劉干琴，葉 茂

（蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，蘇州市吳江區(qū)第二人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215221）

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉是指將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，使脊神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分產(chǎn)生不同程度的阻滯。大量的臨床實踐證實，這是一種簡單易行、行之有效的麻醉方法。在進行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉期間，需要進行硬膜外穿刺。而在進行硬膜外穿刺的過程中，需要通過向硬膜外腔內(nèi)注入生理鹽水來確認穿刺是否成功。在遇到穿刺困難的患者（例如存在脊椎畸形、脊椎韌帶鈣化、腰椎間隙異常等情況的患者）時，經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師也不能保證一次穿刺成功。因此，在反復進行硬膜外穿刺的過程中，可能會將大量的生理鹽水注入硬膜外腔。對于進行上述操作是否會影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的效果，目前臨床上尚無定論。本文對在蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院接受單純蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的90 例患者進行研究，旨在分析在對患者進行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉前為其在硬膜外腔內(nèi)預注生理鹽水對其麻醉平面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年8 月至2020 年8 月在蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院接受單純蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的患者90 例作為研究對象。這些患者的ASA 分級均為Ⅰ級或Ⅱ級，其年齡為20 ～70 歲，體重為50 ～80 kg，其均進行下肢手術(shù)或陰式手術(shù)，且均無心、肺、肝、腎等器官的嚴重病變。其中排除存在凝血功能障礙、穿刺部位感染、脊椎異常、精神疾病或不能正常配合完成本研究的患者。將其隨機分為M 組、M1 組和M2 組。三組患者的基礎資料相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 三組患者基礎資料的比較

1.2 麻醉方法

在三組患者進入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測其血壓、心率、血氧飽和度、心電圖指標等。為患者開放上肢靜脈，對其進行鼻導管吸氧（氧流量為2 L/min），并協(xié)助其取側(cè)臥位。采用L3-L4椎間隙側(cè)入法對患者進行穿刺。經(jīng)皮膚、皮下組織到達黃韌帶后，根據(jù)阻力的突然消失、負壓的出現(xiàn)判斷穿刺針是否已經(jīng)進入硬膜外間隙。在見到腦脊液流出后，于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入0.5% 的鹽酸羅哌卡因12 mg。在麻醉前，為M1 組患者在硬膜外腔內(nèi)預注生理鹽水10 ml（勻速注入，注入的時間為20 s；注射完畢后靜置注射器5 s，以防止生理鹽水向外溢出），不為M 組患者預注生理鹽水。在麻醉后，為M2 組患者在硬膜外腔內(nèi)注射生理鹽水10 ml（注射方法同M1 組）。注射完畢后，為三組患者均取平臥位，嚴密監(jiān)測其生命體征。若其出現(xiàn)血壓或心率驟降的情況，及時對其進行對癥處理（使用麻黃堿和阿托品）。

1.3 觀察指標

1）測量三組患者麻醉前（T1）、麻醉后5 min（T2）、麻醉后10 min（T3）、麻醉后20 min（T4）、麻醉后30 min（T5）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。2）記錄三組患者感覺神經(jīng)阻滯起效的時間、最高感覺阻滯平面和運動阻滯持續(xù)的時間。3）記錄三組患者麻黃堿和阿托品的使用情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，采用t檢驗或F 檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗或F 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者各時間點MAP、HR 的比較

在T1、T2、T3、T4、T5，三組患者的MAP、HR 相比，P＞0.05。在T4、T5，三組患者的MAP 均較麻醉前顯著降低，P＜0.05。詳見表2。

表2 三組患者各時間點MAP、HR 的比較（± s）

表2 三組患者各時間點MAP、HR 的比較（± s）

注：a 與T1 時比較，P ＜0.05。

組別 T1 T2 T3 T4 T5 M1 組 101±17 95±17 93±20 92±20a 92±19a MAP（mmHg）M 組 100±13 97±12 95±13 90±13a 89±14a M2 組 100±17 96±15 92±17 92±16a 94±15a M1 組 74±13 73±14 73±15 72±10 70±8 HR（次/min）M 組 76±11 75±9 75±13 73±11 73±10 M2 組 77±12 78±14 76±12 76±13 74±13

2.2 三組患者麻醉效果的比較

M1 組患者和M2 組患者的最高感覺阻滯平面〔T（9.8±2.4）、T（9.1±2.1）〕均 高 于M 組 患 者 的 最 高 感覺阻滯平面〔T（11.2±1.1）〕，其運動阻滯持續(xù)的時間〔（151.0±43.4）s、（152.0±30.3）s〕均短于M 組患者運動阻滯持續(xù)的時間〔（175.9±37.9）s〕，P＜0.05。三組患者感覺阻滯起效的時間相比，P＞0.05。詳見表3。

表3 三組患者麻醉效果的比較（± s）

表3 三組患者麻醉效果的比較（± s）

注：a 與M 組比較，P ＜0.05 ；b 與M 組比較，P ＜0.01。

運動阻滯持續(xù)的時間（s）M1 組 9.8±2.4a 16.4±4.4 151.0±43.4a M 組 11.2±1.1 18.4±5.1 175.9±37.9 M2 組 9.1±2.1b 19.2±5.3 152.0±30.3a組別 最高感覺阻滯平面 感覺阻滯起效的時間（s）

2.3 三組患者中使用麻黃堿、阿托品患者占比的比較

在M1 組患者中，有3 例患者使用了麻黃堿。在M 組患者中，有1 例患者使用了麻黃堿。在M2 組患者中，有2例患者使用了麻黃堿，有1 例患者使用了阿托品。三組患者中使用麻黃堿、阿托品患者的占比相比，P＞0.05。

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉是目前臨床上較為常用的一種麻醉方法。影響接受蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉患者麻醉平面調(diào)節(jié)的因素有患者本身的因素、局麻藥的給藥劑量和濃度、給藥速度、穿刺部位和穿刺時穿刺針斜口方向及穿刺針粗細等。而硬膜外腔壓力的改變對蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的影響常常被我們忽視。硬膜外腔是一個環(huán)繞硬脊膜囊的潛在腔隙，內(nèi)有疏松的結(jié)締組織、脂肪組織和豐富的靜脈叢。硬膜外腔內(nèi)部壓力很容易受到椎旁壓力變化、椎管內(nèi)容積改變等多種因素的影響[1]。在向硬膜外腔內(nèi)注入5 ml 的生理鹽水后，隨著硬膜外腔壓力的升高，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)腦脊液的壓力也會逐漸升高[2]。硬膜外腔壓力增加會壓迫硬脊膜，導致該節(jié)段內(nèi)的腦脊液和局麻藥向頭端移動，從而升高麻醉平面[3]。有研究表明，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)腦脊液的壓力越大，腦脊液的流速越快，硬膜外腔注藥后麻醉平面上升的速度就越快[4]。目前，臨床上關于在對患者進行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉前為其在硬膜外腔內(nèi)預注生理鹽水對其麻醉平面影響的報道較少。然而在臨床實踐中，經(jīng)常會出現(xiàn)在此類患者的硬膜外腔注射大量生理鹽水的情況。了解上述做法是否會影響患者的麻醉平面很有必要。本研究的結(jié)果顯示，M1組患者和M2 組患者的麻醉平面均較M 組患者高1 ～2 個節(jié)段（M2 組患者麻醉平面上升得更明顯）。這說明，向硬膜外腔內(nèi)注射生理鹽水后，壓力的增加確實壓迫了硬膜囊使腦脊液在較短時間內(nèi)向頭端移動，從而造成未阻滯區(qū)脊神經(jīng)與局麻藥接觸，使麻醉平面上升[5-6]。M2 組患者麻醉平面上升得更明顯，可能是由于以下原因：麻醉前注射的生理鹽水會逐漸向周圍擴散，減弱對蛛網(wǎng)膜下腔的壓力影響。麻醉后即刻注入生理鹽水形成的壓力更容易傳導至蛛網(wǎng)膜下腔[7]。因此，在需要反復穿刺接受蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉患者的硬膜外腔，并向其硬膜外腔內(nèi)注入大量生理鹽水時，應適當減少其麻醉藥的用量[8-9]。雖然上述三組患者的麻醉平面不同，但其麻醉后各時點的平均動脈壓、心率沒有顯著差異，其麻黃堿的使用情況亦無區(qū)別。這可能是由于本研究中進行脊椎穿刺的位置較低，且麻醉藥的用量較小，故未對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生特別大的影響。但我們不能忽略了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉前后注射生理鹽水導致的麻醉平面上升，在進行此麻醉前應備好血管活性藥物。利用上述作用機制，我們還可以在減少蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉用藥量的同時，通過硬膜外注射生理鹽水來達到促使麻醉平面上升的目的，以滿足手術(shù)要求，減少患者術(shù)中的不適感。

綜上所述，在對患者進行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉前為其在硬膜外腔內(nèi)預注生理鹽水可導致其出現(xiàn)麻醉平面上升的情況。需要注意的是，本研究中主要是觀察一次性向患者硬膜外腔內(nèi)注入生理鹽水10 ml 的情況，分批次少量注入生理鹽水是否也會對麻醉平面產(chǎn)生影響，還有待于進一步的研究。