張瀛月,馬晶,袁林,胡鑫,田淬,邢龍芳,徐勇*

(1解放軍醫(yī)學(xué)院，北京100853;2解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科，北京100853)

心血管疾病是全球最常見的死亡原因[1]。《中國心血管病報(bào)告 2018年》概要指出，中國心血管疾病的患病率仍然處于上升階段，冠心病(coronary heart disease，CHD)發(fā)病率排在心血管病患病率的第2位[2]。盡管經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后患者死亡率降低，但由于老齡化等原因，心血管疾病負(fù)擔(dān)依然很大[3]，亟需防治，二級預(yù)防如心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation，CR)更需要得的重視[4]。傳統(tǒng)意義上的CR指在具有監(jiān)護(hù)設(shè)備的醫(yī)院以及較大社區(qū)進(jìn)行的面對面的藥物、運(yùn)動、心理等多學(xué)科的綜合治療康復(fù)，即中心心臟康復(fù)(center-based cardiac rehabilitation，CBCR)[5,6]。CBCR與提高心血管病患者的生活質(zhì)量，降低心血管患者死亡率和再次住院發(fā)生率相關(guān)[7-10]，也被歐洲心臟病學(xué)會指南推薦[11]。CBCR作為具有較好的成本效益的二級預(yù)防方式應(yīng)被廣泛推廣，然而在國內(nèi)外的推廣中卻遇到了一定障礙，主要包括人力、財(cái)力和空間障礙[4]。為了克服通勤等空間的障礙[12]，提高患者的參與率，研究者們開發(fā)了居家心臟康復(fù)(home-based cardiac rehabilitation，HBCR)模式[1]。HBCR模式最早報(bào)道于20世紀(jì)80年代，主要針對低、中等風(fēng)險(xiǎn)的心臟病患者[13]，具有降低入組延遲，擴(kuò)大參與途徑，CR實(shí)施程序個(gè)體化，治療時(shí)間方便、靈活等優(yōu)勢[12]。 HBCR可以提供更多運(yùn)動方式以提高患者運(yùn)動興趣，對醫(yī)護(hù)人員的需求相對較少，對空間、時(shí)間要求都遠(yuǎn)低于CBCR，實(shí)施阻力相對小于CBCR。目前，國內(nèi)HBCR的相關(guān)研究較少，因而進(jìn)行HBCR相關(guān)研究是必要的。

目前，CR治療效果的研究多以6 min步行試驗(yàn)以及心臟超聲等手段間接評估患者心臟功能[14]。心肺運(yùn)動試驗(yàn)(cardiopulmonary exercise test，CPET)是評估靜息、熱身、遞增功率至最大極限運(yùn)動、隨后恢復(fù)至靜息狀態(tài)的全過程中，心電圖、血流動力學(xué)、主觀癥狀以及氣體交換變化的運(yùn)動測試，通過多維度的不同指標(biāo)對運(yùn)動中的生理變化進(jìn)行描述，準(zhǔn)確測量心肺功能[15]。中國CR專家共識指出Ⅱ期CR應(yīng)采用運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)(包括心電圖運(yùn)動試驗(yàn)和CPET)評估，CPET評估結(jié)果更準(zhǔn)確[16]。但CPET對醫(yī)師、技師的要求高，收費(fèi)也較高，因此并未得到廣泛應(yīng)用[15]，國內(nèi)采用CPET作為患者心臟功能評價(jià)手段的研究較少。

本研究擬通過對CHD患者HBCR或CBCR干預(yù)采用CPET評估，對患者干預(yù)前后峰值攝氧量(peak oxygen uptake，peak VO2)的比較，分析HBCR與CBCR對CHD患者療效的差異，為HBCR在CHD患者中的合理應(yīng)用提供更多依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年11月至2019年10月在解放軍總醫(yī)院心臟康復(fù)中心門診就診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)根據(jù)《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[17]確診為CHD的患者；(3)具有一定溝通及理解能力的患者；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性心肌梗死4周內(nèi)的患者；(2)紐約心臟病協(xié)會分級為Ⅳ級的患者；(3)嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不全或狹窄的患者；(4)患有嚴(yán)重心絞痛的患者；(5)未治療的患有惡性腫瘤的患者；(6)腦梗死合并肢體活動障礙的患者；(7)患有導(dǎo)致不能正?；顒拥墓强萍膊〉幕颊摺２捎肊xcel隨機(jī)數(shù)表和信封法將患者分為HBCR組和CBCR組。本研究共納入221例患者：HBCR組112例，其中完成干預(yù)的患者92例，因個(gè)人原因無法堅(jiān)持運(yùn)動的患者7例，無法在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成第2次CPET的患者3例；CBCR組109例，其中完成干預(yù)的患者99例，因個(gè)人原因無法堅(jiān)持運(yùn)動的患者4例，無法在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成第2次CPET的患者6例。

1.2 康復(fù)方案

2組患者均在第1次康復(fù)前進(jìn)行CPET以及柔韌性、平衡性評估，并由CR團(tuán)隊(duì)的心血管內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)CPET和柔韌性、平衡性評估結(jié)果制定患者個(gè)體化的運(yùn)動處方。運(yùn)動處方的主要成分包括有氧運(yùn)動、無氧運(yùn)動、柔韌性訓(xùn)練、平衡性和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練4種運(yùn)動類型，并根據(jù)患者個(gè)體情況給予個(gè)體化的運(yùn)動強(qiáng)度、時(shí)間和頻率建議。2組患者均在干預(yù)前給予個(gè)體化的最佳藥物治療方案，給予吸煙患者戒煙指導(dǎo)，同時(shí)給予入組患者心理支持和營養(yǎng)建議，并且2組患者均進(jìn)行2周1次的健康教育。運(yùn)動干預(yù)開始前，CR團(tuán)隊(duì)的醫(yī)師以及康復(fù)治療師指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)運(yùn)動中的注意事項(xiàng)以及不適時(shí)的處理對策等。

1.2.1 HBCR組康復(fù)方案 為保證患者運(yùn)動的安全性和運(yùn)動強(qiáng)度的有效性，根據(jù)患者個(gè)人意愿，選擇心率胸帶、心率腕表或其他可監(jiān)測心率的可穿戴設(shè)備進(jìn)行運(yùn)動中的心率監(jiān)測，并根據(jù)心率的高低調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度，使心率處于個(gè)體化運(yùn)動處方建議的有效運(yùn)動的心率范圍內(nèi)。該組患者在家庭和社區(qū)環(huán)境進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動處方建議的運(yùn)動，具體包括有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、柔韌性訓(xùn)練、平衡和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練4種類型的運(yùn)動，并滿足其個(gè)體化的運(yùn)動強(qiáng)度、時(shí)間和頻率?；颊咄ㄟ^移動終端運(yùn)動記錄程序打卡，研究人員通過電話隨訪方式監(jiān)督及鼓勵患者，使患者達(dá)到個(gè)體化運(yùn)動處方建議的運(yùn)動類型、強(qiáng)度、頻率和時(shí)間。干預(yù)時(shí)間3個(gè)月，定義完成運(yùn)動總量≥2/3運(yùn)動處方建議的運(yùn)動量的患者為完成HBCR干預(yù)。

1.2.2 CBCR組康復(fù)方案 為保證患者運(yùn)動的安全性和運(yùn)動強(qiáng)度的有效性，采用同步12導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)設(shè)備進(jìn)行運(yùn)動中的心電監(jiān)測，并根據(jù)心率高低調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度，使心率處于個(gè)體化運(yùn)動處方建議的有效運(yùn)動的心率范圍內(nèi)。該組患者根據(jù)已制定的運(yùn)動處方在心臟康復(fù)中心門診進(jìn)行監(jiān)護(hù)下的運(yùn)動，每次運(yùn)動包括熱身、有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、柔韌性訓(xùn)練、平衡和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，每周3次，運(yùn)動時(shí)間與強(qiáng)度由個(gè)體化運(yùn)動處方?jīng)Q定。此外，告知患者運(yùn)動處方出具的運(yùn)動強(qiáng)度、頻率以及總時(shí)間，患者未在門診進(jìn)行干預(yù)的時(shí)間，不對其進(jìn)行額外運(yùn)動監(jiān)督。干預(yù)時(shí)間3個(gè)月，共36次CBCR程序，定義完成CBCR≥25次為完成CBCR干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究觀察指標(biāo)為peak VO2。2組患者均需在入組時(shí)和最后一次干預(yù)結(jié)束后的1個(gè)月內(nèi)各進(jìn)行1次CPET，并測算出干預(yù)后與干預(yù)前peak VO2的差值。CPET由有經(jīng)驗(yàn)的技師操作功率自行車以及CPET氣體分析儀器(CS-200, 席勒公司, 瑞士)進(jìn)行測試。每次開始前均需以4%CO2、16%O2以及N2的混合氣體定標(biāo)。進(jìn)行CPET的患者應(yīng)穿著輕便衣物以及鞋子，在進(jìn)行測試前3 h內(nèi)禁食、禁煙。具體試驗(yàn)過程如下：運(yùn)動正式開始前，以12導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)儀記錄患者靜息狀態(tài)下的心電圖，以無創(chuàng)血壓監(jiān)測設(shè)備記錄患者靜息狀態(tài)的血壓。整個(gè)運(yùn)動過程一般持續(xù)8～12 min，以0 W功率進(jìn)行2 min熱身，隨后以5 W功率作為起始負(fù)荷，以1 min斜坡式遞增方案逐步增加運(yùn)動負(fù)荷。運(yùn)動中功率自行車的轉(zhuǎn)速維持在60～70轉(zhuǎn)/min，直至患者達(dá)到癥狀限制性運(yùn)動，隨后恢復(fù)數(shù)分鐘并結(jié)束試驗(yàn)。整個(gè)運(yùn)動過程中同步進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和血壓監(jiān)測，同時(shí)根據(jù)Borg量表對患者疲勞程度進(jìn)行評價(jià)。在保證安全的前提下，鼓勵患者盡可能堅(jiān)持運(yùn)動。但若患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛癥狀、心電圖ST段典型陽性缺血表現(xiàn)、血壓下降>10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血流灌注不良以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暈厥等臨床癥狀時(shí)，立即停止運(yùn)動并監(jiān)護(hù)患者情況。運(yùn)動過程最后15 s攝氧量的平均值記作peak VO2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者的一般情況比較

2組患者在年齡，性別，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，心肌梗死、高血壓、糖尿病、高脂血癥病史及干預(yù)前peak VO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者peak VO2變化的比較

HBCR組患者干預(yù)后peak VO2水平高于干預(yù)前peak VO2水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(20.5±4.7) 和(19.2±3.9) ml/(kg·min)；P=0.002]；CBCR組患者干預(yù)后peak VO2水平高于干預(yù)前peak VO2水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(21.2±4.8) 和 (19.9±4.4) ml/(kg·min)；P=0.001]。但2組患者干預(yù)后peak VO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.331)。HBCR和CBCR組患者干預(yù)后peak VO2的改善程度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1.2(-1.2,3.5) 和 1.1(-0.5,3.5) ml/(kg·min)；P=0.630]。HBCR和CBCR組患者干預(yù)后改善程度占干預(yù)前peak VO2的比率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[0.1(-0.1,0.2)和0.1(0.0,0.2)；P=0.610]。

3 討 論

CR可以降低CHD患者再入院率、繼發(fā)性事件發(fā)生率和死亡率，但目前國內(nèi)外均存在CR在實(shí)際中應(yīng)用不足的情況。為了改善這一狀況，英國和加拿大等國家都已制定了HBCR策略[12]，但我國HBCR的相關(guān)研究尚不充分。

本研究患者平均年齡(54.7±10.5)歲，BMI(25.5±2.7)kg/m2，上述特征符合CHD患者發(fā)病人群年齡以及肥胖程度特點(diǎn)。HBCR組和CBCR組患者干預(yù)后peak VO2均高于干預(yù)前peak VO2且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明3個(gè)月HBCR或CBCR均對CHD患者peak VO2有改善作用，這一點(diǎn)與既往研究結(jié)論相同[10，18]。本研究中不論是HBCR還是CBCR，均為以患者為中心的多學(xué)科方案，通過患者與CR團(tuán)隊(duì)的多個(gè)個(gè)性化互動，實(shí)現(xiàn)藥物、戒煙、運(yùn)動、營養(yǎng)、心理等多個(gè)維度的提高，與常規(guī)CHD治療方案具有不同[12]。本團(tuán)隊(duì)既往研究也證實(shí)了CR對心肌梗死患者心肺功能有改善功效[19]。

同時(shí)本研究還顯示，HBCR組和CBCR組患者在心肺適能改善方面無差異。一方面，CBCR組患者運(yùn)動處方要求的運(yùn)動總量包括在心臟康復(fù)中心門診進(jìn)行的監(jiān)護(hù)下的運(yùn)動量和離開門診后的無監(jiān)督的運(yùn)動量。盡管在門診康復(fù)程序中，患者由CR團(tuán)隊(duì)監(jiān)督，運(yùn)動類型、強(qiáng)度和時(shí)間均科學(xué)合理，但僅依靠每周3次的CBCR運(yùn)動不能完全滿足運(yùn)動處方要求，而患者院外的運(yùn)動沒有醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督，并未進(jìn)行應(yīng)有的運(yùn)動或進(jìn)行了運(yùn)動但未達(dá)個(gè)體化運(yùn)動處方建議的強(qiáng)度和時(shí)間要求，因而，CBCR組患者的運(yùn)動總量或許不足。另一方面，可能是HBCR組患者的運(yùn)動時(shí)長超出運(yùn)動處方要求。另外，CBCR存在一定的場地和空間限制，而HBCR可以讓患者根據(jù)自身的興趣更主動地選擇自己有興趣的運(yùn)動，包括室外運(yùn)動，傳統(tǒng)體育項(xiàng)目以及競技項(xiàng)目等，這可能會影響患者運(yùn)動積極性等，進(jìn)而影響CHD患者心肺適能的改善情況。Tang等[20]于2017年對心臟瓣膜術(shù)后或射頻消融術(shù)后患者進(jìn)行HBCR或CBCR比較，2組患者peak VO2水平也未見明顯差異，與本研究結(jié)論一致。盡管本研究與Tang等的研究對象不同，但在peak VO2這一指標(biāo)上，2個(gè)研究均顯示出HBCR和CBCR效果相同的結(jié)果。

我國CR面臨著轉(zhuǎn)診率低以及完成率低的現(xiàn)狀，單一的標(biāo)準(zhǔn)化CR模式可能不適用于所有患者[20]。HBCR和CBCR作為不同的CR模式，具有各自的優(yōu)勢，CBCR療效和安全性明確，而HBCR更便利、舒適，可更好地保護(hù)患者隱私。本研究證實(shí)了二者改善CHD患者心肺適能程度相同，但CR療效評價(jià)指標(biāo)較多，例如CHD危險(xiǎn)因素管理情況、心理狀態(tài)、生活水平和長期預(yù)后等，2種CR模式對CHD患者多方面的療效差異仍需更多研究。本研究的結(jié)論在一定程度上支持在我國擴(kuò)大以家庭為基礎(chǔ)的HBCR計(jì)劃，有利于提高我國CR參與率以及堅(jiān)持率。但由于目前國內(nèi)HBCR的安全性研究尚不充分，若病情復(fù)雜，進(jìn)行CR的運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)較高，仍建議首選監(jiān)護(hù)下的CBCR。臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況，結(jié)合不同康復(fù)模式的優(yōu)缺點(diǎn)選擇合理的個(gè)體化CR方案。此外，可以進(jìn)一步研究HBCR的創(chuàng)新模式[5]，隨著5G網(wǎng)絡(luò)和移動終端技術(shù)的進(jìn)步，網(wǎng)絡(luò)監(jiān)護(hù)下的遠(yuǎn)程心臟康復(fù)作為HBCR的一種新形式，或可在未來的研究和臨床實(shí)踐中得到完善。

本研究的局限性：(1)單中心研究，結(jié)論需多中心研究進(jìn)一步證實(shí)；(2)HBCR和CBCR改善心肺適能的效果無差異的原因仍需進(jìn)一步探索，從而更好地制定HBCR方案，指導(dǎo)臨床實(shí)踐；(3)本研究沒有對HBCR和CBCR的患者進(jìn)行成本效益分析，應(yīng)在以后的研究中補(bǔ)充，進(jìn)而更好地根據(jù)患者個(gè)體情況選擇適合的CR模式。