董亞輝

食管癌是常見消化道惡性腫瘤的一種，與飲食習(xí)慣、生活作息以及遺傳等因素相關(guān)[1]。外科手術(shù)是臨床治療食管癌的首選治療方式，經(jīng)手術(shù)治療后，胸上段食管癌患者必須行頸部吻合，但對(duì)于中下段食管癌患者來說，頸部吻合和右胸腔內(nèi)吻合均可實(shí)施，但具體何種吻合效果更好，目前臨床尚無定論[2-3]?；诖耍狙芯恐荚谘芯渴彻芪割i部吻合與胃胸腔內(nèi)吻合在中下段食管癌患者右胸入路根治術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，選擇我院2015年2月至2017年2月收治的73例中下段食管癌患者作為研究對(duì)象，采用雙盲法將其分為對(duì)照組(n=36)和觀察組(n=37)。對(duì)照組男性17例，女性19例；年齡52～79歲，平均(67.34±5.38)歲；腫瘤位置：中段19例，下段17例。觀察組男性18例，女性19例；年齡51～78歲，平均(68.81±5.35)歲；腫瘤位置：中段18例，下段19例。2組一般資料比較(P>0.05)，有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床經(jīng)病理檢查確診者；②臨床分期在Ⅰ～Ⅲ期；③患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有手術(shù)禁忌證；②伴有其他惡性腫瘤；③伴有其他食道疾?。虎芎喜⑿姆?、肝腎功能不全，全身感染、免疫功能障礙等疾病。

1.3 方法

2組患者實(shí)施全麻，經(jīng)右胸第6肋間進(jìn)入患者胸部，查看腫瘤所在位置以及腫瘤具體情況，同時(shí)將胸段食管游離至胸廓入口，對(duì)食管周邊淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，并打開患者膈肌、食管裂孔直至賁門。對(duì)照組給予食管胃胸腔內(nèi)吻合：游離胃組織的大下彎側(cè)，并對(duì)胃左、胃短和胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈進(jìn)行切斷并結(jié)扎，保留胃右動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈；對(duì)腹腔內(nèi)的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，清掃完畢后，游離食管，直至腫瘤上方5 cm處，根據(jù)患者腫瘤具體情況，進(jìn)行主動(dòng)脈弓上或弓下吻合，同時(shí)再次對(duì)食管周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。觀察組實(shí)施食管胃頸部吻合：切除全段食管，游離胃組織的大小彎側(cè)，并將胃左、胃短和胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈進(jìn)行切斷并結(jié)扎，保留胃右動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈；對(duì)腹腔內(nèi)的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，清掃完畢后，于患者左胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)作一頸部切口，并對(duì)其周圍淋巴結(jié)作清掃，但該過程需仔細(xì)，切勿損傷喉返神經(jīng)，從患者頸部經(jīng)游離食管牽出，并將其切斷，將胃組織向上抬高，經(jīng)食管床至患者頸部進(jìn)行吻合。結(jié)束后放置鼻胃管營養(yǎng)管，于術(shù)后第2天注入溫水，術(shù)后第3天向內(nèi)注入腸內(nèi)營養(yǎng)液，經(jīng)口進(jìn)食，但患者術(shù)后若發(fā)生吻合口瘺，則禁食至吻合口愈合，再次考慮進(jìn)食。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。詳細(xì)記錄手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、食管切除長度、術(shù)后放管時(shí)間以及住院天數(shù)，并于術(shù)后7 d應(yīng)用影像學(xué)檢查切端癌殘留情況，計(jì)算切端癌殘留率。(2)術(shù)后并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)所有患者術(shù)后切口感染、肺部感染、胃排空障礙、吻合口瘺、吻合口狹窄、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況。(3)生活質(zhì)量。采用簡(jiǎn)明健康生活狀況量表(SF-36)[4]評(píng)估2組患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月后生活質(zhì)量，量表包含情緒角色功能、軀體健康、心理健康、角色功能等8個(gè)維度，共36個(gè)條目，每個(gè)維度滿分100分，分?jǐn)?shù)越高說明生活質(zhì)量越高。(4)遠(yuǎn)期生存率。統(tǒng)計(jì)術(shù)后1年、術(shù)后3年患者生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后放管時(shí)間、住院天數(shù)短于對(duì)照組，食管切除長度長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組切端癌殘留1例(2.70%)，對(duì)照組切端癌殘留8例(22.22%)，觀察組切端癌殘留率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為13.51%(5/37)，低于對(duì)照組的24.22%(9/36)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.553,P=0.213)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比(例，%)

2.3 生活質(zhì)量

術(shù)后3個(gè)月，2組SF-36各維度評(píng)分均比術(shù)前高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者生活質(zhì)量對(duì)比分)

2.4 近期生存率

觀察組術(shù)后1年生存率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3年生存率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者近期生存率對(duì)比(例，%)

3 討論

手術(shù)是治療食管癌常用方式，但術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較高，患者住院時(shí)間長，增加了患者痛苦[5-6]。

手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血均是手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血、清掃淋巴結(jié)數(shù)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組術(shù)后放管時(shí)間、住院天數(shù)低于對(duì)照組，食管切除長度短于對(duì)照組，切端癌殘留率低于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥低于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量各指標(biāo)均高于對(duì)照組，術(shù)后1年以及3年的生存率高于對(duì)照組，表明，中下段食管癌患者右胸入路根治術(shù)中實(shí)施兩種吻合方式的手術(shù)創(chuàng)傷程度相似，但食管胃頸部吻合可徹底切除原發(fā)病灶，降低手術(shù)切口癌殘留率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，更利于術(shù)后恢復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量，有助于延長患者生存期。分析其原因在于，手術(shù)吻合方式的選擇，除術(shù)者的習(xí)慣以及經(jīng)驗(yàn)外，還取決于腫瘤生長情況以及腫瘤和周圍組織關(guān)系[7]。但多數(shù)研究學(xué)者認(rèn)為，擴(kuò)大食管癌的切除范圍，可更利于清掃淋巴結(jié)、增加食管切除長度，提高手術(shù)效果，保證遠(yuǎn)期生存率[8-9]。且臨床已證實(shí)，食管癌是多點(diǎn)起源的，在右胸入路根治術(shù)實(shí)施食管胃頸部吻合，在盡可能延長食管切除長度外，還可避免食管癌因多點(diǎn)起源所造成的術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，在保證手術(shù)效果的同時(shí)，可有效提高近期生存率[10-11]。且胃頸部吻合于術(shù)中操作時(shí)，胸腔暴露程度相對(duì)較少，進(jìn)行吻合相關(guān)操作時(shí)，對(duì)心肺器官?zèng)]有擠壓刺激，更利于術(shù)后恢復(fù)[12]。同時(shí)相對(duì)于食管胃頸部吻合，胃胸腔內(nèi)吻合的切緣距離腫瘤較近，因此切端癌殘留率較高[13-14]；且術(shù)后食管吻合處較為狹窄，術(shù)后患者口腔分泌物、食物殘?jiān)纫装l(fā)生滯留，長期易發(fā)生感染，對(duì)食管處造成一定刺激，從而影響術(shù)后生活質(zhì)量，因此，綜合而言食管胃頸部吻合效果更好。但本研究發(fā)現(xiàn)，食管胃頸部吻合術(shù)后吻合口瘺和喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率較高，究其原因可能和術(shù)者操作技術(shù)有關(guān)，針對(duì)該種情況，可通過提高術(shù)者操作技術(shù)，降低周圍組織的損傷[15]。

綜上所述，中下段食管癌患者右胸入路根治術(shù)中應(yīng)用食管胃頸部吻合，可擴(kuò)大切除范圍，降低切端癌殘留率，更有利于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和近期生存率。