謝敏 王惠 蔡璐 張志君 張燕 高懸

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院，重慶 401331)

超聲檢查無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉，是婦科腫瘤的首選檢查方法[1]。低頻超聲可以最大限度地保證穿透力和較大的視野效果[2]，能在較短時(shí)間內(nèi)迅速獲得包塊大小、形態(tài)，內(nèi)部回聲、內(nèi)部血流大體情況，以及包塊與周圍組織的大致關(guān)系[3]，但對(duì)包塊細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示較差；高頻超聲具有近場(chǎng)分辨力高的優(yōu)勢(shì)，能顯示近場(chǎng)細(xì)微結(jié)構(gòu)[4]，尤其對(duì)巨大囊性包塊位于近場(chǎng)的分隔、乳頭等實(shí)性成分更具高分辨力，能對(duì)近場(chǎng)囊性包塊的分隔、小結(jié)節(jié)、微小乳頭、微小實(shí)性回聲的二維形態(tài)及血流情況清晰顯示，血流頻譜測(cè)及率高，對(duì)包塊邊界與周圍組織關(guān)系及浸潤(rùn)情況也能清晰顯示[2]。本研究應(yīng)用低頻聯(lián)合高頻超聲掃查，結(jié)合改進(jìn)的 Alaczar超聲評(píng)分系統(tǒng)對(duì)卵巢腫塊進(jìn)行評(píng)分[5]，探討高低頻超聲聯(lián)合使用對(duì)卵巢巨大囊性腫瘤良惡性鑒別診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月～2020年1月我院收治的42例卵巢巨大囊性包塊患者資料，42例患者均自覺(jué)腹部明顯膨隆，8例伴有腹脹，5例伴有腹痛。年齡19～66歲，平均(48±11.39)歲；超聲檢查測(cè)量包塊最大徑線≥115 mm，最小徑線≥90 mm，本研究自定義為巨大包塊。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)超聲檢查診斷為卵巢巨大囊性包塊的女性患者：包塊最大徑線≥115 mm，最小徑線≥90 mm，平均徑線≥95 mm。 ②術(shù)后均得到病理證實(shí)。③所有患者未發(fā)現(xiàn)周圍及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。④符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女。 ②合并有肝腎功能障礙者。③合并有盆腔炎、子宮肌瘤等方面疾病者。 ④有手術(shù)禁忌癥者。42例患者經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)良性腫瘤32例，交界性腫瘤2例，惡性病變8例，見表1。

表1 42例卵巢巨大包塊患者血清學(xué)及術(shù)后病理結(jié)果(n)

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查方式 所有患者均采取低頻聯(lián)合高頻超聲進(jìn)行掃查，常規(guī)低頻超聲掃查作出診斷后，再使用低頻+高頻掃查作出診斷，兩次診斷的結(jié)果與術(shù)后病理診斷比較?；颊卟扇⊙雠P位進(jìn)行掃查，選擇美國(guó) GE-E8彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢查，低頻超聲選擇凸陣式探頭(3.5～5.0 MHz)，高頻超聲選擇線陣式探頭(7～10 MHz)。42例患者均由同一醫(yī)生同一臺(tái)超聲儀完成。先進(jìn)行低頻超聲掃查，將探頭放在恥骨聯(lián)合上，進(jìn)行橫切面及縱切面掃查，根據(jù)包塊的大小滑動(dòng)探頭，觀察包塊的大小、邊界、形態(tài)，囊壁的厚薄，囊壁較大的結(jié)節(jié)，囊內(nèi)大體回聲，囊內(nèi)實(shí)性成分及其血流。再進(jìn)行高頻超聲+低頻超聲掃查：低頻超聲如上掃查，尋找近場(chǎng)囊壁最厚處、壁內(nèi)乳頭處、囊內(nèi)實(shí)性回聲處、囊內(nèi)分隔處，相應(yīng)位置更換高頻探頭，觀察囊壁光滑度，壁內(nèi)乳頭的大小形態(tài)、內(nèi)部回聲、血供情況，囊內(nèi)實(shí)性回聲的小形態(tài)、內(nèi)部回聲、血供，分隔帶的厚薄、光滑度、血供，與周圍組織致密貼合處的粘連、浸潤(rùn)情況，再用高頻探頭以臍為中心，上至劍突下、下至恥骨聯(lián)合，雙側(cè)至腋后線進(jìn)行放射狀掃查，并適當(dāng)調(diào)整探頭方向，使包塊更多區(qū)域在高頻超聲近場(chǎng)顯示，尋找微小突起及實(shí)性成分。采用改進(jìn)的Alaczar超聲評(píng)分系統(tǒng)對(duì)卵巢腫塊進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ：①腫塊的內(nèi)壁有厚乳頭突起(≥3 mm)計(jì)為2分。②腫塊內(nèi)部存在實(shí)性部分則計(jì)為4分。③腫塊顯示中心血流信號(hào)計(jì)為4分。④中心血流頻譜出現(xiàn)高速低阻血流計(jì)為2分。若符合以上兩項(xiàng)者累加。其中 Alaczar評(píng)分≥6分計(jì)為卵巢惡性腫瘤[6]。分別對(duì)單獨(dú)低頻超聲聲像圖、高頻超聲 + 低頻超聲聲像圖進(jìn)行評(píng)分，作出超聲診斷并記錄。

1.2.2 觀察指標(biāo) 所有患者均在早晨空腹采靜脈血4 mL，離心分離后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)HE4；電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)CA125；HE4數(shù)值超過(guò)150 pmol/L為升高，CA125數(shù)值超過(guò)35 U/mL為升高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示。分析比較單獨(dú)使用低頻超聲，高、低頻超聲聯(lián)合診斷卵巢巨大囊性包塊良惡性的診斷符合率。兩種方法間率的比較采用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 42例患者中，與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)比，高+低頻超聲診斷比單獨(dú)使用低頻超聲更準(zhǔn)確，更符合病理結(jié)果，兩種方法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩種方法診斷結(jié)果對(duì)比見表2，兩種方法誤診情況見表3。

表2 低頻超聲、高+低頻超聲診斷結(jié)果對(duì)比(n)

表3 低頻超聲、高+低頻超聲誤診情況對(duì)比(n)

2.2 高+低頻超聲在囊內(nèi)分隔、壁上乳頭、囊內(nèi)實(shí)性成分、囊內(nèi)血流的顯示率及細(xì)節(jié)分辨力方面，均優(yōu)于單獨(dú)使用低頻超聲，見表4、圖1。

表4 低頻、高+低頻卵巢巨大囊性包塊囊內(nèi)回聲顯示情況(n)

2.3 9例聯(lián)合高+低頻超聲在囊內(nèi)回聲及血流顯示上與單獨(dú)使用低頻超聲比較，存在顯著差異(P<0.05)，見表5、圖2。

2.4 42例患者中，高+低頻超聲在Alaczar評(píng)分指標(biāo)壁內(nèi)乳頭狀突起、囊內(nèi)實(shí)性成分、腫塊內(nèi)顯示血流、中心血流頻譜高速低阻顯示上優(yōu)于單獨(dú)使用低頻超聲，高+低頻超聲在卵巢巨大良惡性包塊Alaczar評(píng)分更客觀，見表6。

2.5 高+低頻超聲的診斷符合率明顯高于單純使用低頻超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩種檢查方法對(duì)卵巢巨大囊性包塊良惡性診斷符合率、漏診率、誤診率比較，見表7。

3 討論

卵巢囊性腫瘤主要見于卵巢上皮性腫瘤[7]，其中以囊腺瘤為多見[8]，可為良性、交界性和惡性[9]。CA125是卵巢癌的首選腫瘤標(biāo)志物[10]，也是目前臨床應(yīng)用最廣泛的腫瘤標(biāo)志物，但CA125并不是卵巢癌特異性腫瘤標(biāo)記物，特異性較低[11]，HE4則是新型腫瘤標(biāo)志物，對(duì)早期卵巢癌診斷特異性較高[12]，其在卵巢癌上皮細(xì)胞中高表達(dá)[13]，有研究顯示HE4是卵巢癌相關(guān)基因，在不同類型卵巢癌中表達(dá)水平有明顯差異[14]。將HE4應(yīng)用于篩查卵巢癌特異性及靈敏性均較高。超聲可掃查內(nèi)壁乳頭突起，內(nèi)部實(shí)性成分、內(nèi)部血流信號(hào)及頻譜[15]，通過(guò)改進(jìn)的 Alaczar超聲評(píng)分系統(tǒng)判斷其良惡性。目前卵巢包塊常用的超聲檢查方法為經(jīng)腹和腔內(nèi)超聲[16]，用高頻超聲檢查則少有文獻(xiàn)報(bào)道，而高頻超聲僅應(yīng)用于卵巢巨大包塊，其貼近腹壁[17]，在高頻超聲探查深度范圍內(nèi)。本研究中，有9例在使用高頻超聲后，修正了低頻超聲檢查診斷，提高了診斷符合率。1例低頻超聲初步診斷為良性腫瘤， 使用高頻探頭后發(fā)現(xiàn)囊壁上多個(gè)微小菜花樣乳頭[18](直徑約2.0～3.0mm)，其內(nèi)測(cè)及高速低阻血流，糾正診斷為漿液性囊腺癌；1例低頻超聲探及單一較大乳頭，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，其內(nèi)未探及血流信號(hào)，診斷為良性腫瘤，而使用高頻超聲后發(fā)現(xiàn)乳頭形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀[19]，其內(nèi)測(cè)及低速高阻血流，診斷為惡性腫瘤；1例高頻超聲囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)分葉狀及蕈傘狀實(shí)性團(tuán)塊[20]，并測(cè)及高速低阻血流，診斷為惡性腫瘤，而單獨(dú)使用低頻超聲未發(fā)現(xiàn)實(shí)性團(tuán)塊診斷為良性腫瘤。2例低頻超聲僅發(fā)現(xiàn)腫瘤囊內(nèi)分隔，而高頻超聲探及囊內(nèi)分隔厚、毛糙，在分隔上見微小結(jié)節(jié)[21]，分隔及分隔上結(jié)節(jié)測(cè)及高速低阻血流，診斷為粘液性囊腺癌。而單獨(dú)使用低頻超聲未發(fā)現(xiàn)分隔上微小結(jié)節(jié)，未測(cè)及高速低阻血流誤診為良性腫瘤；1例高頻超聲發(fā)現(xiàn)2個(gè)囊壁上乳頭，形態(tài)欠規(guī)則，其內(nèi)測(cè)及動(dòng)脈頻譜，RI：0.52, 診斷為交界性腫瘤，而單獨(dú)使用低頻超聲僅發(fā)現(xiàn)1個(gè)乳頭，內(nèi)未測(cè)及血流而診斷為良性腫瘤。1例囊內(nèi)分隔厚、毛糙，分隔上未見結(jié)節(jié)，2例內(nèi)見較大乳頭，這3例患者單獨(dú)使用低頻超聲無(wú)法確定包塊性質(zhì)，但高頻超聲檢查后在分隔及乳頭上均未探及血流信號(hào)，診斷為良性，符合病理結(jié)果。

圖1 低頻、高頻超聲包塊內(nèi)部分隔、實(shí)性回聲及乳頭顯示對(duì)比

表5 低頻、高+低頻超聲對(duì)卵巢巨大囊性包塊囊內(nèi)回聲顯示差異性比較

圖2 低頻、高頻超聲包塊內(nèi)部血流及頻譜顯示對(duì)比

表6 低頻超聲、高+低頻超聲卵巢巨大囊性包塊Alaczar評(píng)分指標(biāo)及評(píng)分比較

表7 低頻超聲、高低頻超聲診斷符合率、漏診率、誤診率比較[n(×10-2)]

通過(guò)以上分析，單獨(dú)使用低頻超聲診斷卵巢巨大囊性腫瘤良惡性出現(xiàn)誤診的原因主要有：①對(duì)小于3 mm的乳頭樣突起及實(shí)性成分顯示率低。②對(duì)乳頭樣突起的形態(tài)顯示欠清晰，不能顯示乳頭菜花樣、分葉狀、蕈傘樣形態(tài)。③對(duì)中心血流顯示率低，頻譜測(cè)及率低[22]。以上原因致使腫瘤 Alaczar超聲評(píng)分降低，導(dǎo)致部分惡性及交界性腫瘤診斷為良性腫瘤。聯(lián)合使用高低頻超聲后，高頻超聲能顯示2 mm以上的乳頭狀突起，并且能清晰顯示乳頭突起形態(tài)，還能提高中心血流顯示率及頻譜測(cè)及率，分析血流頻譜性質(zhì)，從而使腫瘤 Alaczar超聲評(píng)分得到客觀評(píng)價(jià)，使腫瘤良惡性鑒別更準(zhǔn)確明了，使診斷交界性腫瘤成為可能。

利用掃描范圍較大的低頻探頭結(jié)合細(xì)節(jié)分辨較高的高頻探頭對(duì)卵巢巨大囊性包塊進(jìn)行探查, 高頻超聲診斷與低頻超聲診斷優(yōu)勢(shì)互補(bǔ), 將兩者的優(yōu)點(diǎn)整合起來(lái), 可以有效提高卵巢良惡性診斷準(zhǔn)確率。因此，先低頻超聲掃查再使用高頻超聲進(jìn)行針對(duì)性掃查和補(bǔ)充性掃查是值得推薦的掃查方法。對(duì)卵巢巨大囊性包塊良惡性鑒別具有較好的提示作用，給臨床提供了較準(zhǔn)確的參考價(jià)值。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，因受患者體型、檢查醫(yī)生技術(shù)水平、機(jī)器分辨率等因素影響[23], 高低頻超聲聯(lián)合檢查也可能出現(xiàn)漏診或誤診。而結(jié)合臨床病史、腫瘤標(biāo)記物及其它影像學(xué)資料等進(jìn)行綜合評(píng)估，可進(jìn)一步提高鑒別診斷能力。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合使用高低頻超聲對(duì)卵巢巨大囊性包塊囊內(nèi)實(shí)性成分及血流顯示具有更高的分辨力，更客觀地進(jìn)行Alaczar評(píng)分，可提高診斷符合率，在卵巢巨大囊性包塊良惡性鑒別診斷中具有重要的臨床價(jià)值。