張瑞芹，孫翠勇，張會敏，高 敏，郭蘭青

新鄉(xiāng)醫(yī)學院，河南新鄉(xiāng) 453003

乳腺癌是影響全世界女性健康的侵襲性癌癥。據美國“2018年全球癌癥統(tǒng)計數據”報告顯示，乳腺癌占癌癥發(fā)病率的11.6%，而且有年輕化的趨勢[1]。研究表明，青年乳腺癌患者的病理較復雜、預后較差[2]，而且生存質量低于年長患者[3]。青年乳腺癌患者是家庭和社會的中流砥柱，在疾病的康復過程中承受著巨大的心理、家庭及社會等壓力[4-5]。家庭健康中心創(chuàng)始人Walsh[6]將家庭作為一個整體的社會功能單位，認為家庭韌性是個體能夠在家庭遭遇危機、壓力、創(chuàng)傷等逆境中應對壓力與挑戰(zhàn)并進行自我修復的能力，在家庭功能恢復的過程中，家庭成員也可以獲得更多的心理社會資源，變得更加強大，更有能力應對創(chuàng)傷性事件。心理社會適應是指患者經歷重大心理創(chuàng)傷時相關的情緒反應、自我認知和評價的態(tài)度，以及個體與各種不同的群體如家庭、集體、社會等相適應及與社會規(guī)范、習俗等相協調的程度[7]。研究顯示，家庭韌性越好的患者其心理韌性越高，越可以進行心理健康的自我調節(jié)[8]，有助于患者早日適應社會生活，回歸社會。同時，患者的家庭韌性越高，越能夠增強患者的積極情緒，增加社會資源的利用度[9]，從而提高社會支持水平。此外，個體的社會支持水平越高，越能夠促進自身的心理社會適應能力[10]。據此推測，青年乳腺癌患者的家庭韌性與社會支持水平的積極改變，或許也可提高患者的心理社會適應水平，但目前對三者關系的相關研究報道較少。本研究擬調查青年乳腺癌患者，探究其家庭韌性、社會支持與心理社會適應的關系，為青年乳腺癌患者心理社會適應的干預和管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣的方法，選取2018年6月至2019年4月河南省某三級甲等醫(yī)院就診的青年乳腺癌患者為研究對象。納入標準：初次確診，年齡≤40歲，臨床病理診斷為乳腺癌Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，已完成手術、化療/放療；術后時間≤5年，有一定的閱讀和理解能力，知曉病情并自愿參與本研究。排除標準：有重大精神疾病及意識障礙，乳腺癌晚期或伴有其他惡性腫瘤及嚴重并發(fā)癥者，家庭有其他重大危機事件。根據結構方程模型對樣本量的要求，樣本量一般為變量數的5～10倍，本研究共包含30個變量，樣本量應為150～300，考慮15%的流失率，最終確定樣本量為173～345。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調查表

自行設計一般資料調查表，內容主要包括青年乳腺癌患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、居住地、民族、家庭月收入、醫(yī)療費用支付方式、病程、手術類型、病理分型、乳腺癌分期及家庭主要照顧者等。

1.2.2中文版家庭堅韌性量表(Family Hardiness Index，FHI)

該量表是由McCubbin等[11]編制，劉洋等[12]漢化并修訂，分為責任(9個條目)、挑戰(zhàn)(6個條目)和控制(5個條目)3個維度，共20個條目。采用Likert 4級評分法，1～4分分別表示“非常不同意”至“非常同意”，總分20～80分，得分越高表示個體家庭韌性水平越好。該量表具有良好的信效度，總量表的Cronbach’sα系數為0.803，各維度的Cronbach’sα系數分別為0.764、0.744、0.702。

1.2.3社會支持評定量表(Social Support Rating Scale，SSRS)

該量表由肖水源[13]制定，分為客觀支持(3個條目)、主觀支持(4個條目)、支持利用度(3個條目)3個維度，共10個條目，其中條目5分為4個子條目。條目1～5、8～10根據4個不同的選項分別計為1～4分；條目6、7如回答“無任何來源”則計為0分，回答“以下來源者”，有幾個來源就計幾分。量表分數越高表明個體獲得的社會支持越高。該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數為0.92。

1.2.4疾病心理社會適應問卷(Self-report Psycho-social Adjustment to Illness Scale，PAIS-SR)

該問卷由美國學者Derogatis[14]編制，姚靜靜[15]漢化并修訂，分為衛(wèi)生保健(7個條目)、工作能力(6個條目)、家庭關系(7個條目)、性能力(6個條目)、交流情況(5個條目)、娛樂情況(6個條目)及心理狀況(7個條目)7個維度，共44個條目，采用4級評分，根據不同選項分別計為0～3分，總分0～132分，得分越高表示個體心理社會適應水平越差。該量表具有良好的信效度，總量表的Cronbach’sα系數為0.872，各維度的Cronbach’sα系數為0.614～0.872。

1.3 調查方法

由經過統(tǒng)一培訓的調查人員進入科室進行調查。發(fā)放調查問卷前，先向調查對象講解本研究的目的、意義、填寫規(guī)范及保密原則。在調查過程中調查對象如有疑問，調查人員予以解答，當場發(fā)放，當場回收。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究使用SPSS 22.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。采用頻數、百分比描述患者的一般資料，采用Pearson相關分析探究家庭韌性、社會支持與心理社會適應的相關性，通過構建中介效應模型，采用Bootstrap方法檢驗社會支持在家庭韌性與心理社會適應間的中介效應。從原始數據中隨機抽取5 000個子樣本，用模型來擬合這些數據，保存運行后的各條路徑的路徑系數，計算各條路徑的路徑系數。若中介效應的95%置信區(qū)間不包含0，則中介效應顯著。

2 結果

2.1 青年乳腺癌患者一般人口學資料

本研究發(fā)放問卷277份，回收有效問卷263份，有效回收率為94.9%。263例青年乳腺癌患者均為女性，其他一般資料見表1。

表1 青年乳腺癌患者一般人口學資料(n=263)

2.2 青年乳腺癌患者家庭韌性及社會支持和心理社會適應得分

青年乳腺癌患者FHI總分(60.27±12.49)分，SSRS總分為(42.65±7.36)分，PAIS-SR總分為(50.31±12.26)分，各維度得分見表2。

表2 青年乳腺癌患者家庭韌性及社會支持和心理社會適應得分

2.3 青年乳腺癌患者家庭韌性及社會支持和心理社會適應相關性分析

相關分析結果顯示，青年乳腺癌患者家庭韌性及其各維度與社會支持及各維度均呈正相關關系(P<0.05)，與心理社會適應及各維度呈負相關關系(P<0.05)；社會支持及各維度與心理社會適應及各維度(除社會支持的支持利用度維度與心理社會適應的性能力維度無相關關系外)均呈負相關關系(P<0.05)，見表3。

表3 青年乳腺癌患者的家庭韌性與社會支持及心理社會適應的相關性分析(r)

2.4 青年乳腺癌患者社會支持在家庭韌性與心理社會適應間的中介效應分析

Pearson相關分析結果顯示，家庭韌性、社會支持與心理社會適應呈兩兩相關，滿足中介效應的前提條件，結合文獻回顧，在此基礎上構建以家庭韌性為自變量、社會支持為中介變量、心理社會適應為因變量的中介效應模型。結果顯示，中介模型擬合指數達到適配指數標準(x2=186.284，df=65.000，x2/df=2.863，P<0.001；RMSEA=0.021，CFI=0.915；TLI=0.912，NFI=0.927，GFI=0.943，SRMR=0.030)，且各條路徑的標準化路徑系數均達到顯著水平(P<0.001)，表明模型擬合良好，見圖1。進一步分解路徑系數的結果，家庭韌性對心理社會適應有直接負向預測作用，其路徑系數的標準化效應值為-0.256，家庭韌性對社會支持有直接正向預測作用，其路徑系數的標準化效應值為0.461，社會支持對心理社會適應有直接負向預測作用，其路徑系數的標準化效應值為-0.725，家庭韌性通過社會支持間接負向預測心理社會適應，其路徑系數的標準化效應值為-0.334，說明社會支持在家庭韌性與心理社會適應間起部分中介作用。Bootstrap檢驗顯示中介效應的95%置信區(qū)間(下限-0.413，上限-0.065)不包含0，說明中介效應顯著，占總效應的56.611%。中介效應系數分解結果，見表4。

表4 社會支持在家庭韌性與心理社會適應間的中介效應系數分解結果

圖1 社會支持在青年乳腺癌患者家庭韌性與心理社會適應間的中介效應模型

3 討論

3.1 青年乳腺癌患者家庭韌性現狀分析

本研究中，青年乳腺癌患者的FHI總分為(60.27±12.49)分，處于中等偏高水平，接近王紅等[16]對直腸癌患者家庭韌性的調查結果。這可能與本研究的對象主要是青年乳腺癌患者有關，乳腺癌給患者帶來外形上的改變，造成生理和心理的雙重痛苦[17]，但與其他年齡階段的癌癥患者相比，青年患者的心理承受力較高，對疾病帶來的創(chuàng)傷有一定的抗挫能力，再加上乳腺癌患者多為女性，更容易獲得配偶、家人的關心，患者也愿意為了父母、配偶、子女努力恢復自己原有的家庭角色，重新承擔起社會和家庭的責任，這是壓力也是動力，從而使其家庭韌性較高。提示醫(yī)護人員在對患者進行家庭護理干預時，注重家庭韌性對患者的重要作用，通過增強家庭成員的凝聚力，鼓勵家庭成員共同應對疾病，盡快使患者恢復到原來的家庭角色。

3.2 青年乳腺癌患者社會支持現狀分析

本研究中青年乳腺癌患者的SSRS總分為(42.65±7.36)分，處于一般水平，這也與以往的研究結果一致[18]，可能因為青年乳腺癌患者主要為三口或四口之家，配偶需要外出工作以承擔家庭生活開銷，因此沒有太多時間關注患者，而子女可能未成年或者剛參加工作，反而需要患者多付出關愛與支持，因而患者獲得的社會支持比較少；同時患者患病后社交活動減少，也使患者對社會支持的利用度降低[19]。提示醫(yī)護人員應對患者家屬尤其是父母、配偶加強指導，使其在患者疾病治療階段給予更多的情感支持與鼓勵，同時鼓勵患者參加社會活動，充分利用親戚、朋友的力量，獲得更多的社會支持，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3 青年乳腺癌患者心理社會適應現狀分析

本研究中，青年乳腺癌患者的PAIS-SR總分為(50.31±12.26)分，處于中等水平。乳腺癌患者患病后身體狀況較差，回歸工作崗位及再就業(yè)方面受到影響，不能以生病前的狀態(tài)投入到工作崗位中，工作能力也受到一定的影響。同時，青年乳腺癌患者手術后由于身體缺陷、激素水平下降及由此帶來的自尊受損，害怕影響夫妻正常的性生活，導致性能力下降，因而心理社會適應水平不是特別高。提示醫(yī)護人員應對患者配偶做好疾病宣教工作，指導其在工作能力、性能力、心理狀況等方面給予患者更多的關注，幫助患者更好回歸并適應家庭和社會。

3.4 家庭韌性與社會支持及心理社會適應的關系分析

3.4.1家庭韌性對青年乳腺癌患者心理社會適應具有直接負向預測作用

本研究結果顯示，青年乳腺癌患者的家庭韌性對心理社會適應具有直接負向預測作用，即家庭韌性功能越強的患者其心理社會適應得分越低，心理社會適應水平越高。家庭韌性功能越強的患者其克服生活中困難的能力越強，越能夠感受到更多積極的力量，盡快融入到正常家庭、社會角色中。同時，家庭韌性強的患者往往擁有團結的家庭成員，他們可以為患者提供必要的資源進而增強患者應對需求的能力，家庭情感支持的感知有利于緩沖癌癥壓力源對患者負性情緒的影響，患者的主要照顧者尤其是配偶會積極參與患者的治療、康復，與患者共同面對疾病，給予患者更多的關懷和鼓勵，能夠使患者更好地調整自己的心理適應狀況，及時從疾病的困境中走出來[20]，適應家庭和社會生活。

3.4.2社會支持對青年乳腺癌患者心理社會適應具有直接負向預測作用

本研究結果顯示，患者的社會支持對心理社會適應具有直接負向預測作用，即獲得社會支持較多的患者其心理社會適應得分較低，心理社會適應水平較高。社會支持水平較高的患者，可以充分利用社會支持網絡，從親戚、朋友等處獲得更多的心理支持及物質資源，以積極、樂觀的態(tài)度有效應對創(chuàng)傷性事件，緩解自己的負性情緒，從而提高自己的心理社會適應水平。

3.4.3家庭韌性對青年乳腺癌患者社會支持具有直接正向預測作用

本研究結果顯示，青年乳腺癌患者家庭韌性對社會支持具有直接正向預測作用，即家庭韌性功能越好的患者越能夠得到的更多社會支持。青年乳腺癌患者具有較高的家庭韌性，就能以更加積極樂觀的態(tài)度應對疾病，并改善整個家庭因疾病所造成的不和諧局面[21]。家庭成員之間能夠互相鼓勵，與患者共同理解疾病的性質、治療和康復，并與患者一起應對[22]。這樣患者就能夠充分認識、利用周圍的社會資源，通過與親戚、朋友、同事、病友等溝通交流，獲得更多的信息、工具、情感等社會支持，并增加社會支持利用度，提高應對能力，達到戰(zhàn)勝疾病的目的。

3.4.4社會支持在青年乳腺癌患者家庭韌性與心理社會適應間起部分中介作用

中介效應模型結果表明，青年乳腺癌患者的家庭韌性不僅可直接負向預測心理社會適應，還通過社會支持間接負向預測心理社會適應，即社會支持在家庭韌性與心理社會適應間起部分中介作用。家庭韌性強的青年乳腺癌患者在面對外界的壓力與危機時，能夠更好做出調整，并積極適應環(huán)境，尋求應對方式，努力獲得較多的社會資源。廣泛的社會支持是促進乳腺癌患者心理社會適應的因素，患者如果能夠獲得較好的社會支持，不僅可擁有更多的人力、物力資源，還減輕疾病帶來的負性情緒，提高人際交往能力，積極聯絡家庭內部成員和外界親友，達到一種新的平衡狀態(tài)，更好回歸家庭和工作崗位，從而提高自己的心理社會適應水平。根據此研究結果，護理人員及其他健康促進者應在關注青年乳腺癌患者的心理社會適應水平的同時，通過積極的心理干預措施提高患者的家庭韌性，幫助其獲取較多的社會支持，從而提高患者的心理社會適應水平，盡早恢復社會角色，最終提高患者的生活質量。