付雪連，曾春艷，張勰，譚小燕，陳羽保

湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學院護理學院，湖南 湘潭 411104

積極老齡化是指人在老年時能使健康、參與和保障的機會盡可能獲得最佳,以提高老年人的生活質(zhì)量[1]。它是基于積極心理學觀念，將老年人放在主動地位，鼓勵健康的老年人參與到自身健康的維護，提倡已患病的老年人發(fā)揮主觀能動性，盡量保存自身的功能，力所能及地參與家庭、社會等各項事務(wù)中。由于其所倡導(dǎo)的積極主動的老年觀，積極老齡化不僅成為了上層政治框架，而且也成為了全球老年人追求的目標[2]。然而，由于農(nóng)村老年人健康意識相對較弱，經(jīng)濟狀況相對落后，醫(yī)療衛(wèi)生資源相對短缺，他們的身心健康狀況較城市老年人要差[3]，積極老齡化在農(nóng)村的實現(xiàn)顯得尤為重要。了解農(nóng)村老年人積極老齡化的現(xiàn)狀，探討農(nóng)村老年人積極老齡化的影響因素，對實現(xiàn)積極老齡化有一定的指導(dǎo)作用。

以往文獻研究積極老齡化影響因素時，大多探討其直接影響因素[4-6]，而對其間接影響因素少有研究。本研究提出以下四點假設(shè)：日常生活能力對積極老齡化有直接或間接效應(yīng);抑郁狀況對積極老齡化有直接和間接效應(yīng);日常生活能力和抑郁兩者之間又會相互影響;自評經(jīng)濟，慢性病數(shù)量則為調(diào)節(jié)因素，對積極老齡化產(chǎn)生中介作用。如能通過研究驗證以上假設(shè)，有助于基層衛(wèi)生工作者采取針對性的措施，幫助提升農(nóng)村老年人的積極老齡化水平，從而提升農(nóng)村老年人的生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究采用橫斷面調(diào)查，根據(jù)農(nóng)村老年人養(yǎng)老狀況滿意度為36.67%的相關(guān)數(shù)據(jù)[7]，根據(jù)公式n=(Zα/2)2×P (1-P)/δ2，取α=0.05，Zα/2=1.96，δ≈10%P，P≈37%，計算得樣本量為654例。考慮到樣本流失，增加20%的樣本，樣本量至少為785例。根據(jù)2018年湘潭縣養(yǎng)老服務(wù)業(yè)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計表：湘潭縣共有17個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(易俗河、云湖橋、石潭、白石、烏石、射埠、青山橋、分水鄉(xiāng)、河口、錦石鄉(xiāng)、譚家山、茶恩寺、花石、排頭鄉(xiāng)、石鼓、中路鋪、楊嘉橋)，根據(jù)2017年農(nóng)民人均年收入進行經(jīng)濟分層，人均年收入在15 000元以上的為經(jīng)濟狀況較好，包含易俗河、云湖橋、石潭、白石、烏石、射埠；人均年收入在12 000～15 000元為經(jīng)濟狀況中等，包含青山橋、分水鄉(xiāng)、河口、錦石鄉(xiāng)、譚家山、茶恩寺；人均年收入在12 000元以下為經(jīng)濟狀況較差，包括花石、排頭鄉(xiāng)、石鼓、中路鋪、楊嘉橋。采用隨機數(shù)的方法，在各不同的經(jīng)濟狀況層抽取1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為代表，抽取了石潭(經(jīng)濟狀況較好)、分水鄉(xiāng)(經(jīng)濟狀況中等)、中路鋪(經(jīng)濟狀況較差)作為調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)通過抓鬮的方法抽取3個村作為調(diào)查村，最終選擇聯(lián)盟村、八角村、正街居委會、分水村、灣頭村、石橋村、柱塘村、柳橋村、永紅村等9個村的老年人作為調(diào)查對象。結(jié)合每個村老年人口比例，計算每個村的樣本數(shù)量，在各村通過便利抽樣的方法，入戶進行調(diào)查。納入標準為：① 有當?shù)卣綉艨谡呋驊艨诓辉诋數(shù)?，但在當?shù)鼐幼∫荒暌陨险?；?調(diào)查時，年齡已滿60周歲；神清合作，能進行有效溝通，老年人及其家屬都愿意配合；③ 居家老年人。排除標準為：① 調(diào)查時正在醫(yī)院、療養(yǎng)院、養(yǎng)老院等機構(gòu)進行治療及療養(yǎng)的老年人；② 戶口雖在本地，但已經(jīng)搬遷到外地居住超過6月者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般情況調(diào)查 采用自制的一般情況調(diào)查問卷，包括性別、年齡、文化程度、平均月收入、自經(jīng)濟狀況、居住方式、慢性病數(shù)量等。

1.2.2 日常生活能力評定 采用日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)[8]。由軀體生活自理量表(Physical Self-maintenance Scale,PSMS)和工具性日常生活活動量表(Instrumental Activities of Daily Living Scale IADL)組成。ADL主要是用于評定被試者的日常生活能力，該量表包括兩部分內(nèi)容：一是軀體生活自理量表，本研究中Cronbach’ɑ系數(shù)為0.925，共分六項：上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；二是工具性日常生活能力量表，共八項：打電話、購物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和處理自己的錢財，本研究中Cronbach’ɑ系數(shù)為0.860。本量表采用4級評分：自己完全可以做計1分；有些困難計2分；需要幫助計3分；根本沒辦法做計4分。評定結(jié)果：采用總分進行分析?？偡值扔?4分，為完全正常；大于14分有不同程度的功能下降。最高為56分。本研究中該量表的Cronbach’ɑ系數(shù)為0.918。

1.2.3 老年人抑郁狀況評定 采用楊兵等翻譯的中文版老年人抑郁量表(DIA-S)[9]，量表一共包含10個條目，得分范圍為0分(無抑郁癥狀)-10分(嚴重抑郁癥狀)。計分方式為Likert2級評分法，“是”計1分，“否”計0分(條目1、2、4、5、6、8、9)；條目3、7、10計分與之相反。得分≤2分表示無抑郁，得分≥3分為患有抑郁。本研究中該量表的Cronbach’ɑ系數(shù)為0.787。

1.2.4 積極老齡化狀況評定 采用南昌大學胡敏等編制的老年人積極老齡化測評問卷[10]，本研究中問卷的總體Cronbach’s a系數(shù)為0.862，內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度都較好；積極老齡化的測評包括身體活力、生活滿意、家庭支持、積極參與4個維度，21個條目，采用5級評分法，從“完全不符合”到“完全符合”依次計分為1～5分，中位數(shù)為3。條目得分小于等于1分，則表示較低；得分大于2分小于3分則為中等偏下；得分大于3分小于4分則為中等偏上，得分大于4分則為較高。總分為21～105分，得分≤42表示積極老齡化水平較低，得分為42～63之間表示積極老齡化水平處于中等偏下水平，得分為63～84之間表示積極老齡化水平處于中等偏上水平；得分>84表示積極老齡化水平較高(為方便調(diào)查員和老年人的理解，將1.2.7.8.10.12改為反向計分)。

1.3 資料收集方法

集中培訓(xùn)調(diào)查員，征得調(diào)查對象及其當時在家的各家屬同意后，簽訂知情同意書，請家屬回避，采用調(diào)查員對老年人進行詢問并記錄的方式進行調(diào)查。所有問卷當場收回并核實。本研究最終共發(fā)放問卷945份，其中10份問卷無效，共回收有效問卷935份，有效回收率為98.9%。

1.4 統(tǒng)計學方法

雙人核對錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0和AMOS24.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述；計量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)與標準差進行描述。不同積極老齡化水平老年人的基本特征的統(tǒng)計學比較采用卡方檢驗，若列聯(lián)表格子的期望值<5，則采用Fisher’s確切概率法檢驗。日常生活能力、抑郁狀況與自評經(jīng)濟狀況和慢病數(shù)量對積極老齡化的影響采用路徑分析。

2 結(jié)果

2.1 農(nóng)村老年人的積極老齡化狀況

農(nóng)村老年人積極老齡化量表總得分為(72.81±13.63)分。4個維度得分分別為：身體活力(19.66±5.89)分；生活滿意(25.92±5.46)分、家庭支持(13.20±2.83)分；積極參與(14.03±4.74)分。

2.2 不同積極老齡化水平的老年人的特征分析

本研究共調(diào)查935名農(nóng)村老年人，其中男性共477人，年齡60～69歲共437人,小學或以下教育程度共718人，月收入在500元以下共580人，患有2～3種慢性病共362人。不同性別、文化程度、平均月收入、自評經(jīng)濟狀況、居住方式、患慢性病數(shù)量、日常生活能力情況、抑郁狀況的老年人的積極老齡化水平有所不同，見表1。

表1 不同積極老齡化水平的老年人的特征比較(n=935)

2.3 農(nóng)村老年人日常生活能力、抑郁狀況得分情況

農(nóng)村老年人日常生活能力量表得分范圍為(16.62±5.46)分，其中軀體能力維度得分為(6.6±1.98)分，工具性生活維度得分為(10.02±3.78)分；抑郁狀況得分為(1.48±2.09)分。

2.4 農(nóng)村老年人日常生活能力、抑郁狀況及自評經(jīng)濟狀況和慢病數(shù)對積極老齡化影響的路徑分析

本研究以積極老齡化問卷總得分、自評經(jīng)濟狀況、慢病數(shù)為內(nèi)生變量，以日常生活能力、抑郁狀況作為外生變量，采用極大似然法估計參數(shù)，進行路徑分析。根據(jù)修正指數(shù)以及相關(guān)文獻[11-12]，增加了自評經(jīng)濟狀況和慢病數(shù)直接作用于積極老齡化的路徑。分析結(jié)果顯示，最終的模型擬合較好，χ2=1.532，P=0.465，適配度指數(shù)(GFI)=0.999，調(diào)整后適配度指數(shù)(AGFI)=0.995，規(guī)準適配指數(shù)(NFI)=0.998，比較適配指數(shù)(CFI)=1.000，均>0.90的標準[13]，漸進殘差均方和平方根(RMSEA)=0.000<0.05，MIN值=0.002，接近0.000，預(yù)設(shè)模型的AIC值、BCC值、BIC值、CAIC值、ECVI值均小于獨立模型的數(shù)值，也小于飽和模型的數(shù)值，表示整體模型的適配情形良好，提出的假設(shè)模型與實際數(shù)據(jù)可以適配。結(jié)果顯示，日常生活能力直接影響農(nóng)村老年人的積極老齡化情況，同時日常生活能力又通過影響老年人所患慢性病數(shù)量作用于積極老齡化狀況。抑郁狀況可以直接影響積極老齡化，又可以通過作用于自評經(jīng)濟，作用于積極老齡化；同時抑郁狀況通過影響老年人所患慢性病數(shù)量，也可以作用于積極老齡化。見表2、圖1。

表2 農(nóng)村老年人日常生活能力、抑郁狀況、自評經(jīng)濟狀況和慢病數(shù)量對積極老齡化影響的路徑分析(n=935)

圖1 積極老齡化影響因素的路徑分析

3 討論

3.1 農(nóng)村老年人的積極老齡化水平有待提高

農(nóng)村老年人積極老齡化總得分為(72.81±13.63)分，屬于中等偏上水平，與城市老人得分(77.60±11.59)相比[5]，得分相對較低。我國臺灣地區(qū)一項研究顯示由于城市的經(jīng)濟、適老化建設(shè)、醫(yī)療資源相對優(yōu)越，導(dǎo)致城鄉(xiāng)老年人的積極老齡化狀況存在差異[4]。生態(tài)理論的視角認為，環(huán)境與個體之間的交互作用是影響個體身心重要機制[14]，長期以來的城市化進程，導(dǎo)致空巢老人逐年增多，本調(diào)查中，有573(61%)人獨居或與老伴同住，子女未在身邊。這類老人常常會出現(xiàn)“生活困難、無人照料、孤獨寂寞”等一系列問題[15]，而這些問題直接影響老年人的身心狀況，加上農(nóng)村養(yǎng)老保障相對較少、收入較低、適老環(huán)境建設(shè)薄弱、醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏等多種問題，導(dǎo)致農(nóng)村老年人積極老齡化難以實現(xiàn)。要改善農(nóng)村老年人的狀況，在基層醫(yī)療、適老建設(shè)等方面需要加大投入。

3.2 農(nóng)村老年人日常生活能力、抑郁狀況及自評經(jīng)濟狀況和所患慢性病數(shù)量對積極老齡化影響的路徑分析

3.2.1 農(nóng)村老年人日常生活能力對積極老齡化具有直接與間接影響 日常生活能力對積極老齡化有直接影響，日常生活能力的下降，直接導(dǎo)致老年人自理能力下降[16]，自理能力的下降對老年人的健康、社會參與都會產(chǎn)生消極的影響，從而難以實現(xiàn)積極老齡化。

日常生活能力通過作用于慢性病數(shù)量，對積極老齡化產(chǎn)生負面影響，日常生活能力低下的老年人，身體活動進一步減少，更易患上各種慢性病[17]，慢性病的增多又導(dǎo)致日常生活能力的進一步下降，從而產(chǎn)生惡性循環(huán)，使農(nóng)村老年人難以實現(xiàn)積極老齡化?；鶎俞t(yī)療工作者在工作過程中應(yīng)重點關(guān)注日常生活能力受損的老年人，需要采取一對一針對性指導(dǎo)和健康宣教，逐漸幫助老年人恢復(fù)相關(guān)功能，以預(yù)防老年人其他慢性病的發(fā)生，促進農(nóng)村老年人的積極老齡化。

3.2.2 農(nóng)村老年人抑郁狀況對積極老齡化具有直接和間接作用 抑郁是自殺的重要原因[18]，近年來農(nóng)村老年人抑郁自殺不斷出現(xiàn)。抑郁對積極老齡化產(chǎn)生直接的負面效應(yīng)，效應(yīng)值的絕對值達0.32，相對較高。心理生物學理論認為，心理狀態(tài)對生理會產(chǎn)生相應(yīng)的影響[19]，抑郁給老年人帶來的不僅是身體、心理的多重傷害，并嚴重損害老年人的社會功能，甚至結(jié)束自己的生命。

路徑分析發(fā)現(xiàn)抑郁還可以通過影響自評經(jīng)濟狀況和慢性病數(shù)量對積極老化產(chǎn)生負向效應(yīng)。抑郁的老年人由于無法參與社會勞動，自認為經(jīng)濟狀況不好，加之心理問題的堆積常會引起生理問題，導(dǎo)致老年人身體疾病的進一步增多，老年人的健康無法得到保障。在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)工作中，應(yīng)加入對老年人的心理評估，對有心理問題的老年人可以建立專門的心理檔案，進行疏導(dǎo)和跟蹤，提醒相關(guān)家屬做好防護工作，防止老人做出過激行為。同時，基層衛(wèi)生服務(wù)也需要加大心理健康的宣傳力度，通過多方面的干預(yù)保持和促進農(nóng)村老年人的心理健康。

3.2.3 自評經(jīng)濟狀況和慢性病數(shù)量對積極老齡化有直接作用 經(jīng)濟基礎(chǔ)決定上層建筑，自評經(jīng)濟狀況作為老年人進行日常生活和社會參與的前提條件，會顯著影響老年人追求豐富晚年生活的程度，自評經(jīng)濟狀況較好的老年人能夠按照自己的意愿進行消費，有一定的滿足感，一般來說，在家庭中也有一定的自信和經(jīng)濟地位，故其在營養(yǎng)保證、社會參與、醫(yī)療就診等方面都具有更多、更好的資源，其健康素養(yǎng)水平也較高。而自評經(jīng)濟狀況較差的老年人在日常飲食、社會參與方面都會有所猶疑，其能所獲得的社會資源相對就會減少，這阻礙了老年人積極老齡化的步伐。由于我國退休制度尚未涉及農(nóng)民[20]，農(nóng)村老年人的收入來源大多依賴子女補貼，本研究中農(nóng)村老年人人均月收入<500元者達62.0%，自評經(jīng)濟狀況一般或不好者達85%，對于農(nóng)村經(jīng)濟狀況較差的老年人，基層醫(yī)療工作者要給以重視，由于經(jīng)濟方面原因，老人會出現(xiàn)“有病不就醫(yī)”的情況；政府應(yīng)加大醫(yī)療保障金的投入力度，讓每位農(nóng)村老人能享受“夠用”的生活補助，減輕養(yǎng)老經(jīng)濟負擔[21]。

調(diào)查顯示，農(nóng)村老年人患一種或以上慢性病的人數(shù)達到741(79.2%)人，慢性病給老年人帶來了沉重的經(jīng)濟負擔，也增加了消極情緒的增長，直接影響老年人的健康、社會參與等情況。

世界衛(wèi)生組織研究報告顯示人類壽命的延長并未帶來健康壽命的延長[22]，慢性病的預(yù)防和控制仍然是全球研究的重點問題。近年來研究顯示慢性病的產(chǎn)生和個人社會因素密切相關(guān)[17]，基層醫(yī)療工作者應(yīng)加大預(yù)防慢性病的宣傳，提高農(nóng)村老年人的健康意識，積極控制慢性病的并發(fā)癥。

4 小結(jié)

農(nóng)村老年人的積極老齡化處于中等偏上水平。日常生活能力、抑郁狀況、自評經(jīng)濟狀況、慢病數(shù)目都是影響個體積極老齡化的重要因素。在今后的基層衛(wèi)生工作中，對農(nóng)村老年人的日常生活能力、抑郁狀況要加強評估，另外，要深入群眾中了解農(nóng)村老年人的經(jīng)濟狀況，建立健康檔案，有針對性地進行個性化指導(dǎo)，促進農(nóng)村積極老齡化的實現(xiàn)。

利益沖突無