蔡 眉， 沈瓊丹， 林亦宇， 何佳亮， 唐振華

[上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院 上海市胚胎源性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市臨床重點(diǎn)專(zhuān)科（建設(shè)項(xiàng)目）“強(qiáng)主體”婦產(chǎn)科，上海 200041]

胎盤(pán)是胎兒與母體之間物質(zhì)交換的重要器官，任何因素導(dǎo)致的胎盤(pán)內(nèi)血栓形成都可能引起胎兒生長(zhǎng)發(fā)育不良甚至流產(chǎn)[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)尤其是不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）患者有血栓形成傾向，這種持續(xù)血栓形成傾向即血栓前狀態(tài)（prethrombosis，PTS），又被稱(chēng)為易栓癥。易栓癥不是指單一疾病，而是指抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性、獲得性缺陷或存在獲得性危險(xiǎn)因素，如抗磷脂綜合征更易并發(fā)血栓栓塞性疾病[2]。目前，我國(guó)易栓癥相關(guān)檢測(cè)與URSA的相關(guān)性尚未見(jiàn)報(bào)道，本研究通過(guò)分析兩者之間的相關(guān)性，為URSA患者病因排查和治療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年11月—2018年3月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院確診的184例URSA患者，排除染色體異常、內(nèi)分泌異常、子宮或生殖道畸形及其他慢性病患者，納入104例URSA患者作為URSA組。URSA組患者均無(wú)口服避孕藥和長(zhǎng)期服藥史，就診時(shí)為非孕期；既往自然流產(chǎn)史均≥2次，最高者達(dá)7次。另選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院45名體檢健康非孕婦女作為對(duì)照組，對(duì)照組研究對(duì)象至少有過(guò)1次正常妊娠史，無(wú)血栓病史和家族史，無(wú)自然流產(chǎn)、妊娠期高血壓病、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎盤(pán)早剝、死胎等不良妊娠病史。URSA組年齡（31.7±7.2）歲，對(duì)照組年齡（32.8±6.7）歲，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 易栓癥相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目試劑與測(cè)定

采用STA-R EVOLUTION全自動(dòng)血凝儀（法國(guó)思塔高診斷技術(shù)有限公司）檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant，LA）、抗心磷脂抗體（anticardiolipin antibody，ACA）、蛋白C（protein C，PC）、蛋白S（protein S，PS）、抗凝血酶（antithrombin，AT）、凝血因子Ⅻ（coagulation factor Ⅻ，F(xiàn)Ⅻ）和D-二聚體（D-dimer，DD）等易栓癥相關(guān)指標(biāo)。參考區(qū)間：PC為70%～130%；PS為70%～130%；AT為80%～120%；FⅫ為60%～150%；DD＜0.50 μg/mL；LAC比值=LA篩選試驗(yàn)值/LA確證試驗(yàn)值，當(dāng)比值＞1.20時(shí)為L(zhǎng)A陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，組間比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

URSA組和對(duì)照組比較，PT、TT、Fib水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），APTT水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。URSA組LA陽(yáng)性11例（10.58%），對(duì)照組LA無(wú)陽(yáng)性，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。URSA組ACA陽(yáng)性1例（0.96%），對(duì)照組無(wú)陽(yáng)性，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。URSA組和對(duì)照組比較，PC活性、AT活性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PS活性、FⅫ活性、DD水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 URSA組與對(duì)照組易栓癥相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

LA是一種異質(zhì)性免疫球蛋白，作為抗磷脂抗體之一，目前被列為抗磷脂綜合征診斷的標(biāo)準(zhǔn)抗體[3]。當(dāng)患者血漿出現(xiàn)持續(xù)LA陽(yáng)性，至少發(fā)現(xiàn)2次（時(shí)間間隔至少12周），即可被確診為抗磷脂綜合征。因本研究留取的是門(mén)診患者標(biāo)本，故LA僅檢測(cè)1次，作為普通篩查以觀察陽(yáng)性率。本研究結(jié)果顯示，URSA組和對(duì)照組LA陽(yáng)性率分別為10.58%和0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與之前報(bào)道的13.5%[4]、17.9%[5]、15%[6]基本一致。LOCKSHIN等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，39% LA陽(yáng)性URSA患者有不良妊娠結(jié)局，相比于ACA和抗β2-糖蛋白1抗體（antibeta 2 glycoprotein Ⅰ antibody，β2-GPⅠ），LA是抗磷脂抗體中對(duì)不良妊娠預(yù)測(cè)效果更好的因子。本研究URSA組104例URSA患者中僅1例（0.96%）ACA陽(yáng)性，明顯低于文獻(xiàn)[7]報(bào)道，這可能與檢測(cè)方法、試劑、結(jié)果判斷不同有關(guān)。

本研究中，URSA組和對(duì)照組血漿PC、AT活性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PS活性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），這與PATIL等[8]的研究結(jié)果相符；PS、PC、AT病因構(gòu)成比分別為30.77%、0.96%、0.96%，與2015年上海仁濟(jì)醫(yī)院URSA患者PS為23.66%，PC為1.10%和AT為2.16%有一定可比性，存在差異可能與病例數(shù)有關(guān)[9]。這表明PS活性相比于PC和AT活性，與URSA發(fā)生相關(guān)性更高，可作為疾病特異的篩查指標(biāo)，與文獻(xiàn)報(bào)道的URSA患者中PS缺陷率最高的結(jié)論一致[10]?？鼓笜?biāo)水平有下降趨勢(shì)，一定程度上可說(shuō)明URSA患者體內(nèi)處于高凝狀態(tài)。龐苗苗等[11]的研究結(jié)果顯示，URSA組PC、PS、AT活性相比于僅1次稽留流產(chǎn)、正常早孕組明顯降低，推測(cè)抗凝蛋白活性降低一方面可能由于遺傳性缺陷使活性水平原發(fā)下降導(dǎo)致，另一方面可能存在其他易栓因素導(dǎo)致體內(nèi)凝血功能亢進(jìn)，激活內(nèi)源、外源凝血途徑，機(jī)體代償性消耗抗凝物質(zhì)來(lái)維持血凝平衡，從而引起相關(guān)指標(biāo)消耗性降低。

目前普遍認(rèn)為，遺傳性凝血因子Ⅴ Leiden突變是產(chǎn)生活化蛋白C抵抗（activity protein C resistance，APCR）的主要因素，但遺傳性凝血因子V Leiden突變?cè)谖覈?guó)漢族人群中非常罕見(jiàn)，而由抗磷脂抗體引起的獲得性APCR更常見(jiàn)[12]。有研究結(jié)果表明，抗磷脂抗體（antiphospholipid antibody，aPL）陽(yáng)性患者血清中存在針對(duì)PC、PS、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白等抗凝蛋白抗體[13]。本研究中的11例LA陽(yáng)性患者中有8例PS活性明顯降低，占72.7%。LA引起APCR的機(jī)制可能為狼瘡抗凝物作為抗磷脂抗體競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合活化蛋白C（activity protein C，APC）所依賴(lài)磷脂酰乙醇胺、抑制凝血酶調(diào)節(jié)蛋白來(lái)抑制PC途徑。若患者LA陽(yáng)性，同時(shí)伴PC、PS活性缺陷，可進(jìn)一步降低APC敏感性，干擾抗凝系統(tǒng)，進(jìn)而促進(jìn)血栓形成。

FⅫ是一種涉及凝血、纖溶和補(bǔ)體系統(tǒng)的接觸因子。HALBMAYER等[14]認(rèn)為，在一般人群中，F(xiàn)Ⅻ缺乏發(fā)生率為1.5%～3.0%，F(xiàn)Ⅻ活性下降在血栓患者中占20%。還有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)Ⅻ纖溶作用遠(yuǎn)大于在內(nèi)源性凝血途徑中的作用[15]。JONES等[16]發(fā)現(xiàn)，在LA陽(yáng)性患者體內(nèi)存在較高滴度的抗FⅫ抗體，提示患者血栓形成傾向可能也與FⅫ活性降低有關(guān)。在本研究中，URSA組FⅫ活性與對(duì)照組相比顯著降低（P＜0.01），提示FⅫ可能是URSA潛在的可靠篩查指標(biāo)。

DD源于纖溶酶溶解交聯(lián)纖維蛋白凝塊，其水平升高說(shuō)明凝血和纖溶系統(tǒng)被激活。DD水平上升代表血塊在血管循環(huán)系統(tǒng)中形成，是急性血栓形成的敏感標(biāo)志物，但無(wú)特異性。由于具有高凝傾向的患者體內(nèi)DD水平可升高，所以DD篩查在潛在血栓形成傾向所致的URSA中顯得尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，URSA組DD水平升高，說(shuō)明URSA患者體內(nèi)處于高凝狀態(tài)。DD＜0.5 μg/mL即可排除血栓形成，本研究URSA組有11例（10.58%）患者DD＞0.5 μg/mL，與對(duì)照組僅有2例（4.44%）相比，足以說(shuō)明URSA患者存在潛在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，目前URSA可能與易栓癥有關(guān)，遺傳性或獲得性易栓因素使體內(nèi)血液高凝，纖維蛋白在胎盤(pán)沉積和微血栓形成可導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，從而引起自然流產(chǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，LA、PS、FⅫ是檢測(cè)URSA患者體內(nèi)高凝狀態(tài)較好的篩查指標(biāo)，輔以PC、AT、DD作為參考指標(biāo)，對(duì)預(yù)測(cè)URSA患者血栓形成有臨床指導(dǎo)意義。