李長(zhǎng)平，張明茹，陳 忠△

1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200233；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200032

臨床上血液乳酸水平的升高常提示低灌注狀態(tài)下無氧代謝的增加，是監(jiān)測(cè)重癥患者全身氧代謝及組織灌注情況的重要指標(biāo)。部分研究表明，動(dòng)脈血乳酸水平是監(jiān)測(cè)危重病患者的良好指標(biāo)，可用于評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后[1-3]，但在心血管急癥患者中的研究較少。臨床上常見的心血管急癥有急性心肌梗死(AMI)、急性主動(dòng)脈夾層A型(AAAD)和急性肺栓塞(APE)等，病情發(fā)展迅速，病死率高，如何快速評(píng)估心血管急癥患者病情，對(duì)指導(dǎo)診治、監(jiān)測(cè)病情和評(píng)估預(yù)后意義重大。本研究旨在探討動(dòng)脈血乳酸水平在AMI、AAAD和APE患者早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)后判斷中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院2017年3月1日至2018年8月30日收治的住院確診、臨床資料完整的109例心血管急癥患者為研究對(duì)象，其中AMI患者59例，AAAD患者21例，APE患者29例；男78例，女31例。除外嚴(yán)重腎功能不全、低血容量性休克、晚期惡性腫瘤、各種疾病臨終狀態(tài)者。所有入選病例均符合相關(guān)指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。收集研究對(duì)象的基本資料、入院24 h內(nèi)動(dòng)脈血乳酸及生化指標(biāo)數(shù)據(jù)、住院期間及隨訪1年死亡數(shù)據(jù)。AMI患者根據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南(2019)》[4]進(jìn)行診斷及治療。AAAD患者入院后經(jīng)行主動(dòng)脈CT血管成像、心臟超聲檢查等確診為Stanford A型主動(dòng)脈夾層，患者根據(jù)2014年歐洲心臟病協(xié)會(huì)制定的主動(dòng)脈疾病診療指南[5]進(jìn)行診斷和治療。APE符合《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(shí)(2015)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)肺動(dòng)脈CT造影確診。高?；颊撸?1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[如存在心源性休克、低血壓(收縮壓<90 mm Hg，或血壓下降超過40 mm Hg持續(xù)15 min]；(2)存在右心室功能不全；(3)心肌損傷，主要指肌鈣蛋白-I水平升高。

1.2方法

1.2.1治療方法 確診AMI者立刻口服阿司匹林腸溶片300 mg，氯吡格雷300～600 mg。有急診介入指征者行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)。需要機(jī)械通氣及心臟復(fù)蘇術(shù)者等均收入冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)/重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療。外科手術(shù)均在全身麻醉和深低溫停循環(huán)下進(jìn)行，根據(jù)情況采用人工血管重建(或結(jié)合腔內(nèi)支架植入)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)和治療。所有患者均在抗凝的基礎(chǔ)上加用華法林口服，由臨床醫(yī)師選擇是否給予溶栓治療，同時(shí)根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整華法林用量，保持INR在2～3。呼吸衰竭者給予呼吸機(jī)輔助通氣治療。

1.2.2研究方法 根據(jù)研究對(duì)象入院時(shí)動(dòng)脈血乳酸水平進(jìn)行分組，<2 mmol/L者為正常組；≥2 mmol/L者為升高組。59例AMI患者中動(dòng)脈血乳酸水平<2 mmol/L者30例，≥2 mmol/L者29例，平均年齡(70.23±10.18)歲；21例AAAD患者中動(dòng)脈血乳酸水平<2 mmol/L者9例，≥2 mmol/L者12例，平均年齡(58.19±12.26)歲；29例APE患者中，動(dòng)脈血乳酸水平<2 mmol/L者15例，≥2 mmol/L者14例，平均年齡(71.96±15.99)歲。通過住院病歷系統(tǒng)查詢?nèi)脒x病例住院期間死亡情況，并通過預(yù)留親屬聯(lián)系電話隨訪出院后1年預(yù)后情況。分析正常組及升高組患者住院期間及隨訪1年病死率差異，探討動(dòng)脈血乳酸水平在心血管急癥患者預(yù)后判斷中的價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1正常組和升高組相關(guān)臨床指標(biāo)的比較 109例心血管急癥患者中，正常組54例，升高組55例。結(jié)果顯示，兩組研究對(duì)象性別、年齡、高血壓、2型糖尿病和吸煙者比例，肌酐、肌鈣蛋白-I、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與正常組比較，升高組患者心率增快(P=0.017)，收縮壓降低(P=0.003)，血糖水平增加(P<0.001)，B型鈉尿肽(P<0.001)、C反應(yīng)蛋白水平升高(P=0.002)，HCO3-水平降低(P=0.002)。住院期間及隨訪1年病死率升高(P<0.05)。見表1。

表1 正常組與升高組相關(guān)臨床指標(biāo)的比較

組別n肌酐(μmol/L,x±s)肌鈣蛋白-I(ng/mL,x±s)B型鈉尿肽(pg/mL,x±s)C反應(yīng)蛋白(mg/L,x±s)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L,x±s)HCO3-(mmol/L,x±s)住院期間死亡[n(%)]隨訪1年死亡[n(%)]正常組54138.62±28.1812.45±8.84265.98±59.459.53±2.539.89±4.4124.17±2.914(7.4)13(24.1)升高組55139.14±24.2211.46±3.83 751.41±149.2221.66±5.8810.27±3.7919.75±5.1918(32.7)31(56.4)P0.4610.322<0.0010.0020.7580.0020.0010.001

2.2隨訪1年后死亡和存活患者相關(guān)臨床資料的比較 根據(jù)隨訪1年后的情況，將109例患者分為死亡組(44例)和存活組(65例)，比較兩組患者臨床基線資料和生化指標(biāo)等情況。結(jié)果顯示，與存活組相比，死亡組心率更快，血糖、B型鈉尿肽、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、動(dòng)脈血乳酸水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 死亡組與存活組臨床資料的比較

組別n肌酐(μmol/L,x±s)肌鈣蛋白-I(ng/mL,x±s)B型鈉尿肽(pg/mL,x±s)C反應(yīng)蛋白(mg/L,x±s)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L,x±s)HCO3-(mmol/L,x±s)動(dòng)脈血乳酸(mmol/L,x±s)死亡組44140.01±24.2818.52±5.62 736.56±153.0123.45±7.1511.07±5.3619.03±5.07 5.73±4.56存活組65138.56±30.2317.94±7.48358.16±90.9710.37±2.41 9.42±2.8123.91±3.33 2.07±1.03P0.2120.1640.0280.0010.0020.004<0.001

2.3心血管急癥患者預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 以隨訪1年死亡情況為因變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并依據(jù)結(jié)果2.2篩選P<0.05的自變量納入Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，動(dòng)脈血乳酸水平升高是隨訪1年后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。繪制ROC曲線評(píng)估住院期間及隨訪1年后患者死亡的動(dòng)脈血乳酸水平最佳截?cái)嘀?。結(jié)果表明，動(dòng)脈血乳酸水平預(yù)測(cè)住院期間死亡的ROC曲線下面積(AUC)為0.829(95%CI：0.714～0.944，P<0.001)，最佳截?cái)嘀禐?.5 mmol/L，靈敏度為80.0%，特異度為96.0%；預(yù)測(cè)隨訪1年后死亡的AUC為0.759(95%CI：0.662～0.856，P<0.001)，最佳截?cái)嘀禐?.2 mmol/L，靈敏度為56.0%，特異度為89.0%。

表3 心血管急癥患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

危重癥患者動(dòng)脈血乳酸水平升高常與病死率增加有關(guān)，高乳酸血癥及乳酸酸中毒也成為評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)[7-8]。當(dāng)乳酸產(chǎn)生超過清除能力或清除能力降低時(shí)，血乳酸水平升高，動(dòng)脈血乳酸水平大于0.7 mmol/L為高乳酸血癥，持續(xù)的高乳酸血癥增加危重患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，≥2 mmol/L明顯與急危重癥患者住院病死率增高相關(guān)[9]，故本文中以動(dòng)脈血乳酸水平2 mmol/L為界限對(duì)心血管急癥患者進(jìn)行分組，探討乳酸在心血管急癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)后判斷中的作用。結(jié)果表明，動(dòng)脈血乳酸水平≥2 mmol/L心血管急癥患者住院期間及隨訪1年后病死率都較高。

雖然乳酸水平對(duì)一些嚴(yán)重疾病，如敗血癥、膿毒性休克、創(chuàng)傷的預(yù)后診斷價(jià)值已得到證實(shí)，但在心血管急癥患者中研究較少。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)乳酸水平升高可能是評(píng)估AMI患者短期預(yù)后的危險(xiǎn)因子[10-11]。作為心血管急癥之一，AAAD病情兇險(xiǎn)，院內(nèi)病死率為15%～47%[12]。乳酸水平升高對(duì)AAAD患者的病情評(píng)估及預(yù)后也有報(bào)道，并肯定了其價(jià)值[13-14]。APE患者由于存在不同程度的組織低灌注和氧合障礙，易發(fā)生高乳酸血癥。國外研究顯示，APE是住院患者死亡最常見的原因[15]。部分研究表明，APE高?；颊邉?dòng)脈血乳酸水平可反映患者病情的嚴(yán)重程度，較高的動(dòng)脈血乳酸水平提示患者預(yù)后不佳[16-17]。本研究中，動(dòng)脈血乳酸水平升高組患者心率增快、收縮壓降低、血糖水平升高，B型鈉尿肽、C反應(yīng)蛋白水平更高，符合其病理生理變化特征；動(dòng)脈血乳酸水平升高組研究對(duì)象住院期間及隨訪1年后病死率升高，與國外報(bào)道一致[18]。本研究按照研究對(duì)象預(yù)后分為死亡組和存活組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨訪1年后死亡組與存活組相比，心率更快，C反應(yīng)蛋白、血糖、B型鈉尿肽、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、動(dòng)脈血乳酸水平更高。Logistic回歸分析顯示，動(dòng)脈血乳酸水平升高是心血管急癥患者隨訪1年后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

盡管現(xiàn)有研究觀察到高乳酸血癥與不良預(yù)后相關(guān)，但目前還沒有明確的動(dòng)脈血乳酸水平的臨界值。BENNETT等[14]研究顯示，AAAD患者動(dòng)脈血乳酸水平預(yù)測(cè)住院期間死亡的最佳截?cái)嘀禐?.0 mmol/L，1年后死亡的最佳截?cái)嘀禐?.9 mmol/L。本研究動(dòng)脈血乳酸水平預(yù)測(cè)患者住院期間死亡的AUC為0.829，最佳截?cái)嘀禐?.5 mmol/L，靈敏度為80.0%，特異度96.0%；預(yù)測(cè)隨訪1年后死亡的AUC為0.759，最佳截?cái)嘀禐?.2 mmol/L，靈敏度56.0%，特異度89.0%。表明對(duì)于預(yù)測(cè)心血管急癥患者的預(yù)后，動(dòng)脈血乳酸價(jià)值中等，可能與本研究?jī)H進(jìn)行單次動(dòng)脈血乳酸采集，未進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有關(guān)。NICHOL等[9]通過分析ICU的5 041例患者入院后24 h動(dòng)態(tài)動(dòng)脈血乳酸水平與住院病死率之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血乳酸水平每增加1個(gè)單位，住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增加37%，動(dòng)態(tài)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)可能比靜態(tài)指標(biāo)更能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。LAZZERI等[18]研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)測(cè)量乳酸或乳酸清除率對(duì)于危險(xiǎn)分層可能更為可靠。本研究的不足之處就是未能連續(xù)動(dòng)態(tài)進(jìn)行動(dòng)脈血乳酸水平的監(jiān)測(cè)，這也為今后的研究提供了一個(gè)方向。

綜上所述，本研究顯示動(dòng)脈血乳酸水平在反映心血管急癥患者預(yù)后方面具有重要價(jià)值。動(dòng)脈血乳酸水平與組織器官功能狀態(tài)和細(xì)胞能量代謝密切相關(guān)，對(duì)動(dòng)脈血乳酸水平升高的機(jī)制進(jìn)行深入研究將有助于臨床診療及重癥患者科學(xué)管理。