陳 蓉， 張敏敏， 夏啟航， 錢誠凱， 崔 琳， 劉學杰， 徐 蓉， 王慶忠， 葛 平， 黃維綱， 王敬華

（上海市臨床檢驗中心，上海 200126）

真菌感染是指由1種或多種真菌或其代謝產(chǎn)物引起的疾病，其范圍可從淺表感染到深部組織感染。近年來，真菌感染發(fā)生率不斷上升，真菌的繼發(fā)感染問題也越來越多[1]。上海市臨床檢驗中心（Shanghai Center for Clinical Laboratory，SCCL）是上海市臨床檢驗質(zhì)量控制組織評價機構(gòu)，每年按計劃向各臨床實驗室發(fā)放未知樣本，對檢驗人員的技術水平進行考核，并對檢測結(jié)果進行分析。SCCL從2019年開始開展真菌培養(yǎng)鑒定及體外藥物敏感性試驗室間質(zhì)量評價（external quality assessment，EQA）活動。本研究旨在通過統(tǒng)計真菌培養(yǎng)鑒定及體外藥物敏感性試驗EQA反饋結(jié)果，了解上海地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室真菌培養(yǎng)鑒定檢測質(zhì)量及體外藥物敏感性試驗開展情況。

1 材料和方法

1.1 EQA樣本制備

將脫脂牛奶經(jīng)110 ℃、15 min高壓蒸汽滅菌后冷卻，采用無菌凍存管分裝（每管0.3 mL）備用。選用美國標準菌種庫（American type culture collection， ATCC）菌株，將其保存至脫脂牛奶凍存管內(nèi)，置-40 ℃冰箱冷凍后，采用冷凍干燥機真空抽干，制成凍干品，低溫保存。低溫狀態(tài)下真菌新陳代謝受到抑制，可不繁殖、不死亡。

1.2 EQA方案設計

SCCL真菌培養(yǎng)鑒定及體外藥物敏感性試驗項目EQA每年進行2次，每次發(fā)放5份樣本進行培養(yǎng)鑒定，其中2份要求進行體外藥物敏感性試驗（目前考察的菌株只涉及念珠菌屬和隱球菌屬）?？紤]到不同臨床實驗室的實際情況，允許沒有開展真菌體外藥物敏感性試驗的實驗室只上報培養(yǎng)鑒定結(jié)果。要求參評實驗室采用日常檢測系統(tǒng)進行檢測，且在樣本接收后的10 d內(nèi)將檢測結(jié)果上報至SCCL，超過規(guī)定時間系統(tǒng)將拒收數(shù)據(jù)。

1.3 評價標準

依據(jù)回報結(jié)果與預期結(jié)果的符合性統(tǒng)計各臨床實驗室的得分情況。合格判定原則：菌株正確鑒定到種水平得20分；正確鑒定到屬水平，而種水平錯誤，得10分?？偝煽儭?0分為合格。

2 結(jié)果

2.1 細菌鑒定結(jié)果

2019年SCCL EQA發(fā)放的10株菌株（涵蓋2個屬9個種）有4株鑒定結(jié)果符合率為100%；鑒定結(jié)果有誤的菌株有葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌、近平滑念珠菌、白念珠菌、羅倫隱球菌和新生隱球菌。見表1、表2。

表1 2019年真菌培養(yǎng)鑒定符合率

2.2 真菌培養(yǎng)鑒定及體外藥物敏感性試驗總體回報情況

2019年真菌培養(yǎng)鑒定及藥物敏感性試驗EQA參評實驗室為75家，收到有效回報結(jié)果75份，其中45家進行了體外藥物敏感性試驗。75家實驗室中，采用生化反應法鑒定的有58家，采用質(zhì)譜法鑒定的有17家。所有的鑒定儀中，法國生物梅里埃公司的Vitek 2 Compact自動化鑒定藥敏儀使用率最高（58.7%），法國生物梅里埃公司ATB Expression細菌鑒定藥敏分析系統(tǒng)和德國西門子公司Micro Scan Walkaway 96 plus全自動細菌鑒定分析系統(tǒng)分別占10.7%和8.0%，法國生物梅里埃公司Vitek MS全自動快速微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)和MALDI Biotyper Micro-flex MS德國布魯克公司微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)Bruker MS分別占13.3%和9.3%。45家進行體外藥物敏感性試驗的實驗室中，法國生物梅里埃公司ATB FUNGUS 3真菌藥敏板條使用率為84.4%，是最常用的檢測方法，有6家（13.3%）使用美國賽默飛世爾公司YeastOne真菌藥敏板條，1家使用丹麥ROSCO公司的藥敏紙片。

2.3 臨床實驗室檢測能力評價

2019年第1次EQA有93.3%（70/75）的實驗室結(jié)果完全正確，6.7%（5/75）的實驗室出現(xiàn)錯誤結(jié)果但總成績合格。第2次EQA有94.7%（71/75）的實驗室結(jié)果完全正確，4.0%（3/75）的實驗室出現(xiàn)錯誤結(jié)果但總成績合格，1.3%（1/75）的實驗室成績不合格。

3 討論

目前，由于臨床治療真菌感染的方法相對較單一，且有效的治療藥物也較匱乏，而準確地檢出真菌可以顯著提高治愈率，病死率也將隨之明顯降低[2]。但是在臨床實驗室中，真菌檢測是一個比較薄弱的環(huán)節(jié)——檢驗方法滯后、專職檢測人員少、普遍重視程度不高，導致真菌陽性檢出率相對較低，且真菌體外藥物敏感性試驗的開展不到位，無法及時為臨床抗感染治療提供參考。

SCCL通過開展真菌培養(yǎng)鑒定及體外藥物敏感性試驗EQA活動，對上海地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)真菌檢測能力進行評價，結(jié)果表明，上海地區(qū)該項目整體檢測能力較好，除2019年第2次EQA有1家實驗室成績不合格外，其他均合格，且正確率＞90%。實驗室回報結(jié)果發(fā)生錯誤的原因可能涉及到培養(yǎng)時間、培養(yǎng)基、人員操作、儀器設備的選擇等多方面的因素。建議實驗室加強以下工作：培養(yǎng)基、試劑和耗材除應有相關的質(zhì)量合格證外，還應對其進行每批次、貨次的性能方面的驗收，尤其是培養(yǎng)基的性能驗收需要通過質(zhì)控菌株的生長、抑制試驗，觀察菌株的生長情況及菌落形態(tài)；培養(yǎng)真菌時，用念珠菌顯色培養(yǎng)基進行鑒別可以很容易地識別出致病菌；人員操作要規(guī)范，應采用簡便而重復性良好的檢測方法。

目前，上海地區(qū)僅有45家臨床實驗室開展真菌體外藥物敏感性試驗，多數(shù)為三級醫(yī)院臨床實驗室，未能普及開展的原因主要是該項檢測操作繁瑣，且多數(shù)真菌沒有體外藥物敏感性試驗的判斷標準。真菌體外藥物敏感性試驗的參考方法是微量肉湯稀釋法，美國臨床實驗室標準化協(xié)會和歐洲藥物敏感性試驗委員會均有推薦使用的檢測方法及判讀標準，但由于該方法操作復雜，因此臨床實驗室常規(guī)檢測未采用，一般以操作簡便的紙片擴散法、瓊脂梯度擴散法和改良微量肉湯稀釋法等代替。不同的方法學對真菌種屬所規(guī)定的接種物菌液濃度、孵育的溫度和時間、判讀標準均不同，所以臨床實驗室必須嚴格按照自己采用的方法進行體外藥物敏感性試驗的操作，并采用與自己所選擇的方法學相對應的體系標準進行真菌體外藥物敏感性試驗結(jié)果的解釋，同時要關注其所適用的感染或樣本類型。此外，建議在報告中說明天然耐藥的情況，對于尚無折點的藥物，實驗室可為臨床提供部分真菌的流行病學界值或藥代動力學/藥效學折點，供其參考[3-9]。

SCCL開展的真菌培養(yǎng)鑒定及體外藥物敏感性試驗EQA活動是保證各臨床實驗室檢測質(zhì)量的重要方法，可以考察各實驗室對臨床微生物項目的檢測水平，反映其在檢測中存在的共性問題，以及某些實驗室存在的特殊問題，促進實驗室提高檢測水平。本研究希望通過EQA的開展，幫助臨床實驗室發(fā)現(xiàn)檢測過程中存在的問題，從而提高檢測質(zhì)量，更好地服務臨床。