郭勝男 王素雅 張廣清

鼻咽癌(nasopharyngeal carcimoma,NPC)以及鼻咽部淋巴瘤(nasopharyngeal lymphoma,NPL)為臨床常見(jiàn)惡性鼻咽部腫瘤，在我國(guó)NPC發(fā)生率占鼻咽部惡性腫瘤的97.81%，而NPL占1.96%[1]。NPC與NPL首發(fā)癥狀較為相似，均表現(xiàn)為涕中帶血、頭痛、鼻塞等。NPC為放射中度敏感腫瘤，NPL則為放射敏感腫瘤，二者治療方法以及預(yù)后狀態(tài)均存在較大差異，NPC主張以鼻咽部局部放療為主，而NPL則應(yīng)當(dāng)配合化療與放療同步進(jìn)行，因此鑒別診斷兩種腫瘤具有重要的臨床價(jià)值[2]。臨床常見(jiàn)診斷方法包括鼻咽鏡檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomo-graphy，CT) 、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI) 、病理檢查等，部分NPC與NPL 影像學(xué)表現(xiàn)十分接近，常規(guī)CT、MRI鑒別較難[3]。多層螺旋CT(multislice spiral computed tomography,MSCT)對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示能力較常規(guī)CT大幅度提升，還可通過(guò)CT掃描定量反映疾病類(lèi)型[4]。本研究旨在探討MSCT鑒別診斷NPC與NPL的價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2017年5月至2020年3月經(jīng)活檢和病理證實(shí)的55例NPL患者和62例NPC患者臨床資料，2組患者臨床及病理分類(lèi)情況見(jiàn)表1，NPC與NPL病例均取得鼻咽部病灶病理細(xì)胞學(xué)與免疫組化結(jié)果，并確診。NPC臨床分期通過(guò)美國(guó)腫瘤分期系統(tǒng)(American JointCommittee on Cancer，AJCC)；NPL分期通過(guò)Ann Arbor system 系統(tǒng)進(jìn)行。2組性別、年齡資料比較(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首發(fā)癥狀表現(xiàn)均為鼻咽部癥狀，如耳鳴、鼻塞、涕血等，或表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大；②經(jīng)病理診斷證實(shí)為NPC或NPL；③影像學(xué)檢查可見(jiàn)明顯鼻咽部腫塊；圖像顯示清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往鼻咽部手術(shù)史；②檢查前接受抗腫瘤治療；③臨床資料不全。

表1 2組臨床及病理分類(lèi)情況

1.2 掃描方法

使用德國(guó)西門(mén)子雙源CT掃描，患者仰臥位，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，掃描過(guò)程中不能做吞咽行為。首先進(jìn)行常規(guī)鼻咽部平掃，上界為海綿竇上緣，下界為上頜骨齒槽突，參數(shù)設(shè)置：層厚5 mm，重建間隔10 mm，螺距為1。采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入300 mgI/ml非離子造影劑40 ml，速率4.0 ml/s，動(dòng)脈期掃描在注射后的25 s、60 s后為實(shí)質(zhì)期，180 s后為平衡期。工作站上進(jìn)行二維及三維重建，包括最大密度投影(maximal intensity projection,MIP)、曲面重組(curved planar reformatting,CPR)、容積再現(xiàn)(volume renddering,VR)等，測(cè)量平掃值和強(qiáng)化值，記錄最大值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和率(%)表示，組間比較通過(guò)χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組腫瘤形態(tài)差異

55例NPL患者表現(xiàn)為突入鼻咽腔，較局限軟組織腫塊者13例；病變表淺，呈彌漫性累及鼻咽腔者33例；腫塊不明顯，鼻咽部黏膜輕度增厚9例。62例NPC表現(xiàn)為局限性腫塊29例；彌漫性，表淺累及鼻咽腔17例；局部黏膜增厚16例。NPL病變表淺且呈彌漫性累及鼻咽腔者占60.00%(33/55)，高于NPC患者的27.42%(17/62)(χ2=8.007，P<0.05)；表現(xiàn)為局限性腫塊23.64%(13/55)，低于NPC患者的46.77%(29/62)(χ2=6.781，P<0.05)。

2.2 2組病變累及范圍差異

55例NPL患者中鼻腔、口咽部、副鼻竇、翼腭窩中至少2個(gè)部位同時(shí)受累者31例(56.36%)，其中鼻腔受累最為多見(jiàn)35例(63.64%)，其次為口咽部18例(32.73%)，翼腭窩者6例(10.91%)，副鼻竇受累多數(shù)在上頜竇20例(36.36%)。62例NPC患者中發(fā)生2個(gè)及以上受累者僅有7例(11.29%)，低于NPL患者的56.36%(χ2=27.000，P<0.05)，受累程度亦較輕微。

2.3 2組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異

NPL組出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大患者有31例(56.36%)，低于NPC組58例(93.55%)(χ2=22.137，P<0.05)；NPL組出現(xiàn)淋巴結(jié)明顯壞死或包膜外侵犯者4例(6.90%)，低于NPC組21例(33.87%)(χ2=12.272，P<0.05) 。

2.4 2組病灶強(qiáng)化程度差異

NPL組平掃期、動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期CT平掃、強(qiáng)化均值低于NPC組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組病灶強(qiáng)化程度比較

2.5 病灶強(qiáng)化程度鑒別NPL、NPC價(jià)值分析

平掃期、動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期鑒別NPL、NPC ROC曲線下面積分別為0.757、0.785、0.774。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 病灶強(qiáng)化程度鑒別NPL、NPC ROC曲線分析

表3 病灶強(qiáng)化程度鑒別NPL、NPC價(jià)值分析

3 討論

NPC和 NPL均多見(jiàn)于中老年男性，臨床癥狀不具備特異性，二者治療方式差異較大。NPL對(duì)放化療均較為敏感，通過(guò)單純的放療雖可控制鼻咽局限性腫塊，但難以控制其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生，臨床上多數(shù)鼻咽部非霍奇金淋巴瘤死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此化療治療在NPL的治療中具有十分重要的地位[5-6]。放療作為NPC經(jīng)典治療方案，只有當(dāng)單純放療效果不佳的情況下才采用綜合治療。因此從影像學(xué)方面對(duì)二者進(jìn)行鑒別診斷具有重要價(jià)值[7]。

鼻咽癌常見(jiàn)的臨床診斷方法為電子鼻咽鏡、CT、 MRI檢查等，鼻咽鏡具有方便、快捷、費(fèi)用低、視野廣等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于鼻咽癌的臨床診斷中[8]。然而電子鼻咽鏡也存在較多缺點(diǎn)，如受鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)的影響，無(wú)法觀察鼻咽前壁病灶，同時(shí)，也無(wú)法觀察位于咽旁間隙、顱底等病灶組織侵襲部位，易造成漏診和誤診[9-10]。因此，電子鼻咽鏡基礎(chǔ)上常輔以CT 檢查，以評(píng)估患者病情以及累及范圍。MSCT經(jīng)歷了4層到8、16、32、40、64、128、256層螺旋CT和雙源CT的快速發(fā)展，速度逐漸提高，探測(cè)器寬度加大，時(shí)間分辨率也越來(lái)越高[11-12]。MSCT增強(qiáng)掃描以其較高的密度分辨率，不僅可以清晰觀察鼻咽部黏膜結(jié)構(gòu)病變，還能夠清晰顯示病灶侵襲范圍，為制定臨床治療方案提供可靠的參考依據(jù)[13]。

本研究中MSCT掃描結(jié)果顯示NPL病變范圍較廣，多表現(xiàn)為“平鋪式”生長(zhǎng)，早期不易形成局限性腫塊，傾向于向病灶周?chē)鷻M向蔓延，早期即可表現(xiàn)為鼻腔、口咽部、副鼻竇等同時(shí)受累，與之相比，NPC 腫塊相對(duì)局限，較少有累及口咽和鼻腔者，以壞死更為常見(jiàn)，當(dāng)腫瘤體積較小時(shí)，口咽、鼻腔等受累較少，Wenlong M等[14]研究結(jié)果支持本結(jié)論。NPC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高于NPL，且發(fā)生時(shí)間早、程度高，淋巴結(jié)壞死、包膜外侵犯等征象在NPC患者中較多，但NPL 相對(duì)少見(jiàn)。NPL增強(qiáng)后不同掃描階段動(dòng)脈期與實(shí)質(zhì)期腫瘤強(qiáng)化曲線呈“緩慢上升”模式，而NPC病灶增強(qiáng)明顯，強(qiáng)化呈“快速上升”模式，以未分化型非角化性癌為主，較易及較早直接對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)侵犯及遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移。本研究中以平掃期、動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期病灶強(qiáng)化程度鑒別NPC與NPL，ROC曲線下面積達(dá)到0.7以上，效能較高，提示MSCT增強(qiáng)掃描后的強(qiáng)化程度可作為鑒別NPC與NPL的重要指標(biāo)，與楊劍等[15]研究結(jié)果一致。本研究不足之處在于NPC和 NPL強(qiáng)化掃描部位很難與手術(shù)收集的病理組織完全一致，可能造成研究結(jié)果的偏差，此外加上研究時(shí)間和條件的不充分，研究病例數(shù)目不夠理想。

綜上所述，NPC與NPL二者M(jìn)SCT 表現(xiàn)中腫瘤形態(tài)、病變累及范圍、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病灶強(qiáng)化程度存在差異，綜合上述CT特點(diǎn)有助于二者的診斷與鑒別診斷，有利于臨床進(jìn)一步治療方案的選擇和預(yù)后判斷。