許金中 王 真 王海玲

血管瘤是良性腫瘤，是血管在發(fā)育過程中出現(xiàn)畸形或異常形成的病變，與內(nèi)分泌、慢性炎癥等也有關，鼻腔及鼻竇等部位由于具有較為豐富的血運，是血管瘤高發(fā)部位。目前鼻內(nèi)鏡下低溫等離子已經(jīng)成為鼻腔及鼻竇疾病的治療主要術式之一[1-2]。手術雖然可解除患者痛苦，但是在一定程度上也增加了遭受感染的風險性，臨床研究顯示，耳鼻喉疾病術后醫(yī)院感染的發(fā)生率約為4.27%[3]，預防及降低醫(yī)院感染的發(fā)生是提高耳鼻喉手術的1個主要因素。本研究對鼻血管瘤患者術后醫(yī)院感染與炎癥因子水平的相關性進行了研究，為鼻血管瘤患者術后醫(yī)院感染的防治提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月至12月期間在醫(yī)院內(nèi)行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子手術治療鼻血管瘤術后發(fā)生醫(yī)院感染的30例為研究對象(感染組)，以1∶2的比例隨機選取同期行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子手術治療鼻血管瘤術后未發(fā)生醫(yī)院感染的60例為對照(無感染組)。納入標準：①患者均在鼻內(nèi)鏡下可見鼻腔有腫物，表面光滑，有擴張血管紋，確診為鼻血管瘤。②本研究患者知情同意，經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核通過。排除標準：①合并有鼻竇炎、鼻內(nèi)翻、鼻息肉等其他鼻腔及鼻竇疾病。②合并惡性腫瘤。③妊娠期及哺乳期婦女。④除醫(yī)院感染為合并有其他急慢性感染性疾病。⑤合并免疫系統(tǒng)疾病。兩組患者臨床資料分布及構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料分布及構(gòu)成比(例，%)

1.2 方法

1.2.1 感染病原菌檢測方法 對感染患者用無菌棉試子采集感染部位分泌物(呼吸道分泌物、切口分泌物、尿液等)，接種于瓊脂培養(yǎng)基(江蘇采薇生物有限公司生產(chǎn))，SADX-35SB1智能培養(yǎng)箱內(nèi)35 ℃～37 ℃下培養(yǎng)24 h(寧波海曙賽福實驗儀器廠生產(chǎn))，觀察到優(yōu)勢菌落后挑取優(yōu)勢菌落然后在VITEK-32全自動微生物分析儀中進行菌株鑒定(法國梅里埃公司生產(chǎn))，病原菌培養(yǎng)及鑒定所用質(zhì)控菌株均購自衛(wèi)生部臨檢室，包括：銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213。

1.2.2 血清炎癥因子檢測方法 抽取空腹外周靜脈血5 ml，以3000 r/min轉(zhuǎn)速在(長沙湘智離心機儀器有限公司生產(chǎn))離心處理5 min，在室溫下靜置30 min，分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)，以免疫比濁法檢測C反應蛋白(CRP),檢測儀器為Beckman Coulter AU480全自動生化分析儀(BECKMANCOULTER貝克曼庫爾特公司生產(chǎn))，IL-6、IL-8、TNF-α、CRP檢測試劑盒均購自武漢博士德生物工程有限公司，操作嚴格按照試劑盒操作說明進行。

1.2.3 血清白細胞抗原分化蔟檢測方法 抽取外周靜脈血5 ml，以3000 r/min轉(zhuǎn)速在TD5 B型離心機內(nèi)處理10 min，在室溫下靜置30 min，分離血清，檢測外周血T淋巴細胞亞群(CD3、CD4、CD8、CD4/CD8)水平，檢測儀器為美國BD公司生產(chǎn)的流式細胞儀，檢測試劑盒購自上海史瑞克生物科技有限公司。

1.3 觀察指標

2 結(jié)果

2.1 感染組患者感染病原菌檢測結(jié)果

30例醫(yī)院感染患者，其中呼吸道感染21例、泌尿道感染6例、皮膚黏膜感染3例，分別占70.00%、20.00%、10.00%，見表2?？倷z出病原菌21株，其中革蘭陰性菌16例、革蘭陽性菌5株，分別占76.29%、33.71%，見表3。

表2 患者醫(yī)院感染部位及構(gòu)成比

表3 引起患者醫(yī)院感染的病原菌分布及構(gòu)成比

2.2 兩組患者血清炎癥因子水平比較

血清IL-6、IL-8、TNF-α、CRP水平感染組分別為(29.12±5.54)ng/ml、(28.05±3.66)ng/ml、(8.63±3.32)ng/ml、(14.27±5.51)mg/l,高于無感染組(14.97±4.81)ng/ml、(15.21±4.02)ng/ml、(2.35±0.92)ng/ml、(6.25±2.35)mg/l，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者血清炎癥因子水平比較

2.3 兩組患者血清免疫因子水平比較

血清CD3、CD4、CD4/CD8水平感染組分別為(48.45±1.38)%、(34.15±1.23)%、(1.11±0.13),低于無感染組(50.97±1.56)%、(35.91±1.39)%、(1.25±0.20),CD8水平感染組為(33.85±2.67)%,高于無感染組(28.42±2.87)%，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者血清免疫因子水平比較

3 討論

鼻血管瘤為良性病變，以毛細血管瘤多見，常見于鼻中隔、鼻前庭等位置，質(zhì)軟，容易出血，而且為反復出血，但是出血量較小，因此容易被誤診為外傷或者上火所致被忽略，但是如血管瘤逐漸增大，會逐漸蔓延至顳下窩等部位，導致進行性堵塞，導致聽力下降、嗅覺障礙等。目前對鼻血管瘤的治療主要采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子手術治療[4-6]，鼻內(nèi)鏡下對手術視野清晰開闊，為徹底清除病灶提供了絕佳條件，但是如直接進行圈套器扎和咬合等操作，可造成創(chuàng)傷，引起出血較多，而且并不能徹底切除病灶，術后復發(fā)率較高。在鼻內(nèi)鏡下進行低溫等離子手術治療，可以依靠“等離子體”的聲波打斷分子鍵，將蛋白質(zhì)直接裂解為二氧化碳、氧等氣體，在微創(chuàng)下完成對組織的切割、打孔、消融、止血等操作，創(chuàng)面愈合好，復發(fā)率較低，因此療效較為肯定。雖然鼻內(nèi)鏡下低溫等離子手術具有微創(chuàng)的特點，但是手術也會對鼻腔粘膜造成部分損傷，影響局部免疫屏障功能，如果患者抵抗力相對低下，容易術后發(fā)生感染，術后家屬探視、醫(yī)護人員接觸等均會將大量的病原菌帶入病房，增加了患者發(fā)生術后感染的風險性，臨床研究顯示[3,7-9]，耳鼻喉科室術后醫(yī)院感染的發(fā)生率相對較低，感染病原菌與其他科室感染病原菌分布接近，主要是革蘭陰性菌，但是也有真菌、支原體等病原菌感染現(xiàn)象。本研究對鼻血管瘤患者術后感染部位及病原菌進行了分析，結(jié)果主要為呼吸道感染，占到了70.00%，革蘭陰性菌占76.29%，患者醫(yī)院感染主要為呼吸道感染，主要考慮是鼻手術影響到鼻腔通氣，術后主要為口腔通氣，增加了呼吸道感染風險性，革蘭陰性菌為主要感染病原菌也符合醫(yī)院感染病原菌分布的特點。

炎癥反應是機體發(fā)生損傷的主要因素之一，在感染、重大創(chuàng)傷、手術等情況下均可出現(xiàn)炎癥反應，在以上因素存在時中性粒細胞等炎癥因子被釋放大量的釋放入血，引起炎性級聯(lián)反應。IL-6可誘導B細胞大量分化，誘導T細胞活化及增值，積極參與到人體的應激反應、感染等免疫應答過程，是炎癥反應促發(fā)劑[10]。IL-8是趨化因子家族成員，主要是上皮細胞和巨噬細胞承產(chǎn)生，對T淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞等均有一定刺激作用，促使以上炎癥因子有效趨化，定向游走在反應部位釋放活性物質(zhì)，引起組織局部炎癥反應，導致人體的內(nèi)皮細胞損害，嚴重時可對相關器官的功能發(fā)揮產(chǎn)生影響[11]。TNF-α主要是單核巨噬細胞產(chǎn)生，也是引起內(nèi)皮細胞損傷的主要細胞因子，同時還可增加內(nèi)皮細胞的通透性，促使IL-6和IL-8等炎癥因子的釋放[12]。CRP是臨床常用的炎癥檢測指標，屬于急性時相蛋白，在無菌性炎癥和感染性炎癥反應時血清CRP均可升高。在感染狀態(tài)下，感染病原菌的內(nèi)毒素等物質(zhì)可引起機體內(nèi)大量炎癥因子的釋放，導致炎癥損傷，因此臨床上常通過檢測炎癥因子水平來評估患者是否存在感染及感染嚴重程度，本研究對感染組與無感染組患者血清炎癥因子水平進行了比較，結(jié)果顯示血清IL-6、IL-8、TNF-α、CRP水平感染組明顯高于無感染組，也進一步證實了上述觀點，提示鼻血管瘤術后感染患者血清炎癥因子處于升高狀態(tài)。

T淋巴細胞亞群是人體主要的免疫細胞[12]，包括CD3、CD4、CD8等，其中CD3主要反映的是外周血T細胞的總數(shù)，在所有的T細胞上均可表達，能穩(wěn)定T細胞作為受體的生物效應，在CD3下降時T細胞的穩(wěn)定性會明顯下降甚至于喪失，出現(xiàn)免疫功能的紊亂。CD4主要反映T輔助淋巴細胞數(shù)量，是T淋巴細胞中發(fā)揮免疫效應的細胞，其數(shù)量高低可反映出機體免疫應答效應的強弱，在機體受到細菌感染等病原菌的侵害時CD4由于參與到免疫應答，會出現(xiàn)消耗性的外周血CD4下降。CD4/CD8反映免疫調(diào)節(jié)指數(shù)，可反映出T淋巴細胞是否受到抑制劑受到抑制的程度及免疫調(diào)節(jié)功能的變化。臨床研究顯示[13-16]，在術后由于手術創(chuàng)傷性等影響，患者會普遍出現(xiàn)早期免疫功能的異常，但是如創(chuàng)傷性較小則短時間內(nèi)即可恢復正常，如患者術后持續(xù)感染，感染可誘導機體免疫功能持續(xù)處于高水平的應答狀況，因此如術后持續(xù)免疫功能長時間異?；蛘呙庖咧笜吮磉_明顯異常，要考慮到感染存在，同時如患者存在免疫異常，更容易發(fā)生術后感染。本研究對鼻血管瘤患者免疫因子水平進行了檢測，結(jié)果顯示術后發(fā)生醫(yī)院感染的感染組患者血清CD3、CD4、CD4/CD8水平低于無感染組,CD8水平感染組高于無感染組，可以看出患者存在免疫功能抑制表現(xiàn)，考慮是感染所致，因此對于鼻血管瘤患者觀察術后免疫因子變化，對患者免疫功能進行初步評估，對患者術后發(fā)生感染的診斷、治療等也有一定意義。

綜上,鼻血管瘤患者術后容易發(fā)生呼吸道感染，感染病原菌主要為革蘭陰性菌，術后發(fā)生醫(yī)院感染的患者血清炎癥因子明顯增高，同時存在免疫功能的異常。