張冬雪 林 梅 周 璿 劉文燕 谷雅楠 王左敏*

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院口腔科, 北京 100020; 2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院口腔科, 北京 101149)

牙周炎是由菌斑微生物引起的牙周組織的慢性不可逆性的口腔炎癥疾病，在世界范圍內(nèi)牙周炎的發(fā)病率高達(dá)10%～15%[1]。牙周組織的慢性炎癥與多種系統(tǒng)性疾病相關(guān)，例如心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)、糖尿病(diabetes mellitus，DM)和慢性腎病(chronic kidney disease，CKD)等[2]。牙周狀況、血糖控制情況與糖尿病患者的血管并發(fā)癥如心血管疾病、糖尿病腎病(diabetes nephropathy, DN)以及生存率降低有關(guān)[3]，口腔健康管理與糖尿病早期診斷相關(guān)[4]。DN是一種最主要的糖尿病的微血管并發(fā)癥，并且是終末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)最常見(jiàn)的發(fā)病因素[5]。

既往研究[3]表明，牙周炎是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者血糖控制的重要影響因素，并且與T2DM并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，而血糖控制良好是控制DM并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)非常關(guān)鍵的因素。研究[6]顯示，糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)的控制目標(biāo)設(shè)定為<7%，可以有效預(yù)防糖尿病微血管并發(fā)癥，且美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)[7]和歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)[8]的指南也認(rèn)為這一目標(biāo)對(duì)于大多數(shù)非孕婦是合理的，有效控制血糖及體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)可預(yù)防DN的發(fā)生、發(fā)展。當(dāng)HbA1c≥7%時(shí)，積極控制血糖可有效控制3、4期糖尿病腎病的預(yù)后[9]，且本課題組前期研究[10]顯示,牙周炎癥程度加重與DM患者腎功能降低相關(guān)。本研究對(duì)不同血糖狀態(tài)的DN患者進(jìn)行牙周檢查，初步探討DN患者的牙周狀況對(duì)血糖控制的影響，擬為預(yù)防DN的發(fā)生發(fā)展提供新的思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年7月至8月期間就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院內(nèi)分泌科門(mén)診的既往診斷為糖尿病腎病的119例患者作為研究對(duì)象。根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)和國(guó)家腎臟基金會(huì)確定的DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，將其中HbA1c<7%的27例DN患者作為血糖控制良好組，HbA1c≥7%組92例DN患者作為血糖控制不良組。本研究經(jīng)過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批(倫理批號(hào)：2020-008-01)。

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加并簽署知情同意書(shū)， 檢查前能填寫(xiě)完整的調(diào)查問(wèn)卷；②年齡30～75歲的2型糖尿病導(dǎo)致的DN患者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕期或哺乳期婦女；②1型糖尿病導(dǎo)致的DN患者；③6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)牙周治療者；④3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)抗生素者；⑤無(wú)牙頜患者或拒絕口腔檢查不能完成數(shù)據(jù)采集者。

1.2 資料收集

所有患者均接受問(wèn)卷調(diào)查，由專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)記錄并填寫(xiě)，建立Epidata數(shù)據(jù)庫(kù)，內(nèi)容包括人口學(xué)信息、口腔衛(wèi)生習(xí)慣(刷牙次數(shù)/天、既往是否進(jìn)行過(guò)牙周治療及1年內(nèi)口腔科就診原因)、是否吸煙以及伴發(fā)疾病情況[有無(wú)高血壓、高血脂、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病)等]。

1.3 牙周檢查

所有的牙周檢查均由1名經(jīng)過(guò)校準(zhǔn)培訓(xùn)的牙周專(zhuān)業(yè)醫(yī)師完成，所有數(shù)據(jù)由助手記錄。檢查內(nèi)容包括：使用Hu-Firedy牙周探針(Hu-Firedy公司, 美國(guó))檢查每個(gè)牙齒的6個(gè)位點(diǎn)(近頰、頰側(cè)中央、遠(yuǎn)頰、近舌、舌側(cè)中央、遠(yuǎn)舌)的探診深度(probing depth, PD)、出血指數(shù)( blooding index, BI)及臨床附著喪失(clinical attachment loss, CAL)，記錄缺失牙數(shù)。

1.4 體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)晨起空腹測(cè)量身高、體質(zhì)量、腰圍及血壓等。BMI的計(jì)算公式為：體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。

(2)空腹12 h的靜脈血以及尿液被送至平谷醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)內(nèi)容包括空腹血糖、總膽固醇、肌酐、尿素氮、尿酸等(Advia 2400, Seimens公司,德國(guó))；HbA1c(%)(Tosoh G8, Tokyo公司,日本)。檢測(cè)晨起尿液的尿蛋白與肌酐(Siemens-Bayer)的含量，計(jì)算尿蛋白肌酐比(albumin/creatinine ratio，ACR)。估測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration，eGFR)的計(jì)算公式為[140-年齡(歲)] ×體質(zhì)量(kg)/[72×血肌酐(mg/dL)(女性患者，eGFR×0.85)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本特征比較

兩組患者的年齡、性別、吸煙情況、BMI、伴發(fā)疾病以及糖尿病病程等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本特征比較

Tab.1 Comparison of population morphology and concomitant diseases

Characteristic factors HbA1c<7% group(n=27)HbA1c≥7% group(n=92)tPAge/a58.78±10.7560.42±8.01-0.7380.466BMI/(kg·m-2)27.55±4.4527.52±3.810.0430.965Course of diabetes/a9.67(5.5,14.44)13(9.85,17.25)-0.412a0.063Sex(male/female)10/1752/400.355b0.551Smoking(yes/no)11/1636/563.438b0.064Hypertension(yes/no)5/2220/720.187b0.666Coronary heart disease(yes/no)7/2058/340.849b0.357Hyperlipidemia(yes/no)11/1626/661.316b0.251

a: z value; b: χ2 value; HbA1c:glycosylated hemoglobin; BMI： body mass index.

2.2 兩組患者牙周臨床檢查及口腔健康調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果比較

血糖控制不良組患者的PD、BI、 CAL、PD≥4 mm百分率、PD≥5 mm百分率高于良好組；良好組患者口腔健康知識(shí)分?jǐn)?shù)高于不良組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間刷牙次數(shù)、是否被診斷過(guò)牙周病、過(guò)去一年有無(wú)看牙的經(jīng)歷比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者牙周檢查及口腔健康調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果 Tab.2 Comparison of periodontal examination and oral health questionnaire between the two groups

表2 兩組患者牙周檢查及口腔健康調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果 Tab.2 Comparison of periodontal examination and oral health questionnaire between the two groups

Analysis factors HbA1c<7% group(n=27)HbA1c≥7% group(n=92)tPProbing depth/mm3.49±0.933.99±1.05-2.1810.031*Blooding index3.10±0.673.45±0.58-2.6370.010*Clinical attachment loss/mm5.37±1.996.40±2.18-2.20.030*Remain teeth number21.15±7.9321.96±7.68-0.2230.824Total score of oral health knowledge47.22±9.7642.86±7.142.1590.038*PD≥4 mm percent/%38.15(10.90,61.94)54.17(33.19,72.01)-2.547a0.011*PD≥5 mm percent/%12.85(4.35,20.83)24.13(9.16,40.57)-2.195a0.028*Remain teeth number≥20(yes/no)6/1958/340.491b0.484History of tooth brushing bleeding(yes/no)13/1443/490.017b0.897Frequent tooth brushing≥2 times per day(yes/no)6/1935/572.314b0.128Dental treatment experience within 1 year (yes/no)10/1746/461.408b0.235History of periodontitis(yes/no)7/2018/740.509b0.476

a: z value; b:χ2 value； *P<0.05; HbA1c:glycosylated hemoglobin; PD: probing depth.

2.3 兩組患者血液生化指標(biāo)及腎功能的比較

血糖控制不良組患者的空腹血糖、HbA1c、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇濃度高于良好組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ACR、eGFR、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein, hsCRP)等指標(biāo)兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)結(jié)果比較

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)結(jié)果比較

Analysis factorsHbA1c<7% group(n=27)HbA1c≥7% group(n=92)tPFasting blood glucose/(mg·dL-1)7.32±1.9010.46±3.58-6.020<0.001*HbA1c/%6.48±1.188.54±1.18-7.951<0.001*Total cholesterol/(mmol·L-1)4.17±0.804.61±1.05-2.050.043*Low density lipoprotein-cholesteral/(mmol·L-1)1.96±0.532.33±0.81-2.6950.009*Albumin/(g·L-1)43.85±2.6742.41±6.421.1350.259ACR/(mg·g-1)80.47(52.46,256.36)120.94(38.55,295.57)-0.447a0.665eGFR/(mL·min-1·1.73 m-2)88.37(60.61,126.93)88.79(68.18,109.78)-0.194a0.847High density lipoprotein-cholesteral/(mmol·L-1)1.03(0,1.24)1.01(0,1.25)-0.371a0.497Uric acid/(μmol·L-1)359(315,453)351(282.25,409.75)-0.911a0.152Hypersensitive C-reactive protein/(mg·L-1)0.79(0.32,2.61)1.42(0.59,3.97)-1.507a0.132

a: z value; *P<0.05; HbA1c： glycosylated hemoglobin； ACR： urinary protein creatinine ratio； eGFR：estimated glomerular filtration rate.

2.4 影響糖尿病腎病患者血糖控制水平的多因素分析

以血糖控制是否良好為因變量(HbA1c≥7%)，以上述分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，本研究結(jié)果顯示，除已達(dá)成共識(shí)的空腹血糖增加與HbA1c控制不良高度相關(guān)外， 牙周檢查指標(biāo)CAL增加與糖尿病腎病患者HbA1c控制不良亦高度相關(guān)(OR=1.36，95%CI：1.01～1.83，P=0.043)，詳見(jiàn)表4。

表4 牙周檢查指標(biāo)對(duì)DN患者血糖控制影響的多因素Logistic回歸模型分析

3 討論

研究[12-13]表明，牙周炎與糖尿病和慢性腎病之間是雙向關(guān)系，互為因果，當(dāng)高血糖、腎損傷和牙周炎同時(shí)存在時(shí)，糖尿病患者的系統(tǒng)性前炎性細(xì)胞因子增多、胰島素抵抗加劇、牙周炎癥程度直接影響了血糖控制水平以及糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展[14]。本研究結(jié)果顯示：與HbA1c<7%組人群相比，HbA1c≥7%組患者的牙周檢查指標(biāo)PD、BI、CAL、PD≥4 mm百分率、PD≥5mm百分率增加，口腔健康知識(shí)評(píng)分較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然組間比較hsCRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是HbA1c≥7%組患者血清中hsCRP濃度高于HbA1c<7%組患者。本研究表明牙周炎癥程度較重的DN患者血糖控制不良，機(jī)體微炎癥狀態(tài)加重。Sun等[15]研究證實(shí)，牙周基礎(chǔ)治療后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)T2DM伴牙周炎患者的血清中CRP、快速空腹血糖值、HbA1c、hsCRP、IL-6等的水平明顯下降。亦有研究[16]表明，有效控制牙周炎癥可改善患者血糖控制及胰島素抵抗、改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)，可減少腎損傷。血糖控制不良在DN的發(fā)展過(guò)程中具有重要作用，CAL增加是其血糖控制不良(HbA1c≥7%)的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果證實(shí)了牙周炎的嚴(yán)重程度影響DN患者的HbA1c控制，由此，維護(hù)牙周健康可能是一種有效預(yù)防控制糖尿病腎病發(fā)展的方法。

多項(xiàng)研究[17-23]表明，牙周炎癥程度與糖尿病患者血糖控制有關(guān)。PD反映當(dāng)前的牙周炎癥程度以及破壞狀況，CAL增加和因牙周炎造成的牙齒松動(dòng)脫落均可以反映既往的牙周破壞程度[17]，糖尿病患者血糖控制不良與口腔內(nèi)牙槽骨吸收相關(guān)[18],血糖控制不良是DM患者罹患牙周炎的危險(xiǎn)因素，血糖控制水平與缺失牙數(shù)、CAL均具有相關(guān)性[19]。在Khanuja等[20]的研究中就表明了牙周炎癥表面積(periodontal inflamed surface area ，PISA)、PD：4～6 mm百分率和PD≥7 mm百分率增加均影響HbA1c濃度，PISA是糖尿病腎病并發(fā)癥和視網(wǎng)膜病變的高危因素，且牙周炎是糖尿病患者因缺血性心臟病或糖尿病腎病病死率增加的危險(xiǎn)因素[21]，非手術(shù)牙周治療可以改善2型糖尿病患者的血糖控制水平[22-23]。本研究結(jié)果證實(shí)了牙周炎嚴(yán)重程度加重與DN患者血糖控制不良相關(guān)。

空腹血糖與HbA1c均為血糖控制的指標(biāo)，二者高度相關(guān)已經(jīng)達(dá)成共識(shí)[24]。本研究結(jié)果表明，除空腹血糖外，牙周檢查指標(biāo)CAL與DN患者HbA1c控制不良高度相關(guān)。牙周炎與糖尿病[14,25]、牙周炎與慢性腎病之間的相關(guān)關(guān)系為相互作用[13,26]。對(duì)于糖尿病腎病伴牙周炎的患者，更需要做到早期診斷，早期治療[25]，在HbA1c>6.5%的CKD患者中，牙周炎嚴(yán)重程度增加是CKD患者因心腦血管突發(fā)疾病導(dǎo)致病死率增加的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素[27]。T2DM伴牙周炎患者，系統(tǒng)性炎癥因子水平增加[28]，加重腎損傷。在Chen等[29]的研究中，校正了年齡、性別、吸煙、規(guī)律運(yùn)動(dòng)及飲酒等混雜因素的影響后發(fā)現(xiàn)，PD與HbA1c和hsCRP之間呈正相關(guān)關(guān)系，且PD是HbA1c和hsCRP升高的危險(xiǎn)因素。本研究中，隨著CAL增加，DN患者HbA1c≥7%發(fā)生、發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)增加1.36倍。本研究結(jié)果再次證實(shí)了牙周炎是糖尿病腎病患者血糖控制的一個(gè)重要的影響因素，而血糖控制差，是DN的發(fā)病機(jī)制之一。由此，筆者推測(cè)牙周干預(yù)措施可能對(duì)DN患者的血糖控制具有重要影響，也可能對(duì)DN的發(fā)生發(fā)展起到延緩作用。因此，血糖控制差的DN患者要更加注重牙周健康的維護(hù)，為預(yù)防DN的發(fā)展提供新的思路。

本研究也存在一定的局限性，如HbA1c<7%組的患者總數(shù)較少，且本研究為橫斷面研究，獲得的結(jié)果有限。既往研究[20]證明非手術(shù)牙周治療干預(yù)后3個(gè)月或6個(gè)月后，牙周臨床檢查指標(biāo)、空腹血糖以及HbA1c均顯著改善，提示了牙周基礎(chǔ)治療對(duì)血糖控制、延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展具有積極作用。未來(lái)的研究中，筆者將對(duì)這一類(lèi)人群進(jìn)行牙周干預(yù)，縱向觀察牙周指標(biāo)的變化對(duì)DN患者HbA1c控制的影響，為DN的防治提供新的思路。

結(jié)論，牙周炎癥程度與DN患者血糖控制水平有關(guān)，CAL與DN患者HbA1c控制不良高度相關(guān)。