胡斌春，楊 丹

1.浙江省醫(yī)療服務管理評價中心，浙江杭州 310003；2.浙江省護理學會，浙江杭州 311215

隨著云計算、移動互聯(lián)網(wǎng)、智慧醫(yī)療、人工智能時代的興起及人口老齡化程度不斷加深，“互聯(lián)網(wǎng)+ ”與護理服務的關聯(lián)日益密切?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務”即依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術，通過“線上申請、線下服務”的方式，由護士上門為群眾提供護理服務[1]。為規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，助力實施健康中國戰(zhàn)略，2019年1月12日，國家衛(wèi)生健康委員會制定下發(fā)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的通知》，確定浙江省與北京市、天津市、上海市、江蘇省、廣東省等六省市作為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的試點省份[2]。浙江省衛(wèi)生健康委員會積極落實結合實際制定并印發(fā)了《浙江省“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”工作實施方案(試行)》[3](以下簡稱《方案》)，省內(nèi)各地衛(wèi)生健康行政部門認真貫徹執(zhí)行并積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作，在完善監(jiān)管制度、防控執(zhí)業(yè)風險、建立醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策、選擇護理服務類型、探索服務模式等方面進行了有益探索，實現(xiàn)信息惠民，提質(zhì)增效。本文對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的浙江實踐進行現(xiàn)狀闡述，問題剖析，提出改進對策，為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”發(fā)展提供參考。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的浙江實踐

1.1 制定方案

為規(guī)范有序推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”工作，2019年5月8日浙江省衛(wèi)生健康委印發(fā)的《方案》明確“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的醫(yī)療機構、護士及互聯(lián)網(wǎng)護理服務平臺的服務資質(zhì)；明確服務項目和專業(yè)資質(zhì)要求；明確開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的醫(yī)療機構、各級衛(wèi)生健康行政部門及其他相關部門應履行的職責和承擔的責任。服務內(nèi)容主要包括兩方面，一是居家護理服務，二是設立互聯(lián)網(wǎng)護理專科門診，在線提供服務。以探索建立“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”管理制度、服務規(guī)范以及運行機制；探索護理服務新模式，滿足人民群眾多樣化、多層次的健康服務需求；不斷優(yōu)化護理服務資源配置，充分調(diào)動護理人員積極性，培養(yǎng)復合型護理人才，增強護理隊伍職業(yè)自豪感為目標。按照“依法開展，規(guī)范服務”“以人為本，滿足需求”“統(tǒng)一平臺，加強監(jiān)管”的原則開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”工作，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，維護護患雙方的合法權益。

1.2 平臺與監(jiān)管

1.2.1設置“服務+監(jiān)管”的一體化共享平臺

2019年1月22日，浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(以下簡稱平臺)正式上線，在為入駐機構提供“云診室”“云醫(yī)院”空間的同時，通過數(shù)據(jù)接入對所有提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務的機構進行監(jiān)管。不僅統(tǒng)一了全省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務入口，也強化了對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的在線實時監(jiān)管。通過不斷規(guī)范診療行為，確?；颊哚t(yī)療安全，并滿足群眾多層次衛(wèi)生健康服務需求。

1.2.2建立平臺監(jiān)管功能

從機構及診療科目、執(zhí)業(yè)者資質(zhì)、處方、診療內(nèi)容、服務質(zhì)量五個方面建立監(jiān)管子平臺的功能。網(wǎng)上醫(yī)療機構及診療科目監(jiān)管：對開展互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)療機構及其醫(yī)療業(yè)務范圍進行監(jiān)管。執(zhí)業(yè)者資質(zhì)監(jiān)管：對網(wǎng)上醫(yī)療機構從業(yè)的醫(yī)生、護士、藥師資質(zhì)進行監(jiān)管，確保在線提供醫(yī)療服務的醫(yī)生、護士及藥師的合法資質(zhì)。處方監(jiān)管：對醫(yī)生在線開具的處方做到事前、事中、事后全面監(jiān)管，確保規(guī)范、安全。診療內(nèi)容監(jiān)管：對醫(yī)生、護士在線提供的診療護理服務進行全面、全程監(jiān)管，通過系統(tǒng)預警，及時統(tǒng)計分析違規(guī)行為，保障醫(yī)療護理安全。服務質(zhì)量監(jiān)管：通過滿意度評價監(jiān)管醫(yī)療護理服務質(zhì)量。

1.3 護理人員資質(zhì)

開展居家護理的護士：提供健康促進及常用臨床護理項目應有5年以上臨床護理工作經(jīng)驗和護師及以上技術職稱；提供?？谱o理項目應取得省級以上相關?？谱o士培訓合格證明或具有副主任護師及以上技術職稱并在相關?？乒ぷ?年以上。開展互聯(lián)網(wǎng)線上護理?？崎T診的護士(至少滿足以下三項資質(zhì)的其中一項)：具有省級以上?？谱o士培訓合格證明并具有3年以上?？乒ぷ鹘?jīng)歷；具有副主任護師及以上技術職稱并具有3年以上專科工作經(jīng)歷；取得主管護師技術職稱10年以上并具有3年以上?？乒ぷ鹘?jīng)歷。

1.4 服務模式

近年來，浙江省已出現(xiàn)一些民營形式的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”平臺，《方案》發(fā)布之后，由公立醫(yī)療機構主導的網(wǎng)約護士平臺更是陸續(xù)上線。

1.4.1區(qū)域化“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式

區(qū)域化“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式是在寧波市衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)籌與主導下，寧波市護理學會、寧波云醫(yī)院及各級各類醫(yī)療機構等多方參與的模式[4]。寧波市衛(wèi)生健康委員會作為行業(yè)“主導者”，負責“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”相關政策的制定及服務監(jiān)管，明確各級公立醫(yī)療機構統(tǒng)一以寧波云醫(yī)院平臺作為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”平臺。寧波市護理學會發(fā)揮社會組織優(yōu)勢，負責行業(yè)指導、專業(yè)培訓和質(zhì)量控制，維護護患雙方合法權益。寧波云醫(yī)院屬于第三方獨立實體醫(yī)療機構，負責提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”信息技術平臺、運營支持、運營管理、保險保障、資金管理等服務。通過寧波云醫(yī)院平臺整合區(qū)域內(nèi)護士資源，為有需求的居民提供上門護理服務，讓寧波市民足不出戶就能享受到專業(yè)護理服務。

1.4.2“0.5公里”居家護理服務模式

臺州市基于分級診療理念，構建多維聯(lián)動管理體系，打造以線上申請、線下服務模式為主的“0.5公里”居家護理服務圈。臺州市護理學會申請成立居家護理服務中心和居家康復護理技能培訓中心，建立市居家護理人才庫，整合臺州市三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療資源，建立區(qū)域網(wǎng)格化三級聯(lián)動居家護理服務模式，同時將臺州市按行政區(qū)塊劃分為 9個網(wǎng)格，搭建以臺州市為整體的“三級醫(yī)院-二級醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院”區(qū)域網(wǎng)格化三級聯(lián)動組織架構和網(wǎng)絡，服務中心授權具有居家護理能力的社區(qū)醫(yī)療機構為居家護理服務站(以下簡稱服務站)，服務站為出院后居家康復人群提供上門護理服務；依托居家護理信息平臺，實現(xiàn)資源整合及居家護理全程可追溯，將居家護理納入醫(yī)保范疇，解決患者的經(jīng)濟負擔；建立質(zhì)量控制體系，規(guī)范居家護理隊伍的建設和管理，保障護理質(zhì)量，更好地推進居家護理服務的同質(zhì)化、規(guī)范化運行[5]。

1.5 服務現(xiàn)況

1.5.1互聯(lián)網(wǎng)護理?？崎T診情況

截至2020年12月31日，已納入監(jiān)管平臺的浙江省范圍內(nèi)共有191家醫(yī)療機構開展線上護理?？崎T診，共計服務56 674人次，互聯(lián)網(wǎng)護理專科門診地區(qū)分布見圖1，互聯(lián)網(wǎng)護理專科門診服務次數(shù)見圖2。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)護理專科門診地區(qū)分布情況

1.5.2居家護理服務情況

自“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”開展以來，全省10個地區(qū)112家醫(yī)療機構開展居家護理服務項目，以寧波地區(qū)的67家醫(yī)療機構為主，占59.82%，其余分布嘉興(9.82%)、衢州(7.14%)、紹興(5.36%)、省級(3.57%)、湖州(3.57%)、溫州(2.68%)、金華(2.68%)、杭州(1.79%)、麗水(1.79%)、臺州(1.79%)。共上線26項居家護理服務項目，上門服務達5 413人次，包括常用臨床護理3 283人次，?？谱o理1 353人次，健康促進777人次，其中，導尿管(留置、更換、清潔)護理、肌內(nèi)注射、靜脈導管(PICC/植入式輸液港)維護占比較高，見圖3。

圖3 26項居家護理服務項目的服務次數(shù)

2 問題剖析

從實施情況來看，還存在不少問題。一是人員短缺，具有5年以上豐富經(jīng)驗的護理人員已成為科室骨干人員，院內(nèi)工作繁忙并且精力有限，難以滿足上門護理服務需求，而大多數(shù)社區(qū)或二級醫(yī)療機構護理人員在?？谱o理經(jīng)驗上難以勝任；二是存在一定的法律空白，對于醫(yī)療機構方、患者方、互聯(lián)網(wǎng)平臺方三者責任關系不夠明確，對于居家護理人員、“網(wǎng)約護士”及患者的安全保障和平臺方的行為，如惡意泄露護患隱私信息等行為，缺乏相應的法律保障和處罰機制[6]；三是收費標準缺乏規(guī)范，目前由各地自行確定收費標準報物價部門認可，部分費用尚未取得醫(yī)保支持，沒有統(tǒng)一的規(guī)定，如何既保證護士的勞動價值又使被服務者減輕費用負擔是需要研究的問題；四是護理人員人身安全風險問題，無論是護理人員單獨前往患者家中，還是來回途中交通等問題，部分機構未有相關安全保險、一鍵報警設施、相關協(xié)議等，未能為居家護理提供安全保障[6-7]。

3 對策建議

3.1 加強政策支持

3.1.1健全“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”相關制度和服務流程

制定“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”行業(yè)標準，規(guī)定互聯(lián)網(wǎng)平臺企業(yè)的服務范疇和模式、權利與責任的界定等，規(guī)避潛在風險，進一步規(guī)范上門護理服務、保障患者安全。做好護理服務項目和資質(zhì)準入管理，包括人員培訓考核、持證上崗、質(zhì)量監(jiān)控等，使“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式常態(tài)化運作。

3.1.2統(tǒng)一收費及分配標準提高醫(yī)保報銷比例

部分居家護理項目收費未能納入醫(yī)保付費，患者費用承擔方面有壓力。建議上級部門聯(lián)動，出臺相關政策的支持，提高醫(yī)保費用報銷比例，制定各地區(qū)統(tǒng)一的收費指導價格。

3.1.3指導分配以保證醫(yī)護人員勞動價值

與第三方公司合作的收益分配目前沒有明確的指導意見，建議行政管理部門調(diào)研后在行政力度上發(fā)布指導意見以保障醫(yī)護人員勞動價值。

3.1.4將“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”納入醫(yī)療機構考核項目

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”運行模式中，患者能得到便利和優(yōu)質(zhì)服務，護理人員能通過休息時間獲得一定勞動報酬體現(xiàn)個人價值，但院方未能在服務過程中獲得經(jīng)濟收益，反而要提供上門服務箱、護理記錄儀等硬件成本，需要在政策層面上持續(xù)引導院方對該項工作的支持。同時因考慮到交通成本及花費時間等因素，目前上門服務提供的服務半徑較小，建議將“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”納入縣域醫(yī)共體建設考核項目，以就近原則為群眾提供優(yōu)質(zhì)的居家護理服務。

3.1.5加強政策宣傳

建議通過電視、網(wǎng)絡、廣播等多種形式的媒體平臺推廣“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式，同時引導醫(yī)院重視“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”工作開展與推廣，加強院內(nèi)外宣傳力度。

3.2 完善互聯(lián)網(wǎng)+護理信息平臺

3.2.1加強數(shù)據(jù)對接力度

加大第三方平臺與省內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)+護理信息平臺的對接力度。通過第三方合作的形式對于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”工作的開展相對來說更方便，但需加強服務數(shù)據(jù)與浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺的對接力度。

3.2.2保障護患雙方安全

平臺在患者購買居家護理服務時，為保障護患雙方人身安全，需完善為居家上門服務的護士配備APP定位追蹤系統(tǒng)、人體特征識別技術、一鍵報警功能、工作記錄儀、購買人身意外險、醫(yī)療責任險等支持。同時上門服務的護士與家庭、兼職醫(yī)療機構應簽署保障協(xié)議，明確護理服務范圍、護士工作內(nèi)容、護理服務流程和標準、工資報酬、醫(yī)療風險責任、爭議解決途徑等，保障護士與患者的人身安全。此外，還要與患者及家屬簽署《知情同意書》。

3.2.3優(yōu)化操作步驟

對于線上項目操作，有些患者文化水平和操作水平有限，無法合理正確的選擇對應項目及護士，平臺需加大技術投入，進一步優(yōu)化操作步驟，同時可以設置一些簡單易懂的操作規(guī)范，便于宣傳推廣。

3.3 加大護理人員培養(yǎng)力度

3.3.1提高社區(qū)護理人員的居家護理服務能力

鼓勵有較好理論基礎和扎實基本功的社區(qū)護士向?qū)I(yè)化方向發(fā)展，積極參與省級及以上專科護士培訓，提高專科護理水平，為轄區(qū)內(nèi)患者提供高質(zhì)量的居家護理服務。

3.3.2加快?？谱o士向高級臨床護理專家轉(zhuǎn)化

在現(xiàn)有?？谱o士培養(yǎng)基礎上，探索培養(yǎng)高級臨床護理專家，建設專業(yè)性更高的護理精英團隊，為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”提供更專業(yè)的人才。

4 結語

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的開展，創(chuàng)新了護理工作模式、管理模式和應用模式，拓展了護理工作方法，優(yōu)化了護理工作流程機制，延伸了護理工作邊界范圍，但同時也帶來了新的問題和挑戰(zhàn)。為保障“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的健康有序發(fā)展，需相關部門加強政策支持和安全管理；統(tǒng)一收費標準；完善互聯(lián)網(wǎng)+護理信息平臺；加大護理人員培養(yǎng)力度。同時，還需要患者、醫(yī)務人員、醫(yī)療機構及社會以積極、包容的態(tài)度給予支持，在實踐中不斷進行經(jīng)驗總結，探索更適合浙江各地情況的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式。