廖 靜， 丁 霏， 劉茜輝， 李貴星

（四川大學華西醫(yī)院實驗醫(yī)學科，四川 成都 610041）

低血糖是指空腹血漿葡萄糖＜3.9 mmol/L，患者大多伴有心悸、頭暈、出汗、面色蒼白等表現(xiàn)，重癥低血糖（＜2.8 mmol/L）可引發(fā)昏迷，甚至危及生命。然而，當實驗室報告低血糖結(jié)果，但患者床旁血糖檢測正常且沒有低血糖癥狀時，實驗室檢測結(jié)果與患者真實情況不符，即出現(xiàn)了假性血糖結(jié)果降低的情況，如果將該結(jié)果按危急值處理將給患者帶來不良后果。有研究結(jié)果顯示，由于血液中細胞的糖酵解和分解作用，體外全血樣本中的葡萄糖在室溫的代謝速率為每小時降低5.0%～7.0%[1]。當血細胞病理性增多時，葡萄糖的降解率還會進一步升高。FIELD等[2]的研究結(jié)果顯示，4例白血病患者的血樣本放置1 h后血糖迅速降低了

10.1%～18.8%。這提示臨床實驗室應(yīng)重視血細胞糖酵解作用對血糖結(jié)果的影響。本研究報道了分別由類白血病反應(yīng)及真性紅細胞增多癥引起假性血糖結(jié)果降低的病例。

1 病例資料

1.1 病例1

1.1.1 病例1資料 患者，男，62歲，因“咳嗽、咯痰4年余，加重伴呼吸困難、心累氣緊1個月”于2018年1月21日就診于川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院。患者咳嗽伴濃痰，痰中偶有血絲，自訴呼吸困難，有輕微乏力癥狀，無惡心、嘔吐等。電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）示：左肺下葉基底段區(qū)軟組織腫塊影（其內(nèi)見空洞形成），與左側(cè)胸膜關(guān)系密切，左側(cè)胸膜明顯增厚，呈帶狀、結(jié)節(jié)狀增厚，左側(cè)胸腔中量積液。胸水腫瘤標志物結(jié)果為：糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）125 288.4 U/mL，CA19-9 7.1 U/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶26.6 ng/mL?；颊邽檫M一步明確病因，于2018年1月29日至四川大學華西醫(yī)院門診就診，門診以“肺部感染，肺部占位”收入四川大學華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科住院治療。入院后實驗室檢查：總蛋白58.8 g/L，白蛋白31.4 g/L，血糖0.00 mmol/L，紅細胞（red blood cell，RBC）計數(shù)4.06×1012/L，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）119 g/L，白細胞（white blood cell，WBC）計數(shù)101.1×109/L，中性分葉核粒細胞百分比90.0%，淋巴細胞百分比2.0%，原始細胞百分比0.0%，血小板（platelet，PLT）計數(shù)398×109/L。2018年2月4日被診斷為類白血病反應(yīng)，并予以抗感染治療。

1.1.2 儀器與試劑 采血管為用于常規(guī)生化檢測的無添加劑的紅頭管（美國BD公司），采用cobas C702全自動生化分析儀（瑞士Roche公司）及配套試劑（己糖激酶法）、校準品檢測血糖。

1.1.3 結(jié)果分析 本例患者血糖結(jié)果為0.00 mmol/L，在臨床中極為少見。原樣本及血常規(guī)和心肌標志物檢查的血液樣本復查后結(jié)果仍為0.00 mmol/L。通過實驗室信息系統(tǒng)（laboratory information system，LIS）可知樣本采集至收樣分析的時間間隔為214 min，除外樣本放置過久的情況。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）除外檢測血糖前服用藥物及輸液。聯(lián)系臨床，該患者無低血糖癥狀且床旁血糖檢測結(jié)果為4.57 mmol/L，證明本實驗室血糖結(jié)果與患者床旁檢查結(jié)果、臨床表現(xiàn)不一致，為假性血糖結(jié)果降低。另外，本例患者WBC計數(shù)結(jié)果為101.1×109/L（升高），形態(tài)正常且無原始幼稚細胞，因此考慮本例患者的血糖結(jié)果是由于過量的白細胞導致樣本中糖分解速率加快所致。

1.1.4 實驗驗證與解決方法 再次聯(lián)系臨床，要求立即采集2管血樣本送檢，一管使用紅頭無添加劑管，另一管使用肝素鋰抗凝管。本實驗室收到樣本后立即將2管樣本離心并進行血糖檢測，并將紅頭管中血清吸出置于另一空紅頭管中，將肝素鋰抗凝管中血漿和細胞再次混勻，二者均放置于室溫中，每隔1 h檢測1次血糖。結(jié)果顯示，立即送檢并檢測的血糖結(jié)果正常，證明該患者無低血糖癥狀。血清樣本的血糖結(jié)果穩(wěn)定，而全血樣本隨著放置時間的延長，血糖結(jié)果迅速降低，放置2 h血糖結(jié)果為0.12 mmol/L，放置3 h血糖結(jié)果為0.00 mmol/L，見表1。由此證明血糖結(jié)果為假性降低，其原因為患者血液中異常升高的WBC導致對糖的分解作用增強。聯(lián)系臨床，建議在患者WBC恢復正常前，可使用即時檢驗（point-of-care testing，POCT）方法檢測血糖；如果需要實驗室檢測，建議用添加氟化鈉的灰頭管采集樣本并按急診樣本處理，及時送檢并分析。進一步追蹤本例患者，當感染控制后，WBC計數(shù)恢復正常，按常規(guī)流程送檢的樣本的血糖測定值為4.79 mmol/L。

表1 本例患者不同樣本放置不同時間的血糖檢測結(jié)果mmol/L

1.2 病例2

1.2.1 病例2資料 患者，女，50歲，2018年5月3日以“鼻衄3個月”為主訴于四川大學華西醫(yī)院門診就診?；颊咦?018年2月起無明顯誘因出現(xiàn)鼻衄，6～7 min后可止血，每月2～3次，偶有頭暈、乏力，無胸悶、胸痛。入院前實驗室檢查：總膽紅素32.5 μmol/L，間接膽紅素25.8 μmol/L，血糖0.94 mmol/L，血清胱抑素C 1.32 mg/L，尿酸571.0 μmol/L，三酰甘油1.86 mmol/L，總膽固醇6.38 mmol/L，RBC計數(shù)8.16×1012/L，Hb 248 g/L，血細胞比容0.76，WBC計數(shù)11.3×109/L，PLT計數(shù)362×109/L。2018年5月7日超聲檢查示：脾腫大，診斷考慮真性紅細胞增多癥，收入四川大學華西醫(yī)院血液內(nèi)科住院治療。2018年5月11日，骨髓細胞學和基因檢測示JAK2基因V617F突變型陽性，確診為真性紅細胞增多癥。

1.2.2 結(jié)果分析 本例患者門診檢測血糖結(jié)果為0.94 mmol/L。樣本復查2次，結(jié)果一致，采樣到接收間隔時間為126 min，排除樣本放置過久的情況。通過LIS發(fā)現(xiàn)本例患者RBC計數(shù)明顯升高，同時WBC計數(shù)和PLT計數(shù)也升高。電話聯(lián)系患者，患者訴其生命體征正常，無乏力、心慌等低血糖表現(xiàn)。因此，考慮該血糖結(jié)果是由血細胞增多引起的假性降低，建議患者次日清晨復查空腹血糖。

1.2.3 實驗驗證與解決方法 次日，采集患者空腹靜脈血后立即離心并檢測血糖，結(jié)果為5.14 mmol/L，證明前1天的血糖結(jié)果確實是由于血細胞增多導致的血糖假性降低。建議患者在真性紅細胞增多癥未治愈前如需檢測血糖，應(yīng)告知采血人員其患有真性紅細胞增多癥，采血管可使用添加氟化鈉的灰頭管，并建議立即送檢及分析。

2 討論

葡萄糖是人體最主要的能量來源，中樞神經(jīng)系統(tǒng)維持功能所需的能量幾乎全部來自于葡萄糖。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者、肝功能嚴重受損的患者、新生兒等易發(fā)生低血糖。低血糖若未及時糾正，可導致昏厥、心律失常、不可逆的腦損傷等，甚至可危及生命。

有研究結(jié)果顯示，血糖檢測的室內(nèi)變異系數(shù)＜2.6%[3]，樣本分析前因素，包括抗凝管的選擇、樣本采集后的轉(zhuǎn)運時間以及樣本放置的溫度等，對于得到準確的血糖結(jié)果影響較大[4]。樣本放置時間過久（＞4 h）及患者紅/白細胞增多是造成血糖假性降低的主要因素[5]。當患者存在血細胞顯著增多等情況時，糖分解異常加快。對于此類患者，應(yīng)聯(lián)系并建議臨床使用POCT方法檢測血糖或采血后立即送檢，按急診樣本處理，以避免出現(xiàn)血糖假性結(jié)果。用于血糖檢測的樣本是否需置于冰水中送檢尚存爭議。美國糖尿病協(xié)會推薦該做法，但也有研究者認為，相較于冰水送檢，枸櫞酸抑制糖酵解的效果更好[6]。另外，有些實驗室將血糖與其他生化指標一起檢測，采血管為無添加劑的紅頭管。本研究建議血糖測定單獨使用添加氟化鈉的灰頭管，其能抑制葡萄糖的酵解[7]，有利于獲得更為準確的血糖結(jié)果。目前，已有一種用于血糖檢測的添加了氟化鈉-乙二胺四乙酸-枸櫞酸的新型采血管，其在室溫放置4 h后血糖值僅降低了0.36%[8]。

實驗室在檢測過程中，若發(fā)現(xiàn)低血糖結(jié)果，首先應(yīng)復查，明確是否由隨機誤差引起。若2次檢測結(jié)果一致，也不要急于通知臨床危急值，還需排除由于樣本放置時間過長以及患者血細胞病理性增加所致的假性血糖降低。若懷疑結(jié)果為假性血糖降低，首先測定該患者進行其他實驗室檢測項目的血液樣本的血糖值；其次，通過與臨床溝通，獲得患者POCT血糖檢測結(jié)果以及確定患者有無低血糖表現(xiàn)。若POCT的血糖值正常，且無低血糖表現(xiàn)，可確定之前的結(jié)果為假性血糖降低。通過重新采集血液樣本，及時離心檢測獲得正確的結(jié)果后才可發(fā)出血糖檢測結(jié)果的報告。檢驗者應(yīng)在審核報告時做好結(jié)果分析并多與臨床及患者溝通，即使質(zhì)控和檢測都正確也不能發(fā)出此類“檢驗正確的錯誤報告”。