的影響，改變疾病對患者造成的不正確認知，樹立克服困難和戰(zhàn)勝疾病的決心和信念。同時告知患者碰到問題后，要學(xué)會與家人交流，提出合理的訴求，讓家人共同參與到問題的解決中。

1.2.2.3 確立目標

從患者實際情況出發(fā)，指導(dǎo)患者設(shè)定切實可行的患肢功能鍛煉目標，即在病情穩(wěn)定的情況下，患者在家屬協(xié)助下進行被動的床上患肢功能鍛煉，并逐漸過渡到主動鍛煉，再由床上鍛煉過渡到床邊鍛煉。

1.2.2.4 擬定計劃并實施

患者住院期間小組成員每天下午開展針對患肢鍛煉的韻律操，時間30 min。向患者分發(fā)韻律操的健康管理小冊子，主要包括運動方式和運動時間，協(xié)助患者制定運動計劃，比如第1天由陪護人員協(xié)助鍛煉10 min過渡到第2天陪護人員協(xié)助鍛煉5 min，然后患者自己健側(cè)幫助患側(cè)鍛煉5 min，隨著耐受性增加逐漸增加鍛煉時間，學(xué)會將目標與計劃串聯(lián)，在每日完成的項目上打勾，使患者能主動參與到健康管理中。根據(jù)患者的情況，將日常生活功能訓(xùn)練如洗臉、梳頭、刷牙、剃須等，分解為幾個小步驟，從易到難，指導(dǎo)患者自主完成，提高患者健康行為。住院期間每天對患者進行健康教育，每周一、周三進行PPT授課，用方言講解腦卒中相關(guān)知識，加深患者對疾病的認識。出院后每周二、周四在釘釘群開通直播，講解康復(fù)鍛煉知識，督促患者鍛煉，詢問患者康復(fù)鍛煉中遇到的問題，解答患者的疑慮，無法使用網(wǎng)絡(luò)的患者，采用電話溝通。建立微信群，在患者住院期間及出院后，每周組織30 min的醫(yī)患互動討論會，討論疾病康復(fù)過程自己的想法和疑慮，如“要持續(xù)鍛煉多久，我的患側(cè)肢體還能康復(fù)嗎，疾病還會復(fù)發(fā)嗎”，以培養(yǎng)患者自我照護能力。干預(yù)期間醫(yī)護人員充分尊重和信任患者，不斷鼓勵患者，使患者擁有自主權(quán)，隨著目標逐步實現(xiàn)不斷增強自信心。

1.2.2.5 效果評價

住院期間鼓勵患者每隔3 d進行1次自我評估，針對未完成的目標和計劃，與醫(yī)護人員交流問題和想法，學(xué)會分析其中的原因，做到獨立思考、努力改進，及時調(diào)整康復(fù)方案，并在計劃表內(nèi)做好必要的批注?；颊叱鲈汉笮〗M成員每周1次電話隨訪，詢問患者鍛煉情況，傾聽患者感受，并通過微信、釘釘?shù)攘奶旃ぞ唠S時在線指導(dǎo)，鼓勵患者不言放棄，發(fā)掘自我潛能，并及時總結(jié)康復(fù)訓(xùn)練情況，與醫(yī)護人員探討問題，積極完成康復(fù)訓(xùn)練目標與計劃。

1.3 觀察指標

1.3.1感知賦權(quán)能力

干預(yù)前及干預(yù)后2個月、6個月采用腦卒中患者賦能護理評價量表[7]評價患者感知賦權(quán)能力，該量表包括獲取信息(4個條目)、設(shè)立達到目標(5個條目)、尋求支持(5個條目)、應(yīng)對壓力(5個條目)4個維度，共19個條目，采用Likert 3級評分法，1～3分分別表示 “從不”至“經(jīng)?！?，總分19～57分，分數(shù)越高表示患者感知賦權(quán)能力越強。量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.948。

1.3.2日常生活活動能力

干預(yù)前及干預(yù)后6個月采用改良Barthel指數(shù)[8]評價患者日常生活活動能力，包括自理性活動(進食、穿衣、個人衛(wèi)生、如廁、洗澡、大便控制和小便控制)和移動性活動(床椅轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯)10項內(nèi)容，總分0～100分，分數(shù)越高表示日常生活活動能力越強。該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.969。

1.3.3疾病管理積極度

干預(yù)前及干預(yù)后6個月采用中文版患者積極度量表(PAM)[9]評價患者疾病管理的積極度。該量表包括13個條目，采用Likert 5級評分法，0～4分分別表示“不適用”至“非常同意”，將所有條目得分相加后再參照積分對照表換算為PAM得分，總分為0～100分，分數(shù)越高表示患者疾病管理積極度越高。該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.835。

1.3.4自我管理能力

干預(yù)后6個月采用王艷嬌[10]的中風(fēng)自我管理行為評定量表評價患者自我管理能力，該量表分為疾病管理(11個條目)、用藥管理(5個條目)、飲食管理(9個條目)、日常生活起居管理(8個條目)、情緒管理(5個條目)、社會功能和人際管理(6個條目)、康復(fù)鍛煉管理(7個條目)7個維度，共51個條目。采用Likert 5級評分法，1～5分分別表示“沒有”至“總是”，總分51～255分，分數(shù)越高表示患者自我管理能力越好。該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.835。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗或重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦卒中患者賦能護理評價量表評分比較

干預(yù)后2個月、6個月兩組腦卒中患者賦能護理評價量表評分均升高，但觀察組腦卒中患者賦能護理評價量表評分提升速度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腦卒中患者賦能護理評價量表評分比較

2.2 兩組改良Barthel指數(shù)評分比較

干預(yù)前兩組改良Barthel指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后6個月觀察組改良Barthel指數(shù)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組改良Barthel指數(shù)評分比較

2.3 兩組PAM評分比較

干預(yù)前兩組PAM評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后6個月觀察組PAM評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組PAM評分比較

2.4 兩組中風(fēng)自我管理行為評定量表評分比較

干預(yù)后6個月觀察組中風(fēng)自我管理行為評定量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組中風(fēng)自我管理行為評定量表評分比較

3 討論

3.1 健康賦權(quán)模式護理能提高老年腦卒中患者感知賦權(quán)能力

腦卒中常規(guī)護理中護理人員處于主導(dǎo)地位，患者處于被動依從的地位，由護士講解，患者及家屬傾聽，期間忽略患者的心理感受和活動，導(dǎo)致患者缺乏學(xué)習(xí)的主觀能動性，同時由于患者及家屬疾病知識和康復(fù)經(jīng)驗不足，常規(guī)健康教育模式未能達到理想效果。健康賦權(quán)模式是通過醫(yī)、護、患合作，倡導(dǎo)患者自我照護，以達到改善慢性病患者生活質(zhì)量及健康結(jié)局的一種新型的理念。通過健康賦權(quán)，鼓勵患者開發(fā)自身潛能，增強自信，提高自我決策能力，最終達到重塑自我、促進健康的目的。健康賦權(quán)模式倡導(dǎo)老年患者的主體地位，護理人員和家屬處于協(xié)助地位，注重患者的心理感受，傾聽患者對疾病的表述，協(xié)助患者制定康復(fù)計劃，解決現(xiàn)存的問題，使患者自我掌控疾病，獲得主觀能動性，主動學(xué)習(xí)疾病的相關(guān)知識，提高對疾病的自我管理能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后2個月、6個月兩組腦卒中患者賦能護理評價量表評分均升高，但觀察組患者評分提升速度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 健康賦權(quán)模式護理能改善老年腦卒中患者日常生活能力

老年患者自身功能衰退，腦卒中后導(dǎo)致功能障礙，尤其肢體癱瘓，使老年患者的自我行動能力大幅度減弱。常規(guī)護理中家屬和陪護會習(xí)慣性為其代勞，容易使患者角色強化，減慢康復(fù)進程，甚至加重疾病帶來的后遺癥。健康賦權(quán)模式通過明確問題、鼓勵情感表達、確立目標、擬定計劃并實施、效果評價，分步驟地進行日常生活能力鍛煉，促使患者增強自我掌控疾病的信念，充分發(fā)揮患者的主觀能動性，同時指導(dǎo)家屬和陪護人員作為協(xié)助者參與到患者的康復(fù)過程中，能讓患者更有信心完成下一個鍛煉，從而有效提高患者對康復(fù)鍛煉的積極性，逐步通過參加各種運動鍛煉來提高日常生活能力，實現(xiàn)自我照顧。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后6個月觀察組改良Barthel指數(shù)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 健康賦權(quán)模式護理能促進老年腦卒中患者疾病管理的積極度

常規(guī)護理缺乏明確的目標，更沒有擬定計劃與實施的過程，患者的每次進步得不到及時肯定，患者在漫長的康復(fù)過程中產(chǎn)生怠倦和消極的思想。健康賦權(quán)模式鼓勵患者接受自身的帶病狀況及退行性改變的現(xiàn)狀，在康復(fù)過程中逐漸感受病情改變的趨勢，并不斷地對患者的努力和進步給予鼓勵和表揚，使患者在疾病管理的過程中感受到自己的力量，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，提高其疾病管理積極性[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后6個月觀察組PAM評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.4 健康賦權(quán)模式護理能提升老年腦卒中患者自我管理行為

腦卒中因肢體癱瘓、感覺障礙等原因容易引起負性情緒，缺乏康復(fù)鍛煉的信心?；颊呦麡O對待康復(fù)鍛煉，導(dǎo)致疾病自我管理低效性，從而影響預(yù)后。常規(guī)護理中護士口頭進行健康宣教，并未了解患者的內(nèi)心感受，缺乏對患者的個性化疏導(dǎo)，患者處于被動的地位。健康賦權(quán)模式在健康教育的基礎(chǔ)上，重視患者的自身需求，強調(diào)患者對自身健康的責(zé)任所在，通過給予患者認識疾病、主動參與疾病管理的機會，調(diào)動患者的主觀能動性，使其在此過程中正視疾病，避免躲避和自暴自棄，并制定目標和計劃，在目標實現(xiàn)過程中增強自尊感和自信心，對未完成的目標和計劃，學(xué)會分析其中的原因并改進，從而提高了患者自我管理行為。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后6個月觀察組自我管理行為評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。