邵文琦， 于正麟， 吳 群， 張春燕， 王蓓麗， 潘柏申， 郭 瑋

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科，上海 200032）

2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院檢驗科，福建 廈門 361015）

鹽酸利多卡因除用于局部麻醉外，也是一種治療急性心肌梗死后室性心律失常的常用藥物，其通過降低浦肯野纖維系統(tǒng)與心室肌細(xì)胞內(nèi)的動作電位以及相對縮短有效不應(yīng)期，快速恢復(fù)正常竇性心率，顯著改善患者的預(yù)后[1]。本研究報道1例患者在靜脈滴注鹽酸利多卡因后血清肌酐結(jié)果出現(xiàn)明顯異常的情況，并對該異常結(jié)果進行分析。

1 病例資料

患者，男，63歲，于1個月前開始出現(xiàn)反復(fù)活動后胸悶胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘，休息后緩解，無心悸，無頭暈、黑蒙、暈厥，考慮冠心病、心絞痛。住院后冠狀動脈造影示：左主干未見狹窄，前降支近段、中段彌漫性病變，最重處90%狹窄，回旋支未見明顯狹窄，鈍緣支1高位發(fā)出，開口至近端90%～95%狹窄，鈍緣支2開口20%～30%狹窄，右冠狀動脈開口至中段彌漫性病變，近段90%狹窄、中段95%狹窄。考慮患者多支嚴(yán)重病變，擬行搭橋手術(shù)，于2019年10月23日收治于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科，10月25日行冠狀動脈旁路移植術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)至外科監(jiān)護室，靜脈滴注鹽酸利多卡因注射液（0.1 g/5 mL，山東華魯制藥公司），繼續(xù)監(jiān)護治療。

患者術(shù)后病情不佳，突發(fā)心悸、胸痛和眩暈及心前區(qū)不適感，自述有悶脹感，臨床自2019年10月26日起連續(xù)7 d于上午7時行急診肝功能（總膽紅素、直接膽紅素、總蛋白、白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、L-γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶）、腎功能（尿素、肌酐、尿酸）檢查，午后14時行常規(guī)門診肝功能（總膽紅素、直接膽紅素、總蛋白、白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、L-γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、前白蛋白、總膽汁酸）、腎功能（尿素、肌酐、尿酸）檢查。

2 結(jié)果

2.1 本例患者急診與常規(guī)門診肝、腎功能項目檢測結(jié)果的比較

本例患者連續(xù)7 d，急診肌酐檢測結(jié)果（774～858 μmol/L）比常規(guī)門診肌酐結(jié)果（405～445 μmol/L）高約100%。急診肌酐項目采用Vitros 4600全自動生化分析儀（美國Ortho公司）及配套試劑（干化學(xué)法，貨號：8141947）檢測，檢測系統(tǒng)參數(shù)：反應(yīng)時間5 min、樣本量10 μL、波長670 nm；常規(guī)門診血清肌酐項目采用cobas c702全自動生化分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑（酶法，貨號：05168589190）檢測，檢測系統(tǒng)參數(shù)：反應(yīng)類型為2點終點法、反應(yīng)時間10 min、讀點數(shù)22/38、主/副波長546/700 nm、標(biāo)本量15 μL、試劑1用量為77 μL、試劑2用量為38 μL。

將患者同一份樣本采用2種方法復(fù)測，干化學(xué)法肌酐結(jié)果仍高于酶法肌酐結(jié)果?；颊吒巍⒛I功能結(jié)果見表1。

表1 本例患者各項目干化學(xué)法與酶法的檢測結(jié)果及相對偏差

2.2 干化學(xué)法肌酐結(jié)果高于酶法結(jié)果的原因分析

排除分析中因素后，懷疑藥物干擾血清肌酐測定結(jié)果，詢問臨床患者用藥史，曾于術(shù)后使用酚磺乙胺止血。酚磺乙胺是一種促凝藥物，常用于防止手術(shù)前、后的出血。酚磺乙胺對酶法肌酐檢測有顯著的負(fù)向干擾作用[2]，因此采用堿性苦味酸法對酶法肌酐結(jié)果進行了驗證，但干化學(xué)法肌酐結(jié)果仍為堿性苦味酸法的2倍，所以基本排除酶法受干擾。

患者還曾于術(shù)后連續(xù)多日以5%葡萄糖注射液配制1～4 mg/mL鹽酸利多卡因藥液，靜脈滴注抗心律失常。鹽酸利多卡因通過血管給藥后能迅速到達(dá)全身，其中10%以原體藥物隨尿排出，90%經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝為單乙基甘氨酰二甲基苯胺（mono-ethylglycinexylidine，MEGX）、甘氨酰二甲基苯胺和2，6-二甲基苯胺等產(chǎn)物，其中MEGX在代謝過程中會產(chǎn)生肌氨酸（N-甲基甘氨酸）類似物N-乙酰甘氨酸（N-ethylglycine，NEG）[3]，見圖1。推測NEG正向干擾了干化學(xué)法檢測肌酐。

圖1 利多卡因代謝途徑及肌氨酸結(jié)構(gòu)式

2.3 復(fù)查結(jié)果

1周后，患者轉(zhuǎn)至普通病房，停用鹽酸利多卡因并復(fù)查肌酐，干化學(xué)法檢測結(jié)果為399 μmol/L，酶法檢測結(jié)果為402 μmol/L。2種方法的肌酐檢測結(jié)果相符。

3 討論

血清肌酐是通過評價腎小球濾過率來衡量腎功能的重要指標(biāo)。由于肌酐檢測存在方法學(xué)差異，且易受藥物干擾，導(dǎo)致肌酐檢測結(jié)果不準(zhǔn)確，進而誤導(dǎo)臨床診療，延誤患者的病情，所以在日常工作中需要臨床檢驗人員對于肌酐的檢測原理、影響因素及藥物干擾有著清晰的認(rèn)識，避免出具錯誤的檢查報告。臨床實驗室常用的肌酐檢測方法有堿性苦味酸法和酶法。酶法根據(jù)檢測儀器類型又可分為干化學(xué)法和濕化學(xué)法。堿性苦味酸法的原理是肌酐與苦味酸在堿性條件下反應(yīng)，生成橙紅色化合物，通過其在505～520 nm波長處的吸光度值來反映肌酐水平。該方法簡單快捷、成本低廉，但易受血中膽紅素、丙酮酸、乙酰乙酸等“假肌酐”物質(zhì)的干擾，造成結(jié)果假性升高，因此已逐漸被酶法取代。酶法的原理是肌酐在多種氨基轉(zhuǎn)移酶的作用下依次生成肌酸、肌氨酸和過氧化氫，繼而偶聯(lián)Trinder反應(yīng)顯色。酶法的穩(wěn)定性和特異性優(yōu)于堿性苦味酸法，目前已在臨床上廣泛應(yīng)用，但近年來陸續(xù)有酶法檢測結(jié)果受藥物干擾的報道出現(xiàn)[4]。干化學(xué)法不同于濕化學(xué)法，其生化反應(yīng)發(fā)生于干片上。干片主要是由擴散層、試劑層、指示劑層和支持層構(gòu)成，通過多涂層薄膜技術(shù)，將所需試劑預(yù)固相在多層薄膜上進行反應(yīng)，擴散層能過濾蛋白質(zhì)、脂肪等大分子物質(zhì)，所以干化學(xué)法具有一定的抗干擾能力。另外，由于干化學(xué)法反應(yīng)迅速，所以常被用于急診檢驗。

藥物干擾是檢驗結(jié)果干擾的重要組成部分[4]。羥苯磺酸鈣[5]、維生素C[6]、酚磺乙胺[2]、多巴胺[7]等藥物對酶法肌酐有顯著的負(fù)向干擾作用，在審核報告時如果發(fā)現(xiàn)患者肌酐多次結(jié)果比較差異較大、肌酐結(jié)果變化與尿素不符合時，要考慮患者是否服用過上述藥物。本研究通過查閱用藥史、堿性苦味酸法復(fù)檢肌酐等方法，基本證實了酶法檢測肌酐的準(zhǔn)確性，繼而懷疑干化學(xué)法檢測肌酐受到了干擾。1988年，SENA等[3]曾報道利多卡因影響Ektachem 700干化學(xué)分析儀檢測肌酐，利多卡因代謝產(chǎn)物MEGX在分解代謝時會產(chǎn)生NEG，其與肌氨酸的化學(xué)結(jié)構(gòu)十分接近，可能會參與肌氨酸的氧化反應(yīng)，生成過氧化氫，造成肌酐檢測的假性升高。本例患者長時間多次滴注鹽酸利多卡因抗心律失常，導(dǎo)致體內(nèi)利多卡因堆積，代謝異常，故而影響了干化學(xué)法檢測肌酐。鑒于利多卡因?qū)γ阜ǎ窕瘜W(xué)法）肌酐不存在干擾，故建議此類患者使用酶法（濕化學(xué)法）檢測肌酐。

除了目前已知的影響檢測的藥物，臨床上也常常會出現(xiàn)一些未知藥物的干擾，這給一線的檢驗工作人員帶來了巨大的挑戰(zhàn)，如何識別出異常的檢驗報告成了檢驗科工作的難點。因此，審核臨床檢驗報告時應(yīng)著重注意“多次結(jié)果比較”及“項目間的邏輯關(guān)系”。本例患者因心臟外手術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護室行監(jiān)護治療，期間按診療規(guī)范，每日分別于凌晨4—5點（急診醫(yī)囑）送檢急診肌酐（干化學(xué)法），下午15點左右（非急診醫(yī)囑）送檢常規(guī)肌酐（酶法）。檢驗人員依據(jù)“多次結(jié)果比較”及“項目間的邏輯關(guān)系”，發(fā)現(xiàn)干化學(xué)法肌酐結(jié)果與酶法肌酐結(jié)果連續(xù)多日相對偏差接近100%，遠(yuǎn)超正常的方法學(xué)間差異[8]及個體生物學(xué)變異，這引起了報告審核人員的重視。另外，本例患者血清肌酐結(jié)果變化較大，但血清尿素結(jié)果變化較小，這也引起了報告審核人員的警覺。由此可見，掌握臨床檢驗項目的常見影響因素，考慮臨床意義接近的不同項目之間的邏輯關(guān)系，注重多次檢驗結(jié)果的比較，并結(jié)合患者病史綜合分析及判斷可以及時發(fā)現(xiàn)差錯報告。近幾年，人工智能已經(jīng)走進醫(yī)學(xué)實驗室，針對每天產(chǎn)生的大量檢驗結(jié)果，合理運用自動審核，利用大數(shù)據(jù)進行規(guī)則設(shè)定，是對于人工審核的有力補充，可有效縮短報告時間，提高報告準(zhǔn)確性[9]，避免對患者的診療產(chǎn)生不利的影響。