裴東方 陳少武 李 靜

肺癌是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，并且近年來發(fā)病率一直呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[1]。肺結(jié)節(jié)由于病因復(fù)雜，臨床癥狀不典型或表現(xiàn)無差異，在鑒別診斷時(shí)有較大難度[2-3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展迅速，多層螺旋CT、低劑量CT等得到廣泛應(yīng)用，孤立性結(jié)節(jié)檢出率有了顯著提高[4]。但是影像學(xué)檢查涉及到圖像后處理技術(shù)、閱片經(jīng)驗(yàn)帶有主觀性等，在準(zhǔn)確、客觀性方面具有一定的局限性[5]。隨著人們對血清腫瘤標(biāo)志物的認(rèn)識日益加深，其逐漸成為1種具有較高特異性和敏感性的無創(chuàng)預(yù)測方法，能夠?yàn)榉谓Y(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷提供可靠依據(jù)[6]。本研究探討低劑量螺旋CT聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物對良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)將相關(guān)資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2019年1月至2020年5月診治的孤立性肺結(jié)節(jié)患者420例的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為病理組織學(xué)檢查確診肺結(jié)節(jié)；②成年患者，性別不限；③CT檢查提示結(jié)節(jié)直徑≤3cm；④研究所需臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往肺癌并接受治療的患者；②其他腫瘤或者疾病累及肺部患者；③肺不張患者；④存在其他器官嚴(yán)重功能不全的患者。所有研究對象中，男性291例，女性129例；年齡27～68歲，平均(47.2±4.5)歲；患者無任何明顯癥狀而體檢發(fā)現(xiàn)143例，患者有咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等臨床癥狀而就診者277例。研究內(nèi)容符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1 低劑量螺旋CT 檢查儀器為GE型號Discovery CT750 HD 寶石CT，采用低劑量肺部掃描，檢查范圍肺尖至雙腎門水平，掃描參數(shù)：電壓120 kV、電流120 mA、旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s、層間距5 mm、掃描厚度5 mm，肺窗圖像窗寬1500 HU、窗位-700 HU，縱隔圖像窗寬410 HU、窗位30 HU。由2名5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師根據(jù)CT圖像給出判定結(jié)果，并記錄結(jié)節(jié)直徑、類型、結(jié)節(jié)形態(tài)、結(jié)節(jié)與肺的交界面、結(jié)節(jié)的邊緣特征等內(nèi)容。

1.2.2 腫瘤標(biāo)志物 所有研究對象均取晨起空腹靜脈血5 ml，靜置后常規(guī)進(jìn)行離心處理，提取上層血清，采用羅氏Cobas e 601電化學(xué)發(fā)光儀測定血清腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、鱗狀上皮細(xì)胞癌相關(guān)抗原(sguamous cell carcinoma associated antigen,SCC-Ag)、胃泌素釋放肽前體(pro-gastrin-releasingpeptide,ProGRP)、神經(jīng)特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)水平，嚴(yán)格按照儀器及試劑說明書進(jìn)行規(guī)范操作，其中 CEA>5 ng/ml判定陽性，SCC-Ag>1.5 ng/ml判定陽性，ProGRP>65 pg/ml判定陽性，NSE>16 ng/ml判定陽性，以上任何一項(xiàng)陽性即診斷為惡性。

1.3 觀察項(xiàng)目

所有研究對象均以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)確定結(jié)節(jié)性質(zhì)，比較良、惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者的低劑量螺旋CT的結(jié)節(jié)顯示情況及腫瘤標(biāo)志物CEA、SCC-Ag、ProGRP、NSE水平，比較低劑量螺旋CT和腫瘤標(biāo)志物CEA、SCC-Ag、ProGRP、NSE單獨(dú)檢查及聯(lián)合檢查對良、惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

病理結(jié)果提示本組420例孤立性肺結(jié)節(jié)患者中，良性287例，惡性133例。良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的低劑量螺旋CT、腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果如下。

2.1 低劑量螺旋CT的結(jié)節(jié)顯示情況分析

低劑量螺旋CT檢查顯示良、惡性患者的結(jié)節(jié)直徑、類型、結(jié)節(jié)形態(tài)、結(jié)節(jié)與肺的交界面、特征比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 良、惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者的低劑量螺旋CT圖像比較

2.2 血清腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果分析

腫瘤標(biāo)志物檢查顯示良性患者的血清CEA、SCC-Ag、ProGRP、NSE水平均顯著低于惡性患者(P<0.05)。見表2。

表2 良、惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者的血清腫瘤標(biāo)志物測定值比較

2.3 良、惡性孤立性肺結(jié)節(jié)檢出率分析

低劑量螺旋CT和腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢查對良、惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的檢出率均顯著高于單獨(dú)檢查(P<0.05)。見表3。

表3 低劑量螺旋CT、腫瘤標(biāo)志物對良、惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的檢出率(例，%)

3 討論

孤立性肺結(jié)節(jié)是單一的、邊界清楚的、影像不透明的、直徑≤3 cm的1種肺部結(jié)節(jié)病變，其周圍被含氣肺組織包繞，無肺不張、肺門增大或胸腔積液等。據(jù)報(bào)道早期或沒有癥狀的肺癌大多表現(xiàn)為孤立性肺結(jié)節(jié)，因此肺部結(jié)節(jié)的鑒別診斷非常重要[7-8]。孤立性肺結(jié)節(jié)檢出率已經(jīng)得到明顯提高，同時(shí)還應(yīng)重視其良性、惡性的正確判定，有利于惡性結(jié)節(jié)患者及早進(jìn)行有限的肺切除，有效降低肺結(jié)節(jié)癌變導(dǎo)致的致死率，還能夠使良性患者避免不必要的手術(shù)，得到合理診治[9-11]。

低劑量螺旋CT是為解決CT高輻射的問題應(yīng)運(yùn)而生的，是1種科學(xué)、經(jīng)濟(jì)、安全、有效的檢查方法。尤其肺部為含氣組織，不需要很大劑量的射線就可以成像，相比較與常規(guī)劑量CT檢查，低劑量CT通過降低電壓或電流等參數(shù)來減少輻射量，既能滿足診斷需求，又顯著降低了輻射損害，得到廣大醫(yī)患認(rèn)可，成為肺部檢查的重要方法[12-13]。林杰等[14]的研究提示常規(guī)劑量與低劑量CT掃描診斷肺結(jié)節(jié)在圖像質(zhì)量、檢出率、肺結(jié)節(jié)形態(tài)、不同結(jié)節(jié)直徑定性診斷結(jié)果基本相似，但CT低劑量掃描法對人體輻射較低，安全性較高。本研究結(jié)果顯示低劑量螺旋CT檢查顯示惡性結(jié)節(jié)相對于良性結(jié)節(jié)而言，結(jié)節(jié)直徑更大，磨玻璃或混合型比例更高、實(shí)性結(jié)節(jié)比例小，結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則形、結(jié)節(jié)與肺的交界面毛糙、結(jié)節(jié)的邊緣不規(guī)則的比例更高，惡性結(jié)節(jié)患者的邊緣可成分葉征、毛刺征等。這與朱勝康等[15]報(bào)道的“孤立性肺結(jié)節(jié)患者中結(jié)節(jié)較大，結(jié)節(jié)形態(tài)為分葉狀、毛刺狀，結(jié)節(jié)密度為部分實(shí)性結(jié)節(jié)，鄰近關(guān)系存在胸膜凹陷征或血管集束征時(shí)惡性可能性較大”相一致。以上內(nèi)容提示在應(yīng)用低劑量螺旋CT鑒別診斷孤立性肺結(jié)節(jié)時(shí)，相關(guān)工作者必須熟悉影像學(xué)形態(tài)學(xué)特性的規(guī)律，認(rèn)真觀察結(jié)節(jié)直徑、類型、結(jié)節(jié)形態(tài)、結(jié)節(jié)與肺的交界面、結(jié)節(jié)的邊緣特征等，綜合患者個(gè)體情況做出正確判斷[16]。

本研究中腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果顯示良性患者的血清CEA、SCC-Ag、ProGRP、NSE水平均顯著低于惡性患者。趙元璐等[17]曾報(bào)道的血液腫瘤標(biāo)志物除了廣泛用于臨床肺惡性腫瘤檢測外，亦可用于肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的早期評估。CEA是1種具有人類胚胎抗原特性的酸性糖蛋白，存在于內(nèi)胚層細(xì)胞分化而來的癌癥細(xì)胞表面，是細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)蛋白。NSE是參與糖酵解途徑的烯醇化酶中的1種，存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌組織中，小細(xì)胞肺癌的大多數(shù)患者中也會(huì)顯示血清NSE活性明顯增高。賈金芳等[18]有研究提示腫瘤標(biāo)志物CEA、NSE檢測可提高惡性肺結(jié)節(jié)的診斷效能。SCCAg是腫瘤抗原中含有至少14個(gè)片段中的1個(gè)糖蛋白片段，是最早用于診斷鱗癌的腫瘤標(biāo)志物，郭悅等[19]曾有個(gè)案報(bào)道提示肺原發(fā)腺肌上皮瘤患者僅SCC-Ag輕度升高，其余腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍內(nèi)，提示血清SCC-Ag測定對各種鱗狀上皮細(xì)胞癌的診斷有很高的特異性。ProGRP與NSE一樣是神經(jīng)內(nèi)分泌源組織和腫瘤有關(guān)的標(biāo)志分子，近年來新發(fā)現(xiàn)的1種肺癌腫瘤標(biāo)志物，也應(yīng)用肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定并且臨床效果得到肯定[20]。上述內(nèi)容均支持了本研究中良、惡性孤立性肺結(jié)節(jié)血清腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果的成立。

研究結(jié)果還顯示低劑量螺旋CT和腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢查對良、惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的檢出率更高，優(yōu)于單獨(dú)檢查。低劑量螺旋CT是孤立性肺結(jié)節(jié)敏感、有效的影像學(xué)檢查方法，其優(yōu)勢已經(jīng)在前面進(jìn)行了說明，但是CT對不典型孤立性肺結(jié)節(jié)的定性準(zhǔn)確性欠佳，考慮與良、惡性病灶形態(tài)學(xué)表現(xiàn)存在重疊有關(guān)。本研究與陳亮[21]、馮旭霞等[22]的研究結(jié)果基本一致，盡管選取的腫瘤標(biāo)志物并不完全相同，但均提示采用CT與腫瘤標(biāo)志物對孤立性肺結(jié)節(jié)聯(lián)合診斷，可進(jìn)一步提高臨床診斷的準(zhǔn)確率，減少誤診及漏診。

綜上所述可見，低劑量螺旋CT聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物CEA、SCC-Ag、ProGRP、NSE對良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)檢出率高，并且對良、惡性結(jié)節(jié)具有鑒別診斷價(jià)值，可以為臨床診治工作提供指導(dǎo)信息。