施顯京，李作運，張均林，黃仕龍，滕開賢，梁月燁，陳 海，覃玉玲，葉 侃

（靈山縣人民醫(yī)院心血管內科，廣西 欽州 535400）

頑固性心力衰竭也叫難治性心力衰竭、進展性心力衰竭或終末性心力衰竭，是各種心臟疾病發(fā)展到嚴重階段的一組臨床癥狀群[1]。該病患者主要的臨床特點為：1）美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級，且其心率增快。2）存在充血性心力衰竭。3）在對其進行2 周規(guī)范的抗心力衰竭治療（包括嚴格臥床休息、限鹽限水、強心、利尿、擴張血管、去除心力衰竭的誘因等）后，其病情未明顯好轉。4）在休息狀態(tài)下或進行輕微的活動時仍有明顯的左心或右心衰竭的癥狀。5）生活質量低下。6）病情反復發(fā)作或呈進行性加重，需反復住院進行治療。用常規(guī)的抗心力衰竭藥物對該病患者進行治療的效果不佳，且其預后較差、病死率較高[2]。本文以靈山縣人民醫(yī)院在2018 年5 月至2019 年12 月期間收治的90 例頑固性心力衰竭患者為研究對象，探討用沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合曲美他嗪治療該病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從靈山縣人民醫(yī)院在2018 年5 月至2019 年12 月期間收治的頑固性心力衰竭患者中選取90 例患者為研究對象。本次研究對象的納入標準為：1）其病情符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中關于頑固性心力衰竭的診斷標準。2）其左室射血分數（LVEF）≤45%。3）自愿參與本次研究，并簽署了知情同意書。其排除標準為：1）年齡≥80 歲。2）其心臟的主動脈瓣及二尖瓣嚴重狹窄。3）合并有全身多器官功能衰竭。4）合并有嚴重的肝腎功能損傷。5）合并有惡性腫瘤。6）具有厄貝沙坦、沙庫巴曲纈沙坦鈉及曲美他嗪的過敏史。7）合并有精神異常，無法配合完成治療。將這90 例患者隨機等分為單藥組和聯(lián)合組。單藥組45 例患者中有男30 例，女15 例；其年齡為25 ～77 歲，平均年齡（60.81±8.16）歲；其病程為3 ～12 年，平均病程（6.30±2.27）年；其中，有15 例患者的病因為缺血性心肌病，有14 例患者的病因為高血壓，有8 例患者的病因為擴張型心肌病，有5 例患者的病因為心臟瓣膜病，有3例患者的病因為酒精性心肌??；其中，有28 例患者NYHA的心功能分級為Ⅲ級，有17 例患者NYHA 的心功能分級為Ⅳ級。聯(lián)合組45 例患者中有男32 例，女13 例；其年齡為23 ～76 歲，平均年齡（61.11±8.26）歲；其病程為 3 ～11年，平均病程（5.98±2.36）年；其中，有14 例患者的病因為缺血性心肌病，有15 例患者的病因為高血壓，有9 例患者的病因為擴張型心肌病，有4 例患者的病因為心臟瓣膜病，有3 例患者的病因為酒精性心肌病；其中，有30 例患者NYHA 的心功能分級為Ⅲ級，有15 例患者NYHA 的心功能分級為Ⅳ級。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

在兩組患者入院后，在為其去除心力衰竭誘因的同時，使用強心劑、利尿劑、血管擴張劑、β- 受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物對其進行常規(guī)的抗心力衰竭治療。在此基礎上，用厄貝沙坦對單藥組患者進行治療。該藥的用法為：口服，75 mg/ 次，1 次/d。根據患者對該藥的耐受性逐漸增加其用藥量。用藥2 周后，將其用藥量增加至目標劑量（150 mg/ 次，1 次/d）。用沙庫巴曲纈沙坦鈉片聯(lián)合曲美他嗪片對聯(lián)合組患者進行治療。沙庫巴曲纈沙坦鈉片的用法為：口服，50 mg/ 次，2 次/d。根據患者對該藥的耐受性逐漸增加其用藥量。用藥2 周后，將其用藥量增加至100 ～200 mg/ 次，2 次/d。曲美他嗪片的用法為：口服，20 mg/ 次，3 次/d。兩組患者均連續(xù)治療2 個月。

1.3 觀察指標

治療2 個月后，對比兩組患者的臨床療效、治療期間不良反應（包括頭暈、輕度咳嗽、低血壓及輕度腎功能異常等）的發(fā)生情況，觀察接受治療前后其血清N 端前腦鈉肽（NT-proBNP）的水平、LVEF、左室舒張容積（EDV）、左室收縮容積（ESV）及6 分鐘步行試驗（6 MWT）結果的變化情況。

1.4 療效判定標準

依據兩組患者臨床癥狀、體征及心功能分級的改善情況對其進行療效評定，并將評定結果分為顯效、有效和無效三個等級。顯效：經治療，患者心悸、氣促、心率增快、高度水腫、體液潴留、四肢厥冷、發(fā)紺等臨床癥狀及體征均明顯改善，其NYHA 的心功能分級較治療前改善2 級或2 級以上。有效：經治療，患者心悸、氣促、心率增快、高度水腫、體液潴留、四肢厥冷、發(fā)紺等臨床癥狀及體征均有所改善，其NYHA 的心功能分級較治療前改善1 級。無效：經治療，患者心悸、氣促、心率增快、高度水腫、體液潴留、四肢厥冷、發(fā)紺等臨床癥狀及體征、NYHA 的心功能分級較治療前均未改善，或其病情在加重?？傆行?（顯效例數+有效例數）/ 總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理

對本次研究中的數據均采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行處理，兩組患者的平均年齡、平均病程、血清NT-proBNP的水平、6 MWT 的結果、LVEF、EDV 及ESV 用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，兩組患者治療的總有效率、治療期間不良反應的總發(fā)生率用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

單藥組患者治療的總有效率為71.11%（32/45），聯(lián)合組患者治療的總有效率為91.11%（41/45），二者相比，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效的對比

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的對比

2.2 接受治療前后兩組患者血清NT-proBNP 的水平及6MWT 結果的對比

接受治療前，兩組患者血清NT-proBNP 的水平及6 MWT 的結果相比，P＞0.05。治療2 個月后，兩組患者血清NT-proBNP 的水平均低于接受治療前，其進行6 MWT時步行的距離均長于接受治療前，其中聯(lián)合組患者血清NT-proBNP 的水平低于單藥組患者，其進行6 MWT 時步行的距離長于單藥組患者，P＜0.05。詳見表2。

2.3 接受治療前后兩組患者LVEF、EDV 及ESV 的對比

接受治療前，兩組患者的LVEF、EDV 及ESV 相比，P＞0.05。治療2 個月后，兩組患者的LVEF 均高于接受治療前，其EDV 及ESV 均小于接受治療前，其中聯(lián)合組患者的LVEF 高于單藥組患者，其EDV 及ESV 均小于單藥組患者，P＜0.05。詳見表3。

表2 接受治療前后兩組患者血清NT-proBNP 的水平及6 MWT 結果的對比（± s）

表2 接受治療前后兩組患者血清NT-proBNP 的水平及6 MWT 結果的對比（± s）

組別 例數 血清NT-proBNP（pg/ml） 進行6 MWT 時步行的距離（m）接受治療前 治療2 個月后 接受治療前 治療2 個月后單藥組 45 783.11±49.95 531.91±35.82 189.36±38.07 271.12±39.25聯(lián)合組 45 796.16±50.33 415.97±30.64 196.67±37.98 338.11±48.86 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 接受治療前后兩組患者LVEF、EDV 及ESV 的對比（± s）

表3 接受治療前后兩組患者LVEF、EDV 及ESV 的對比（± s）

組別 例數 LVEF（%） EDV（ml） ESV（ml）接受治療前 治療2 個月后 接受治療前 治療2 個月后 接受治療前 治療2 個月后單藥組 45 31.4±9.0 46.1±9.9 163.2±29.1 145.9±25.1 100.1±24.9 88.2±23.9聯(lián)合組 45 31.3±8.3 50.1±10.5 165.3±30.2 132.3±26.3 99.8±25.6 77.9±22.9 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 治療期間兩組患者不良反應發(fā)生情況的對比

治療期間，單藥組45 例患者中，有1 例患者出現頭暈，有1 例患者出現輕度咳嗽，其不良反應的總發(fā)生率為4.44%（2/45）。聯(lián)合組45 例患者中，有1 例患者出現低血壓，有1例患者出現輕度腎功能異常，其不良反應的總發(fā)生率為4.44%（2/45）。兩組患者用藥不良反應的總發(fā)生率相比，P＞0.05。

3 討論

頑固性心力衰竭患者常存在不同程度的心肌缺血、缺氧及能量代謝障礙。心肌能量代謝障礙是導致心力衰竭發(fā)生的常見原因。發(fā)生心力衰竭可加重心肌能量代謝障礙的程度，二者之間可形成惡性循環(huán)，從而可導致心肌的收縮與舒張功能減弱，并可導致交感神經系統(tǒng)、腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)（RAAS）處于高度亢奮的狀態(tài)，進而可促使心肌重構、心肌細胞凋亡、心肌纖維化加重[3]。

曲美他嗪屬于長鏈3- 酮酯酰輔酶A- 硫解酶抑制劑，是一種新型的抗心力衰竭藥物。該藥可通過保護心肌細胞在缺氧、缺血情況下的能量代謝功能，阻止細胞內三磷酸腺苷（ATP）水平的下降，從而可保證離子泵的正常功能和透膜鈉- 鉀流的正常運轉，維持細胞內環(huán)境的穩(wěn)定，抑制氧自由基的生成。該藥還可穩(wěn)定線粒體的功能，減少心肌細胞的凋亡，抑制心肌重構，增強心肌的收縮功能和舒張功能，從而可改善心力衰竭的癥狀[4]。沙庫巴曲纈沙坦鈉片是沙庫巴曲和纈沙坦的復合物，是一種新型的血管緊張素受體- 腦啡肽酶抑制劑。該藥同時代替血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）受體拮抗劑，與β 受體阻滯劑、醛固酮受體阻滯劑及鹽皮質激素等抗心力衰竭藥物共同發(fā)揮強效的抗心力衰竭作用[5]。該藥還可通過抑制腦啡肽酶的活性，升高機體中利鈉肽的水平，抑制交感神經系統(tǒng)的功能，阻止Ang Ⅱ的生成，并可選擇性地阻斷Ang Ⅱ與血管緊張素Ⅱ受體1（AT1）相結合，抑制醛固酮的分泌，全面地調節(jié)RAAS 的功能，從而可促進水鈉的排泄，擴張血管，降低心臟的前后負荷，抑制及逆轉心肌的重構。

通過進行本次研究可知，對慢性頑固性心力衰竭患者在進行常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎上用沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合曲美他嗪予以治療的效果確切，可有效改善其心功能，且不會增加其用藥不良反應的發(fā)生率。