蔡敏，李國鋒，梁松，黃偉生，吳典捷，謝志峰，余鳳儀，龍玉蘭

1.佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528100；2.佛山市三水區(qū)大塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣東 佛山 528100

醫(yī)聯(lián)體是指在一定地域內(nèi)不同類型、層級的公立醫(yī)療機構，以高等級醫(yī)療機構為核心，聯(lián)合若干其他醫(yī)療機構或社區(qū)衛(wèi)生服務機構，通過橫向或縱向資源整合方式組成的利益共同體[1]。建設醫(yī)聯(lián)體是深化衛(wèi)生體制改革、推進分級診療制度的重要舉措。國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體主要實踐模式有以下幾種，一是以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)聯(lián)體，二是以核心醫(yī)院托管成員單位的半緊密型醫(yī)聯(lián)體，三是以技術為紐帶的松散型醫(yī)聯(lián)體[1]。醫(yī)聯(lián)體合作模式包括有城市醫(yī)療集團、區(qū)域醫(yī)共體、?？坡?lián)盟和遠程會診等4種模式。佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院(簡稱“我院”“總院”)是佛山市三水區(qū)唯一一家三級甲等綜合醫(yī)院，在政府指導下，我院牽頭組建了佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體，包括2間一級醫(yī)院、3間社區(qū)衛(wèi)生服務中心、1間戒毒所衛(wèi)生所，建立了以技術扶持松散型為主、托管半緊密型為輔的醫(yī)聯(lián)體合作模式。其中，與大塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院合作是我院目前醫(yī)聯(lián)體中唯一的托管型醫(yī)聯(lián)體。2017年11月，經(jīng)區(qū)政府批準，我院與當?shù)劓?zhèn)政府簽署合作框架協(xié)議，在大塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院(簡稱“衛(wèi)生院”)的基礎上合作共建二甲綜合性醫(yī)院，打造三水北部醫(yī)療中心。2018年3月起，我院向衛(wèi)生院派駐5人組成的籌建工作組， 2019年7月底簽署細化協(xié)議后派出醫(yī)療、護理、管理在內(nèi)的10人常駐工作團隊，這也是我們首次進行“政府出資-醫(yī)院托管-緊密型醫(yī)聯(lián)體”的實踐探索。

1 托管型醫(yī)聯(lián)體建設的實踐及成效

大塘衛(wèi)生院是衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心二合一的一類事業(yè)單位，財政資金資助為主，以社區(qū)公共衛(wèi)生服務為業(yè)務重心，重點以公衛(wèi)職能完成情況進行考核，而以醫(yī)療服務方面的管理水平、技術水平、人才儲備、基礎設施建設、醫(yī)療設備配置都較為落后。兩種不同的管理模式、管理理念、管理要求，如何能有效融合，打消籌建工作組進駐后一些員工的疑慮甚至猜疑，短期內(nèi)取得醫(yī)聯(lián)體合作成效，成為擺在籌建組面前的一道現(xiàn)實問題。

1.1 前期充分調(diào)研，結合實際規(guī)劃醫(yī)聯(lián)體建設

2018年3月，總院抽調(diào)管理干部、技術骨干和基建骨干5人組成籌建工作組進駐衛(wèi)生院?；I建工作組逐一訪談了衛(wèi)生院班子成員、大部分中層干部和部分員工，訪談了部分患者、住院患者及家屬，實地走訪各科室部門，對科室建設、醫(yī)療設備及環(huán)境設施狀況進行了摸查；同時實地走訪了衛(wèi)生院下屬的7個村居衛(wèi)生站及所在村居委；到大塘工業(yè)園的部分企業(yè)、大塘周邊醫(yī)療機構及區(qū)外周邊部分醫(yī)療機構進行了參觀調(diào)研。從調(diào)研了解到，大塘有8萬多人口，有工業(yè)園區(qū)，外來人口多，本地老年人也多，加之距三水中心城區(qū)有近1個小時路程，本區(qū)域衛(wèi)生健康需求迫切。而衛(wèi)生院醫(yī)務人員缺少學習提升機會，希望技術提升、?？瓢l(fā)展和個人提高。因此，建設有特色的、有技術含量的、能切實解決老百姓看病難問題的?？凭统蔀榛I建組進駐后的重點工作，也成為醫(yī)聯(lián)體建設的成敗關鍵。

1.2 統(tǒng)一共識，建章立制，力推管理規(guī)范同質(zhì)化

無規(guī)矩不成方圓，總院選派管理干部擔任衛(wèi)生院院長、業(yè)務副院長，直接參與醫(yī)院管理。以總院文化理念為藍本，輸入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念，強化以“病人為中心”的辦院理念打造“學習型、服務型、創(chuàng)新型”醫(yī)院，統(tǒng)一全院的發(fā)展理念，強調(diào)工作紀律、會議紀律，促進院長辦公會常態(tài)化、議事論事決策民主化規(guī)范化，后勤工作社會化，推動績效方案改革，逐步完善了院長查房、預算管理、人事管理(招聘、任免)、設備藥品購置、進修學習管理、總值班管理。使醫(yī)院工作公平公正，醫(yī)院內(nèi)部管理得以規(guī)范改善。成立醫(yī)聯(lián)體院感、護理、藥事質(zhì)控中心，定期開展分層分級分類專項培訓，組織醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、院感、藥事、消防安全等方面專項檢查，開展心肺復蘇、穿脫防護服技能競賽，逐步推進醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實。

1.3 依托?？坡?lián)盟，建設特色專科提升服務能力

按上級文件 “一社區(qū)一中醫(yī)館”要求，依托總院康復醫(yī)學科打造中醫(yī)理療為特色的中醫(yī)康復科。大塘地處三水北部，與清遠石角、廣州花都接壤，人員流動密集，加之轄區(qū)內(nèi)有省級工業(yè)園，急救服務需求日益凸顯。依托總院急診科(區(qū)120急救中心)打造急診科；依托總院燒傷外科、創(chuàng)口護理?？?，打造傷口造口護理特色?？啤?/p>

1.3.1 特色?？平ㄔO之中醫(yī)康復科 依托總院的廣東省中醫(yī)藥局重點?？啤⒎鹕绞嗅t(yī)學重點?？平M成單位-康復醫(yī)學科(中醫(yī)康復科)，建立總院-衛(wèi)生院的康復醫(yī)學科?？坡?lián)盟。從總院康復醫(yī)學科選拔優(yōu)秀醫(yī)療、護理骨干派駐到衛(wèi)生院擔任中醫(yī)康復科主任、護士長。

一是從無到有，規(guī)劃設計建設中醫(yī)館。搬遷衛(wèi)生院體檢中心和防保中心，用作規(guī)劃設計中醫(yī)館，設有分診區(qū)、診室區(qū)、理療區(qū)、熏蒸區(qū)、中藥煎區(qū)、中藥房等功能區(qū)域，采購配置相關理療康復設備設施。

二是上行下沉，全方位技術幫扶提升。除選派科主任外，總院康復科安排主治以上康復醫(yī)師每周來衛(wèi)生院出診服務并帶教。衛(wèi)生院中醫(yī)康復科則積極安排人員到總院進修，跟師跟班學習，2年時間共外派了2名醫(yī)生4名治療師到總院進修學習，保證診療的同質(zhì)化和連續(xù)性。

三是明確方向，打造特色專科技術品牌。衛(wèi)生院中醫(yī)康復科以痛癥康復及神經(jīng)康復為發(fā)展方向，傳承中醫(yī)“治未病”健康理念，開展小兒推拿、臍針療法、中醫(yī)色貼療法、于氏顱針、龍氏整脊療法、吞咽障礙康復訓練等中醫(yī)康復特色療法，將多種中醫(yī)治療手段與現(xiàn)代康復器械結合一體，形成以中醫(yī)診療為主、西醫(yī)康復理療保健為輔的醫(yī)藥便民服務體系。

四是三師查房，中西醫(yī)結合助力診療。中醫(yī)康復科每周參與住院患者查房，與西醫(yī)師-中醫(yī)師-護師聯(lián)合床邊查房，解決病情較重的各種頸肩腰腿痛和神經(jīng)系統(tǒng)病患，中西醫(yī)結合辨證施治，使用針灸、推拿、拔罐、中藥熏蒸、理療、中醫(yī)傳統(tǒng)康復手段等適宜技術豐富?？浦委熓侄?，促進患者康復。

通過品牌建設，成效初顯贏得口碑。中醫(yī)康復科近兩年來開展 “臍針療法”“中醫(yī)色貼療法”“于氏顱針”“龍氏整脊療法”在內(nèi)的多項新技術新療法，在三水北部地區(qū)具有一定知名度，吸引蘆苞、南山乃至附近外市群眾前來就診。群眾反響良好。

1.3.2 特色?？平ㄔO之急診科 進駐前，衛(wèi)生院急診科未單獨設置，是門診部的一部分。依托總院的佛山市醫(yī)學特色?？?急診科(區(qū)120急救中心)，建立總院-衛(wèi)生院的急診科?？坡?lián)盟。從總院急診選拔優(yōu)秀醫(yī)療、護理骨干派駐到衛(wèi)生院擔任急診科主任、護士長。

一是重新規(guī)劃，升級改造急診科功能布局。設急診搶救室、輸液室、留觀室、內(nèi)科診室、外科診室等功能區(qū)域。搶救室配有呼吸機、除顫監(jiān)護儀、心電監(jiān)護儀、心肺復蘇機、洗胃機、心電圖機等搶救設備，有3臺多功能120急救車。

二是搭建?？坡?lián)盟，加強?？迫瞬排囵B(yǎng)?；鶎俞t(yī)院急診科醫(yī)生短缺問題突出。為培養(yǎng)急診?？迫瞬牛岣咴呵霸簝?nèi)急危重癥搶救能力，?？坡?lián)盟實現(xiàn)“四個共享”：專家共享、臨床共享、科研共享和教學共享，一方面選派骨干醫(yī)務人員到總院進修學習，一方面邀請總院專家定期來院帶教。

三是搭建遠程醫(yī)療網(wǎng)絡平臺，促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部互聯(lián)。通過建立120急救網(wǎng)絡體系，實現(xiàn)及時遠程會診。加強與總院急診科緊密溝通交流，以急診?？坡?lián)盟為紐帶，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享，暢通轉診機制，為患者提供便捷及時的醫(yī)療服務。

四是建立急診質(zhì)控體系，提高醫(yī)療質(zhì)量安全。依托三水區(qū)急診質(zhì)控中心，對標質(zhì)控中心急診指標體系要求，完善醫(yī)療質(zhì)量控制管理架構，促進急診急救質(zhì)量規(guī)范化、標準化管理，建立完善長效機制，以提升急診急救專科能力。

五是納入胸痛聯(lián)盟、卒中聯(lián)盟、創(chuàng)傷聯(lián)盟體系，建立區(qū)域協(xié)同救治體系。依托總院的國家級胸痛中心、國家級卒中中心及院級創(chuàng)傷中心，著力處置急危疑難重癥。以胸痛聯(lián)盟?？平ㄔO為例，衛(wèi)生院之前遇胸痛病人只能快速轉走。建立醫(yī)聯(lián)體胸痛?？坡?lián)盟后，經(jīng)同質(zhì)化培訓，遠程通訊實時指導，衛(wèi)生院可以“預警-識別-診斷和鑒別-決策-觀察或者上送直接手術”，為胸痛患者提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當?shù)闹委熓侄?，避免治療不足或過度治療，在一定條件下獲得最優(yōu)治療，降低胸痛患者死亡率、改善臨床預后。見表1、表2。

表1 建設?？坡?lián)盟前后院前急救平均數(shù)據(jù)

表2 建設?？坡?lián)盟前后院內(nèi)綠色通道平均數(shù)據(jù)

1.3.3 特色專科建設之傷口造口護理?？?依托總院燒傷外科、傷口治療中心，打造傷口造口護理特色?？?。

一是技術為贏，護理也能成為專家。由總院派駐的康復護理骨干、省傷口造口專科護士擔任領銜人,傷口造口護理?？平ㄔO從無到有，采用現(xiàn)代傷口濕性愈合理論及新型敷料，對糖尿病潰瘍、褥瘡、壓瘡等急慢性傷口進行科學護理治療。

二是開設?？?，打造傷口造口專科團隊。護理?？贫ㄆ谠谛l(wèi)生院“名醫(yī)工作室”開診，團隊除4～5名護理人員外，還包括1名骨科主任醫(yī)師、1名神經(jīng)外科副主任醫(yī)師、1名內(nèi)科主治醫(yī)師、1名外科醫(yī)師。開設目前區(qū)內(nèi)鎮(zhèn)街唯一的傷口造口護理?？崎T診，和總院傷口治療中心對接進行分級診療和雙向轉診。

建設效果明顯，贏得周邊群眾口碑。傷口造口護理?？平ㄔO把適宜技術和優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層，方便了周邊患者，縮短了傷口愈合時間，減輕了患者痛苦和經(jīng)濟負擔。半年來已護理治療500多人次，收到錦旗10面，這也是衛(wèi)生院至今唯有的10面錦旗。收到感謝詩3篇，傷口造口護理?？拼硇l(wèi)生院參加2020年佛山市第三屆傷口造口個案比賽榮獲“二等獎”。

2 托管型醫(yī)聯(lián)體建設中存在的困難和挑戰(zhàn)

基層醫(yī)院專業(yè)技術人才缺乏，平臺吸引力不足，待遇無優(yōu)勢，人才引得進、用得上、留得住困難，難以滿足?？瓢l(fā)展需要，是?？平ㄔO可持續(xù)性發(fā)展的最大瓶頸，也難以有效勝任分級診療賦予的功能定位[2-3]。

衛(wèi)生院是公益一類事業(yè)單位，目前在政策和體制上難以打破編內(nèi)員工“大工資小績效”收入結構，難和編制外員工統(tǒng)一分配激勵制度，通過分配激勵制度激發(fā)員工積極性有待破解。

衛(wèi)生院信息化基礎薄弱，人員組成、硬件投入、軟件建設不足，電子病歷系統(tǒng)、HIS、PACS、HIS、心電等系統(tǒng)缺乏或功能落后，難以實現(xiàn)院內(nèi)互聯(lián)互通，更難實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)互聯(lián)互通，醫(yī)療質(zhì)量和安全管理方面缺少信息化支撐，醫(yī)療和公衛(wèi)兩套信息系統(tǒng)需高效兼容、互聯(lián)互通，才能提升工作效率。

同時，在醫(yī)聯(lián)體建設中由于不同醫(yī)療服務體系、醫(yī)療服務人員思想等方面的差異性，也會嚴重影響到醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設的順利開展[4]。

3 討論

開展醫(yī)聯(lián)體建設是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結構布局，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力，有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務體系整體效能，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求[5]。大塘衛(wèi)生院和大部分基層醫(yī)療機構一樣，?？苹A力量薄弱，部分?？粕踔潦橇闫瘘c；且基層醫(yī)院資源較為有限，?？平ㄔO不能一開始就搞遍地開花，而是根據(jù)當?shù)貙嶋H情況有所側重和選擇，我院決定先重點建設急診科、中醫(yī)康復科和傷口造口護理?？?個特色專科，取得成效后再以點帶面逐步在?？平ㄔO上全面開花。?？平ㄔO初期我院既要直接帶來專業(yè)技術的授之以魚，更要注重培養(yǎng)本土專業(yè)技術團隊確保?？平ㄔO可持續(xù)性發(fā)展的授之以漁。醫(yī)聯(lián)體?？平ㄔO主要應是構建區(qū)域“醫(yī)、教、 研”三位一體資源整合機制的重要載體，要臨床、管理、科研逐步推進。這樣有助于基層醫(yī)療機構“短板”學科能力的快速提升，而當下醫(yī)聯(lián)體?？平ㄔO開展活動，主要有包括學術會議、技術幫扶、雙向轉診、專家坐診等活動。但這種“游擊戰(zhàn)式”的碎片化活動形式，既可能隨著牽頭專家離開而被擱置，又對基層?？平ㄔO長遠發(fā)展無用[6-7]。因此，醫(yī)聯(lián)體專科建設應要著眼長遠，根據(jù)當?shù)鼗鶎俞t(yī)療機構的功能定位和現(xiàn)狀，以本土專科醫(yī)師系統(tǒng)化、規(guī)范化培養(yǎng)為切入點，有規(guī)劃地開展專項技術培訓活動，打造一支帶不走的本土專科技術團隊，既有“外來輸血”保障，更要增強“自體造血”功能。這樣才可更有效確保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)?？平ㄔO的持續(xù)長遠發(fā)展，真正做到“強基層”,提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力。

通過行政主管部門統(tǒng)一推動區(qū)域內(nèi)信息化一體化建設,實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)各層級醫(yī)療機構之間，醫(yī)療和公衛(wèi)之間的信息互聯(lián)互通。信息化技術是實現(xiàn)分級診療的重要條件。不斷推進信息化建設,以電子病歷和電子健康檔案為紐帶,將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)診療服務聯(lián)通起來,建立起遠程會診、遠程心電檢查、影像分析、醫(yī)保支付等的區(qū)域資源共享模式[8]。同時,加快推進基于分級診療平臺建設，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、分級診療信息平臺、基層醫(yī)院信息系統(tǒng)之間無縫銜接，推動基層醫(yī)院預約掛號、預約檢查、預約床位、預約手術等多種功能業(yè)務貫通，通過5G+遠程指導平臺對基層醫(yī)院進行遠程高清低時延的手術指導、遠程會診、遠程查房，賦能基層醫(yī)院醫(yī)生，促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機構多學科協(xié)同發(fā)展[9]。

要實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構積極主動合作，還需改變“多龍治水”局面，理順組織管理結構。首先，明確政府的主導地位，由政府牽頭推進醫(yī)聯(lián)體頂層設計[7]，破除現(xiàn)有體制、政策壁壘，爭取盡快實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動的多系統(tǒng)協(xié)同保障與激勵作用[9]。其次，探討建立理事會形式的聯(lián)合管理模式和以事論事機制，構建市(縣區(qū))衛(wèi)生行政主管部門-醫(yī)聯(lián)體牽頭單位-醫(yī)聯(lián)體成員單位-成員單位所在地方衛(wèi)生行政主管部門參與的聯(lián)合管理機構，打破不同級別醫(yī)療機構的管理運行限制，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源整合和統(tǒng)一管理提供保障[10、14]。健全醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的分配激勵制度和責任共擔機制，打造和諧統(tǒng)一的利益共同體。因此在醫(yī)聯(lián)體建設中，要重點解決好各利益主體之間的矛盾，只有真正把醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的利益關系聯(lián)動起來，基層衛(wèi)生服務質(zhì)量才能在醫(yī)聯(lián)體建設中得到實質(zhì)性提升[12-13]。

我院通過推動衛(wèi)生院特色專科建設在醫(yī)聯(lián)體建設中作了些探索，有賴于政府支持，前期充分調(diào)研，根據(jù)實際情況作出準確定位和全面規(guī)劃，重視管理制度和醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化建設和本土?？萍夹g團隊的培養(yǎng)。當然，在醫(yī)聯(lián)體建設推進過程中仍存在一些實際問題，需加強頂層設計，統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療資源，同時需醫(yī)保、人社、物價等部門協(xié)同發(fā)力[14-15]，打破部門和管理體制間的壁壘，堅持以政府為主導，以“人民至上、生命至上”宗旨，共同鍛造“合作發(fā)展-健康服務-利益共享共同體”。

利益沖突無