鄧家琦 廖遠(yuǎn)洋 歐陽(yáng)亞玲 余培 李明星

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，四川 瀘州 646000)

目前，甲狀腺結(jié)節(jié)分類標(biāo)準(zhǔn)各異，包括：美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(American Thyroid Association，ATA)指南、美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology，ACR)指南、美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Association of Clinical Endocrinologists，AACE)/美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(American College of Endocrinology，ACE)/意大利臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)(Associazione Medici Endocrinologi，AME)、韓國(guó)放射學(xué)會(huì)指南(Korean Society of Radiology，KSR)、歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)(European Thyroid Association，ETA)指南等[1-5]。而ACR TI-RADS分類自2017年發(fā)布以來(lái)已被醫(yī)生和研究人員廣泛使用，有助于提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率，具有較高的特異性[6-8]。對(duì)于初學(xué)者，經(jīng)過(guò)短期學(xué)習(xí)訓(xùn)練是否能掌握并運(yùn)用此分類系統(tǒng)尚不清楚，且相關(guān)研究報(bào)道很少。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年7月～2020年1月在我院行甲狀腺超聲檢查(有完整、合格的影像學(xué)資料)、超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針抽吸活檢(Fine Needle Aspration,FNA)細(xì)胞學(xué)檢查并經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者資料，排除有甲狀腺手術(shù)史、甲狀腺轉(zhuǎn)移瘤患者。

1.2 儀器與方法 采用意大利百盛魅力65(Mylab 65)彩色多普勒超聲診斷儀，選擇LA523高頻線陣探頭，頻率為4～13 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸前區(qū)，行常規(guī)超聲檢查，采集靜態(tài)圖像和動(dòng)態(tài)圖像以名字+檢查申請(qǐng)單上登記號(hào)的形式保存建立影像數(shù)據(jù)庫(kù)(由參與研究以外的人員完成)。訓(xùn)練研究包括三位工作年限不超過(guò)1年的初學(xué)者和一名具有5年以上從事甲狀腺穿刺活檢的高年資醫(yī)師。

1.2.1 初學(xué)者訓(xùn)練 在之前建立的超聲影像數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)(有完整、合格的影像學(xué)資料及病理資料)隨機(jī)選取50個(gè)符合要求的甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)資料，三位學(xué)者(A、B、C)和一名高年資醫(yī)生根據(jù)ACR TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估，記錄各評(píng)估結(jié)果。將初學(xué)者的評(píng)估結(jié)果與高年資醫(yī)生的進(jìn)行比較，分析兩者差異，分析初學(xué)者遇到的問(wèn)題，針對(duì)這些問(wèn)題對(duì)初學(xué)者進(jìn)行培訓(xùn)。間隔1月后，再隨機(jī)選取50個(gè)符合要求的甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)資料(之前已選取評(píng)估的結(jié)節(jié)除外)進(jìn)行測(cè)試，以此循環(huán)完成3次訓(xùn)練周期，記錄各階段的評(píng)估結(jié)果。

1.2.2 可重復(fù)性檢驗(yàn) 三位初學(xué)者完成最后一次訓(xùn)練評(píng)估后1月，對(duì)最后一次評(píng)估的50個(gè)結(jié)節(jié)的影像學(xué)資料進(jìn)行重新評(píng)估，記錄評(píng)估結(jié)果。

1.3 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 2017年ACR TI- RADS分類[9]超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：TR1=0分，良性；TR2=1～2分，不懷疑惡性；TR3=3分，低度可疑惡性；4≤TR4≤6分，中度可疑惡性；TR5≥7分，高度可疑惡性。最后將結(jié)節(jié)超聲特征所有分?jǐn)?shù)相加之后，得出總分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 ACR TI-RADS分類中5個(gè)超聲特征與相對(duì)應(yīng)的分值

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，定性資料用絕對(duì)數(shù)和構(gòu)成比(%)描述，不同診斷結(jié)果的一致性采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)和kappa一致性系數(shù)進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高年資醫(yī)生診斷符合率 在各時(shí)間點(diǎn)上，高年資醫(yī)生診斷結(jié)果與病理結(jié)果的診斷符合率分別為90.0%、84.0%和88.0%，見(jiàn)表2。

表2 各時(shí)點(diǎn)高年資醫(yī)生診斷結(jié)果與病理結(jié)果的符合率

2.2 初學(xué)者診斷準(zhǔn)確性分析 各時(shí)間點(diǎn)上，三位初學(xué)者的診斷總分均與高年資醫(yī)生的診斷總分相關(guān)，第3個(gè)時(shí)點(diǎn)的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)均高于第1時(shí)點(diǎn)，見(jiàn)表3。其診斷結(jié)果與高年資醫(yī)生的診斷結(jié)果的kappa系數(shù)也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，診斷準(zhǔn)確性隨時(shí)間呈升高趨勢(shì)，見(jiàn)表4。三位初學(xué)者在第3個(gè)時(shí)點(diǎn)上的診斷結(jié)果與病理結(jié)果的Kappa一致性系數(shù)均高于第1時(shí)點(diǎn)，見(jiàn)表5。

表3 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)上三位初學(xué)者與高年資醫(yī)生診斷總分的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)

2.3 初學(xué)者可重復(fù)性分析 三位初學(xué)者在兩個(gè)不同時(shí)點(diǎn)上對(duì)同批結(jié)節(jié)的診斷結(jié)果組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.903、0.926和0.872，相關(guān)系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表4 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)上三位初學(xué)者與高年資醫(yī)生診斷結(jié)果的Kappa一致性系數(shù)

表5 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)上三位初學(xué)者與病理結(jié)果的Kappa一致性系數(shù)

2.4 ACR TI-RADS評(píng)分細(xì)則及典型聲像圖 ACR TI-RADS評(píng)分細(xì)則及典型聲像圖，見(jiàn)圖1～2。

圖1 甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)

圖2 甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)

3 討論

近年來(lái)，盡管甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率趨于穩(wěn)定，但其發(fā)病率仍然處在較高水平[10-11]，故對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的治療仍是臨床關(guān)注的重點(diǎn)[12-14]。FNA是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性最有效的方法[15]，其中絕大多數(shù)結(jié)節(jié)屬于良性，不需治療[16]；而FNA屬于有創(chuàng)性操作，不是所有的結(jié)節(jié)都需要進(jìn)行FNA，因此需要一種有效、無(wú)創(chuàng)的方法來(lái)確定哪些結(jié)節(jié)需要進(jìn)行FNA。在超聲一線工作的大多數(shù)是年輕醫(yī)生，診斷水平不一致，故需要一個(gè)簡(jiǎn)單、易行、規(guī)范的分類標(biāo)準(zhǔn)[17-18]。ACR TI-RADS分類系統(tǒng)正是基于這個(gè)目的提出來(lái)的，旨在更準(zhǔn)確地診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性，減少不必要的FNA操作。因此，本研究旨在評(píng)估AC TI-RADS分類在初學(xué)者對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性與可重復(fù)性。

本研究中，高年資醫(yī)生在3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確性分別為90.0%、84.0%及88.0%。姚建鋒等[19]研究認(rèn)為，ACR TI-RADS進(jìn)一步規(guī)范了甲狀腺結(jié)節(jié)描述術(shù)語(yǔ)，提高了診斷一致性，其診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確性為82.1%。梁羽等[20]研究認(rèn)為，經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)學(xué)習(xí)后，相對(duì)于Kwak TI-RADS分類，ACR TI-RADS分類的診斷準(zhǔn)確性為76.2%。與既往研究相比，診斷的準(zhǔn)確性無(wú)明顯差異(P>0.05)。這提示對(duì)于高年資醫(yī)生，ACR TI-RADS分類對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性具有較高診斷效能。

Hoang等[21]運(yùn)用ACR TI-RADS分類對(duì)比甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估前后的診斷準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)其診斷準(zhǔn)確性較前有所提高。在沒(méi)有接受專門(mén)培訓(xùn)前，ACR TI-RADS分類在臨床實(shí)踐應(yīng)用中各觀察者間變異性是公平的[22-23]。本研究統(tǒng)計(jì)分析顯示，三位初學(xué)者在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)上，其診斷符合率，最后階段的診斷符合率均高于學(xué)習(xí)起始階段；而三位初學(xué)者在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的診斷結(jié)果與高年資醫(yī)生診斷結(jié)果相比較，其診斷的kappa系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，診斷準(zhǔn)確性隨時(shí)間變化呈升高趨勢(shì)。這提示經(jīng)過(guò)一段時(shí)間學(xué)習(xí)訓(xùn)練后，初學(xué)者對(duì)于ACR TI-RADS的掌握及運(yùn)用，其診斷符合率要優(yōu)于訓(xùn)練起始階段；與Dengke[24]研究結(jié)果基本一致，ACR TI-RADS具有良好的可學(xué)性，經(jīng)過(guò)3個(gè)月訓(xùn)練，其診斷的準(zhǔn)確性呈現(xiàn)線性提高，診斷水平接近高年資醫(yī)生(約84%)。

本研究發(fā)現(xiàn)，三位初學(xué)者在不同時(shí)間對(duì)于相同聲像圖的診斷的一致性上，其診斷結(jié)果組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.903、0.926及0.872，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有良好的可重復(fù)性，與Dengke[24]研究結(jié)果一致，說(shuō)明初學(xué)者經(jīng)過(guò)重復(fù)訓(xùn)練后能夠很好掌握ACR TI-RADS分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)。趙新保等[25]研究發(fā)現(xiàn)，ACR TI-RADS與ATA分類法在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性方面診斷效能相當(dāng)，在不同經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生診斷一致性方面，ACR TI-RADS的一致性明顯高于ATA。鐘敏瑩等[26]研究認(rèn)為，ACR TI-RADS分類描述術(shù)語(yǔ)及分類在觀察者間具有較好的可重復(fù)性。本研究認(rèn)為ACR TI-RADS分類對(duì)以往復(fù)雜的甲狀腺結(jié)節(jié)描述術(shù)語(yǔ)進(jìn)行了簡(jiǎn)化，保留了5個(gè)超聲特征(成分、回聲、形態(tài)、邊緣、局灶強(qiáng)回聲)進(jìn)行賦值總分后分類，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷評(píng)估更加規(guī)范化與客觀化。

本研究有亦存在一些不足之處。首先，旨在初步探討，對(duì)于初學(xué)者的訓(xùn)練時(shí)間較短，沒(méi)有對(duì)初學(xué)者在超聲各征象的分析差異進(jìn)行深入研究。其次，所有患者都得到了FNA的確認(rèn)或行手術(shù)病理確診，惡性多于良性結(jié)節(jié)，可能導(dǎo)致選擇偏倚和樣本偏倚。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，初學(xué)者經(jīng)過(guò)短期的訓(xùn)練學(xué)習(xí)后，能較熟練掌握ACR TI-RADS分類，具有較好的診斷準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，有助于提高年輕醫(yī)生對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷水平。