宋建梅，李曉陽(yáng)，李 縝，張 宇，赫連峰

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院西院檢驗(yàn)科，北京 100043

血流感染是老年人群中較為常見(jiàn)的重癥疾病，其起病急、病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速、預(yù)后差的特點(diǎn)加大了在臨床治療中的難度[1]。老年群體的臟器功能衰退，免疫功能低下，調(diào)節(jié)及應(yīng)激能力降低，且常合并基礎(chǔ)疾病，易受到感染性疾病的侵襲，累及多個(gè)臟器，臨床治療較為復(fù)雜[2]。因此，早期的抗菌藥物治療對(duì)降低病死率及改善預(yù)后至關(guān)重要[3]。本研究對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院西院的老年患者血培養(yǎng)微生物學(xué)和臨床病歷資料進(jìn)行回顧性分析，探討常見(jiàn)致病菌的分布及臨床特征，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017-2019年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院西院住院患者靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本376例，其中患者年齡≥65歲的病例235例，剔除同一患者多次采集的標(biāo)本，回顧性分析其微生物學(xué)和臨床病歷資料。

1.2儀器與試劑 Bact/Alert3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀，VITEK 2-Compact型全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)及配套鑒定卡和藥敏卡(法國(guó)Bio-Merieux公司)，藥敏紙片全部來(lái)自英國(guó)Oxoid公司。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212、白色假絲酵母菌ATCC14053，均購(gòu)自原國(guó)家衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。培養(yǎng)基為巧克力平板、血平板、中國(guó)藍(lán)平板、沙氏平板，由鄭州安圖生物工程股份有限公司提供。

1.3方法

1.3.1血培養(yǎng)標(biāo)本的采集 按無(wú)菌操作規(guī)程進(jìn)行操作，每個(gè)發(fā)熱患者的血液標(biāo)本采集雙側(cè)雙瓶，每側(cè)為1瓶需氧、1瓶厭氧；共采集血液標(biāo)本8～10 mL，經(jīng)7 d培養(yǎng)，未報(bào)陽(yáng)為陰性，報(bào)陽(yáng)后轉(zhuǎn)種培養(yǎng)。

1.3.2菌株的分離鑒定及藥敏試驗(yàn) 采用全自動(dòng)微生物鑒定儀及藥敏系統(tǒng)和紙片擴(kuò)散法(K-B法)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。操作過(guò)程嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第4版)》進(jìn)行，參照2019年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判讀。

1.3.3病例分析 調(diào)查入選病例的臨床病歷信息，對(duì)住院30 d病死率及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Whonet 5.6軟件進(jìn)行微生物學(xué)藥敏結(jié)果統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1病原菌分布 235例病例中，革蘭陽(yáng)性菌106例，占比45.1%，其中以葡萄球菌屬為主要病原菌；革蘭陰性菌118例，占比50.2%，其中大腸埃希菌47例，占比20.0%，是主要的病原菌；另有真菌11例，見(jiàn)表1。

表1 2017-2019年血流感染老年患者血培養(yǎng)病原菌分布

2.2耐藥性分析 血培養(yǎng)陽(yáng)性的革蘭陰性菌中以腸桿菌科為主。最常見(jiàn)的病原菌為大腸埃希菌，其對(duì)阿米卡星(91.4%)、美羅培南(97.9%)、亞胺培南(97.9%)、哌拉西林/他唑巴坦(97.9%)、第三代及第四代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物皆具有較高的敏感性；對(duì)環(huán)丙沙星、慶大霉素、左氧氟沙星的耐藥率為43.3%～53.2%，并未出現(xiàn)明顯耐藥情況。銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星、頭孢他啶及頭孢吡肟均有較好的敏感性，對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率較高。對(duì)肺炎克雷伯菌治療效果較好的抗菌藥物有阿米卡星、亞胺培南和美羅培南，對(duì)哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、妥布霉素、左氧氟沙星的敏感率在46.2%～88.6%。見(jiàn)表2。

表2 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況分析(%)

續(xù)表2 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況分析(%)

革蘭陽(yáng)性菌以凝固酶陰性葡萄球菌為主，對(duì)利奈唑胺、替加環(huán)素和萬(wàn)古霉素具有較高的敏感性，對(duì)青霉素、苯唑西林、紅霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率較高。見(jiàn)表3。

表3 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物耐藥情況分析(%)

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況分析 2017-2019年202例患者住院30 d病死率為28.7%，生存組和死亡組呼吸衰竭、心功能不全、腎功能不全和凝血功能異常發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 各種并發(fā)癥在生存組和死亡組中的比較[n(%)]

3 討 論

血流感染是老年患者的重要致死因素之一，年齡增大導(dǎo)致的基礎(chǔ)疾病復(fù)雜及免疫力低下加大了患病的概率，同時(shí)，較差的預(yù)后和較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也加大了治療難度[4-5]。2017-2019年本院住院患者中62.5%(235/376)的血流感染均發(fā)生于≥65歲的老年患者，相較于年輕患者，針對(duì)血流感染的預(yù)防和治療顯得更加重要。

本研究選取的235例病例中檢出革蘭陰性菌118例，占比50.2%，其中以大腸埃希菌為主，共47例，其對(duì)阿米卡星、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦的敏感率均在90%以上，對(duì)第三代及第四代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物也較為的敏感，對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率較高。銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星、頭孢他啶和頭孢吡肟均較為敏感，但是對(duì)亞胺培南相對(duì)耐藥。對(duì)肺炎克雷伯菌治療效果較好的抗菌藥物有阿米卡星和美羅培南。革蘭陽(yáng)性菌106例，占比45.1%，其中以凝固酶陰性葡萄球菌為主，其對(duì)利奈唑胺、替加環(huán)素和萬(wàn)古霉素具有較高的敏感性，對(duì)環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥率較高，對(duì)青霉素表現(xiàn)出很明顯的耐藥性，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道一致。

老年患者相對(duì)較差的基礎(chǔ)狀況往往會(huì)降低抗感染治療的效果，從而導(dǎo)致感染進(jìn)一步破壞身體的機(jī)能，形成惡性循環(huán)。在收集病例資料時(shí)發(fā)現(xiàn)血流感染發(fā)展過(guò)程中會(huì)進(jìn)行多次血培養(yǎng)的檢測(cè)，出現(xiàn)新的病原菌感染的患者并不少見(jiàn)，因此在臨床治療過(guò)程中常常需要對(duì)患者給予多種抗菌藥物治療，這極大增加了治療的難度及抗菌藥物耐藥情況的管理[7]。另一方面，對(duì)重癥感染患者中逐漸增多的抗菌藥物耐藥問(wèn)題進(jìn)行進(jìn)一步研究也可以指導(dǎo)新藥的發(fā)現(xiàn)[8]。

有研究顯示，血流感染的病死率為20%～30%[9]，導(dǎo)致血流感染患者死亡的原因往往是多個(gè)并發(fā)癥作用下大量炎癥反應(yīng)以及一個(gè)甚至多個(gè)臟器的衰竭。低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂和貧血在血流感染患者的病程中較為常見(jiàn)。本研究顯示，若患者表現(xiàn)出呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)的衰竭，預(yù)后則較差。因此在抗感染治療的同時(shí)給予支持治療進(jìn)行干預(yù)和糾正尤為重要。

血流感染的菌種會(huì)因多種因素的影響而不同，如中央靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管的存在及導(dǎo)管放置的時(shí)間等[8]。原發(fā)感染灶、基礎(chǔ)疾病也是影響致病菌種類(lèi)的重要因素[10-11]。在臨床治療過(guò)程中，可以針對(duì)相應(yīng)的臨床操作給予預(yù)防性用藥；在患者出現(xiàn)血流感染的臨床癥狀時(shí)，特別是出現(xiàn)后的6 h內(nèi)，可以更早地進(jìn)行積極的處理[12]。