姜 琪，鄧麗娟，張 艷，劉春華，雷 霆，李 帆

四川綿陽四〇四醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川綿陽 621000

特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)是病因不明的一組間質(zhì)性肺疾病的總稱，表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)的炎癥及纖維化改變。臨床上根據(jù)IIP的病情，可分為穩(wěn)定期和急性加重期[1]。IIP急性加重期患者常伴有嚴(yán)重肺部感染、心力衰竭及肺栓塞等，患者預(yù)后較差，病死率高達(dá)50%[2]。目前IIP的診斷主要依賴患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室及病理學(xué)檢查等綜合判斷[3]。由于IIP臨床表現(xiàn)不一，部分患者不愿意接受有創(chuàng)性的病理學(xué)檢查，為臨床診斷及治療帶來困難[4]。因此，尋找IIP急性加重期早期診斷及預(yù)后判斷的血清指標(biāo)，對于臨床治療具有重要的意義。核心蛋白多糖(DCN)編碼基因位于12q21.33，該基因編碼蛋白屬于富含亮氨酸蛋白多糖家族成員。DCN能與多種細(xì)胞表面受體結(jié)合，在膠原纖維形成中起關(guān)鍵作用[5]。近年來發(fā)現(xiàn)，DCN通過與膠原蛋白結(jié)合，抑制轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β信號的傳導(dǎo)，抑制組織纖維化病變的發(fā)生發(fā)展[6]。血管生成素-2(Ang-2)基因位于8p23.1，Ang-2是內(nèi)皮酪氨酸激酶受體-2(Tie-2)的配體，具有調(diào)控血管重塑，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡的功能[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，Ang-2在IIP患者血清中存在表達(dá)上調(diào)的現(xiàn)象，并參與IIP疾病發(fā)展的過程[8]。本研究通過檢測IIP急性加重期患者血清DCN及Ang-2水平，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年1月本院診治的86例IIP患者為研究對象。IIP病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)IIP的診斷符合2016年中華醫(yī)學(xué)會制定的《特發(fā)性肺纖維化診斷和治療中國專家共識》[9]。(2)無明確導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎的病因，如間質(zhì)性肺病、藥物中毒等。(3)具有普通間質(zhì)性肺炎影像特征的同時，經(jīng)病理學(xué)檢查確診為IIP。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心、肺等臟器功能衰竭。(2)合并惡性腫瘤。(3)合并自身免疫性疾病。患者年齡38～73歲，平均(57.32±3.80)歲；男50例，女36例；臨床穩(wěn)定期38例(穩(wěn)定期組)，急性加重期48例(急性加重期組)；根據(jù)急性加重期組的IIP患者3個月后生存預(yù)后情況分為生存組28例，死亡組20例。以40例體檢健康者作為對照組，年齡35～75歲，平均(55.98±4.21)歲；男22例，女18例。本研究所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，且本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)通過。

1.2方法 取清晨空腹靜脈血約5 mL，室溫靜置10 min后2 000 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，取上層血清于-20 ℃冰箱中保存待測。采用ELISA(雙抗體夾心法)檢測各組血清中的DCN、Ang-2水平，人DCN ELISA試劑盒購自上海雙贏生物科技公司(貨號ZN2141)，人Ang-2 ELISA試劑盒購自上海銘睿生物科技公司(貨號MR61028)。試驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。以標(biāo)準(zhǔn)品濃度為橫坐標(biāo)，以標(biāo)準(zhǔn)品450 nm處的吸光度值(A450 nm值)為縱坐標(biāo)，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，檢測樣品的A450 nm值，根據(jù)樣品的A450 nm值，計算出樣品濃度。應(yīng)用SYSMEX XS800i血細(xì)胞分析儀檢測外周血白細(xì)胞計數(shù)(WBC)；應(yīng)用貝克曼AU5811全自動生化分析儀檢測外周血C反應(yīng)蛋白(CRP)及血氧飽和度(SaO2)；采用魏氏法檢測紅細(xì)胞沉降率(ESR)；ELISA檢測外周血Ⅱ型肺泡細(xì)胞表面抗原(KL-6)、肺泡表面活性蛋白A(SP-A)、肺泡表面活性蛋白D(SP-D)。

2 結(jié) 果

2.1各組DCN、Ang-2及其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 與對照組相比，穩(wěn)定期組和急性加重期組患者血清DCN、SaO2水平明顯較低，且急性加重期組低于穩(wěn)定期組(P<0.05)，而穩(wěn)定期組和急性加重期組患者Ang-2、WBC、CRP、ESR、KL-6、SP-A、SP-D水平明顯高于對照組，且急性加重期組高于穩(wěn)定期組(P<0.05)。見表1。

表1 各組DCN、Ang-2及其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

組別nESR(mm/h)SaO2(%)KL-6(U/mL)SP-A(μg/L)SP-D(μg/L)對照組4016.00±3.1599.02±1.03440.40±151.7218.77±2.5019.52±3.54穩(wěn)定期組3826.45±5.32*98.72±1.20*940.43±251.74*84.84±14.41*230.92±65.55*急性加重期組4835.36±1.27*#92.14±1.34*#1 362.80±211.33*#140.43±27.12*#368.71±51.32*#F337.32486.08213.79468.35580.80P<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

2.2IIP急性加重期患者血清DCN、Ang-2與其他檢查指標(biāo)的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清DCN水平與SP-A、SP-D、CRP、ESR水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與WBC、SaO2、KL-6水平無相關(guān)性(P>0.05)；血清Ang-2水平與SP-A、SP-D、CRP、ESR水平呈正相關(guān)(P<0.05)，與WBC、SaO2、KL-6水平無相關(guān)性(P>0.05)。見表2。

表2 IIP急性加重期患者血清DCN、Ang-2水平與實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的相關(guān)性

2.3不同預(yù)后的IIP急性加重期患者血清DCN、Ang-2水平及其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較 與IIP急性加重期患者生存組相比，死亡組患者血清DCN水平顯著降低，而Ang-2水平顯著升高(P<0.05)，而兩組其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)WBC、CRP、ESR、SaO2、KL-6、SP-A、SP-D之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同預(yù)后的IIP急性加重期患者血清DCN、Ang-2水平及其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較

組別nSaO2(%)KL-6 (U/mL)SP-A (μg/L)SP-D (μg/L)生存組2892.38±1.321 353.75±209.47137.75±26.75363.85±47.33死亡組2091.80±1.691 375.47±226.36144.18±28.65375.52±58.34t1.3350.3430.7970.764P0.1880.7340.4290.449

2.4Cox回歸分析影響IIP急性加重期患者預(yù)后的因素 以IIP急性加重期患者的生存預(yù)后為因變量(生存=0，死亡=1)，以IIP急性加重期患者血清DCN、Ang-2水平為自變量(DCN>5.62 ng/mL=0，DCN≤5.62 ng/mL=1；Ang-2≤2.14 pg/mL=0，>2.14 pg/mL=1)進(jìn)行Cox回歸分析，結(jié)果顯示，IIP急性加重期患者血清DCN、Ang-2水平是影響患者預(yù)后的因素(P<0.05)。見表4。

表4 Cox回歸分析影響IIP急性加重期患者預(yù)后的因素

3 討 論

IIP是一類肺間質(zhì)性疾病，老年人多見，病理上表現(xiàn)為支氣管及肺泡壁、肺泡間結(jié)締組織的炎性疾病，多伴有壞死性病變。近年來，我國IIP發(fā)病率有逐漸升高趨勢，并且由于IIP起病隱匿，急性加重期時病死率極高，嚴(yán)重威脅我國人民的健康[10]。IIP的發(fā)生與環(huán)境因素、生物因素及遺傳因素等有關(guān)，各種致病因素?fù)p傷肺組織，造成組織破壞及瘢痕形成，引起肺纖維化的發(fā)生[11]。因此，有必要深入研究IIP的發(fā)病機(jī)制，尋找能夠預(yù)測IIP急性加重期預(yù)后的血清標(biāo)志物，具有重要的臨床價值。

DCN是具有12個富含亮氨酸的重復(fù)序列的蛋白聚糖。DCN能夠與細(xì)胞外基質(zhì)蛋白、細(xì)胞因子和生長因子等多種蛋白結(jié)合，參與膠原纖維形成，以及炎癥、傷口修復(fù)、血管生成和自噬等病理生理過程[12]。有學(xué)者報道，在IIP肺組織中發(fā)現(xiàn)在膠原蛋白沉積密集的區(qū)域，支氣管上皮內(nèi)成纖維細(xì)胞和增生性Ⅱ型肺泡中DCN表達(dá)水平降低[13]。本研究結(jié)果顯示，IIP急性加重期患者血清DCN水平顯著降低，表明DCN參與IIP急性加重期的疾病進(jìn)展。其機(jī)制是DCN蛋白穩(wěn)定性受干擾素-γ的調(diào)控，而炎癥微環(huán)境中CD8+T細(xì)胞分泌產(chǎn)生的干擾素-γ表達(dá)水平降低，干擾素-γ下游的STAT-1信號通路受到抑制，導(dǎo)致DCN蛋白穩(wěn)定性下降[13]。此外，血清DCN水平與其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)SP-A、SP-D、CRP、ESR水平具有一定相關(guān)性，表明檢測IIP急性加重期患者血清DCN水平可能有助于反映IIP急性加重期病情嚴(yán)重程度。目前IIP急性加重的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，雖然SP-A、SP-D、CRP、ESR等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)能夠反映機(jī)體炎癥程度，但尚無理想的血清學(xué)指標(biāo)用于預(yù)測預(yù)后[14]。本研究進(jìn)一步分析血清DCN水平與IIP急性加重期患者預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示，死亡組患者血清DCN水平明顯低于生存組患者，并且多因素Cox回歸分析亦證實(shí)血清DCN水平是影響患者生存預(yù)后的因素。分析其機(jī)制，可能原因?yàn)镈CN水平降低引起的基質(zhì)金屬蛋白酶的過度激活，加重支氣管肺泡壁損傷，同時大量趨化因子誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤肺組織，進(jìn)一步加重肺組織損傷，影響患者的生存預(yù)后[15]。

Ang-2是胚胎發(fā)育及血管生成過程中關(guān)鍵的因子之一。近年來研究表明，炎癥過程中，Ang-2/Tie-2通路過度激活誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞的炎性滲出、內(nèi)皮細(xì)胞的活化等病理過程[16]。本研究中，IIP急性加重期患者血清Ang-2水平顯著升高，并且其表達(dá)水平與CRP、ESR、SP-A、SP-D水平呈正相關(guān)，表明Ang-2參與促進(jìn)IIP急性加重期的病情發(fā)展。分析其原因，IIP急性加重期患者肺組織局部缺氧顯著，導(dǎo)致缺氧誘導(dǎo)因子-1A(HIF-1A)過度活化，HIF-1A能夠誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞Ang-2及Tie-2的表達(dá)，促進(jìn)血管新生[17]。Ang-1與Ang-2均能夠與Tie-2相結(jié)合，兩者存在競爭性抑制的關(guān)系。功能上，Ang-1結(jié)合Tie-2能夠促進(jìn)新生血管的完整性，降低血管的通透性，抑制促炎因子相關(guān)基因的表達(dá)，而Ang-2則促進(jìn)血管的通透性，促進(jìn)促炎因子相關(guān)基因的表達(dá)[18]。因此，Ang-2表達(dá)水平升高能夠與Ang-1競爭性結(jié)合Tie-2，增加血管通透性，促進(jìn)炎癥細(xì)胞浸潤滲出，進(jìn)而導(dǎo)致IIP急性加重期的進(jìn)展。本研究中，死亡組IIP急性加重期患者血清Ang-2水平明顯高于生存組，且血清Ang-2水平是影響IIP急性加重期患者生存預(yù)后的因素。有學(xué)者證實(shí)，Ang-2能夠激活并促進(jìn)中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞聚集于肺泡腔及支氣管黏膜下層，加重肺部炎癥發(fā)生時的肺損傷[19]。因此，檢測IIP急性加重期患者血清Ang-2水平有助于對患者預(yù)后進(jìn)行判斷。

綜上所述，IIP急性加重期患者血清DCN水平降低，而Ang-2水平升高，血清DCN、Ang-2與實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)CRP、ESR、SP-A、SP-D具有一定相關(guān)性，是影響急性加重期IIP患者生存預(yù)后的因素，有望成為新的IIP急性加重期診斷及預(yù)后評估的血清標(biāo)志物。