蔡仁燕，詹新林，周玉紅，李潔明

(廣東省婦幼保健院·廣東 廣州 510010)

子宮切口疤痕憩室是指子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口由于愈合缺陷出現(xiàn)在切口處與宮腔相通的一個(gè)或數(shù)個(gè)凹陷，經(jīng)血積聚于凹陷內(nèi)。目前報(bào)道發(fā)病率為19.4%～88%[1]，該病所引起的經(jīng)期延長(zhǎng)、慢性盆腔痛、繼發(fā)不孕等嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量[2]。中醫(yī)藥治療子宮切口疤痕憩室鮮見報(bào)道。2018年以來(lái)，筆者運(yùn)用業(yè)師馮宗文主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方治療瘀結(jié)胞宮型子宮切口疤痕憩室19例，并與24例西藥組對(duì)照，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 43 例觀察病例來(lái)源于2018年10月—2019年10月于本院婦科門診確診為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室者，年齡為25～40歲，平均年齡為(33.2±3.5)歲。按照受試者入選的先后順序，根據(jù)預(yù)定的方案隨機(jī)分配入觀察組和對(duì)照組，觀察組19例，對(duì)照組24例。所有觀察病例均排除肝腎功能異常、功能失調(diào)性子宮出血、子宮內(nèi)膜息肉、宮頸腫瘤和子宮內(nèi)膜腫瘤等疾病。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史；②以經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)淋漓不盡或經(jīng)間期出血為主的臨床癥狀；③陰道B超可見子宮前壁下段有與子宮相通的液性暗血；④宮腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)子宮下段切口處異常擴(kuò)大，呈憩室狀改變。具備①②并有③～④之一者可診斷子宮切口瘢痕憩室。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 辨證屬瘀結(jié)胞宮證型。主證：有子宮剖宮產(chǎn)史，月經(jīng)延長(zhǎng)，或淋漓不盡；次證：色黯淡有塊，或有少腹脹痛不適；舌脈：舌黯或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉澀。以上主證為必備，次證具備1～2項(xiàng)者。

2 方法

2.1 治療方法 觀察組：全部病例非經(jīng)期用宮癥非經(jīng)期方加減，經(jīng)期用宮癥經(jīng)期方加減。宮癥非經(jīng)期方物組成：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，地黃10 g，白芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，土鱉蟲10 g，丹參15 g，黃芪30 g，生山楂20 g，雞內(nèi)金10 g，鱉甲15 g，兼寒加桂枝；感染腹痛有熱者，加敗醬草、紅藤等。宮癥經(jīng)期方藥物組成：當(dāng)歸10 g，地黃10 g，白芍10 g，川芎10 g，茜草炭10 g，丹參15 g，阿膠15 g，益母草15 g，蒲黃炭10 g，仙鶴草20 g，海螵蛸15 g，紫草根15 g；經(jīng)來(lái)量多如注選加赤石脂30 g、棕櫚炭10 g以止血；偏熱舌紅苔黃者可加地榆炭10 g、黃芩10 g以清熱止血；偏寒舌淡黯苔白者加姜炭5 g、艾葉炭10 g以溫陽(yáng)止血、引血?dú)w經(jīng)；腹痛血多者加五靈脂12 g、三七粉6 g(吞服)以止痛止血。上藥加水500 mL，文火煎至150 mL，加水復(fù)煎，兩次藥液相混合，分2次溫服，早晚各1次。經(jīng)期方從月經(jīng)期第2天開始口服煎劑，連服7 d，非經(jīng)期方從月經(jīng)干凈后開始口服煎劑，連服15 d為1個(gè)療程。對(duì)照組予媽富隆，經(jīng)期第5天開始服，1片/天，連服21 d停藥為1 個(gè)療程，下次月經(jīng)來(lái)潮后重復(fù)上述治療。兩組均治療3個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo) 2組患者均在第3療程結(jié)束后由專人電話隨訪，時(shí)間半年。隨訪內(nèi)容如下：(1)子宮超聲檢查瘢痕缺陷恢復(fù)情況；(2)月經(jīng)期持續(xù)時(shí)間；(3)藥物不良反應(yīng)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)通過SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料使用百分比表示，各組實(shí)驗(yàn)前后的比較采用Wilcoxon配對(duì)法，行秩和檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者切口疤痕憩室愈合情況 見表1。

表1 2組患者切口疤痕憩室愈合情況比較[例(%)]

3.2 2 組患者治療前后月經(jīng)持續(xù)時(shí)間變化 見表2。

表2 2 組患者治療前后月經(jīng)持續(xù)時(shí)間比較[例(%)]

3.3 2 組患者不良反應(yīng)觀察結(jié)果 本臨床觀察對(duì)照組治療過程中出現(xiàn)偏頭痛和皮膚蕁麻疹各1例。

4 討論

子宮切口瘢痕憩室是子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，近年來(lái)發(fā)病逐漸增多并引起關(guān)注。本病以經(jīng)期延長(zhǎng)、淋瀝不凈達(dá)10～15 d或更長(zhǎng)，或伴出血量或少或多，或伴下腹脹痛不適為主要臨床表現(xiàn)。其成因大致概括為：與子宮下段剖宮產(chǎn)切口對(duì)合、縫合不佳造成創(chuàng)口缺血、壞死；子宮內(nèi)膜異位于切口、反復(fù)剝脫、積血以及感染、妊娠期糖尿病等機(jī)體抵抗力低下，供血不佳，切口愈合不良等因素形成切口憩室[3]。由于瘢痕憩室處肌層薄弱，收縮差，使憩室內(nèi)經(jīng)血流出緩慢，積血不易排出；患處內(nèi)膜生長(zhǎng)不良，與子宮內(nèi)膜剝脫不同步；或感染等導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)、淋瀝不凈。有研究表明，憩室越寬，出血時(shí)間越長(zhǎng)[4]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要的治療方法為手術(shù)和藥物治療，但手術(shù)存在諸多困難和風(fēng)險(xiǎn)，并有復(fù)發(fā)可能。藥物治療一般選避孕藥，避孕藥能夠抑制缺損處子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，可能縮短經(jīng)期[5]。避孕藥治療因長(zhǎng)期有血栓風(fēng)險(xiǎn)，只能暫時(shí)止血，停藥即復(fù)發(fā)。

中醫(yī)無(wú)子宮切口瘢痕憩室病名。該病在證候上可歸于月經(jīng)病之“經(jīng)期延長(zhǎng)”“月經(jīng)量多”“崩漏”范疇，但其病理實(shí)質(zhì)有形可癥，可屬癥瘕，為器質(zhì)性病變。剖宮產(chǎn)時(shí)胞宮、胞脈損傷，氣血滯于創(chuàng)口局部，久之成癥，形成憩室。癥瘀阻滯胞宮、胞脈，經(jīng)血難循常道依時(shí)泄、藏，而致經(jīng)血淋漓不凈。馮宗文主任醫(yī)師將子宮切口疤痕憩室理論知識(shí)結(jié)合自己多年中醫(yī)診治經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口疤痕憩室治療有經(jīng)期和非經(jīng)期之分。有形之癥阻于胞中，血不循經(jīng)則經(jīng)期延長(zhǎng)、淋瀝不盡。非經(jīng)期用藥以活血祛瘀、消癥散結(jié)為主；而經(jīng)期則應(yīng)以活血養(yǎng)血止血為治。平時(shí)用經(jīng)驗(yàn)方宮癥非經(jīng)期方[6]加減以化瘀消癥，用生雞內(nèi)金、生山楂以增化瘀消癥之功，黃芪益氣以增化瘀之力而不傷正。經(jīng)期用經(jīng)驗(yàn)方宮癥經(jīng)期方[6]加減，選加三七粉、仙鶴草、烏賊骨、赤石脂以活血止血，通澀并用。癥消血活，血行循經(jīng)而經(jīng)調(diào)，治病求其本也?，F(xiàn)代研究證明：活血化瘀中藥能夠改善微循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，抑菌消炎，消除病理?yè)p傷；鱉甲能抑制結(jié)締組織增生；土鱉蟲可以抗血栓形成和溶解血栓；當(dāng)歸、益母草、蒲黃炭有加強(qiáng)子宮收縮作用[7]。

本臨床觀察采用中藥治療子宮切口疤痕憩室能較好的愈合縮小疤痕憩室缺損，經(jīng)期改善優(yōu)于對(duì)照組，說明中藥可能通過活血消癥化瘀調(diào)經(jīng)法改善機(jī)體微循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，抑菌消炎，消除病理?yè)p傷而使瘢痕憩室愈合縮小。但是本臨床觀察樣本數(shù)少，隨訪時(shí)間短，未對(duì)妊娠率和妊娠并發(fā)癥進(jìn)行隨訪，結(jié)果尚缺乏實(shí)驗(yàn)研究，今后有待進(jìn)一步研究。