周波波 薛曉明 孫耀琴

細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌(BAC)是臨床中比較少見(jiàn)的一種肺原發(fā)性腫瘤，占肺原發(fā)腫瘤的2%～7%，根據(jù)影像表現(xiàn)可分為孤立結(jié)節(jié)型、實(shí)變型、彌漫或多結(jié)節(jié)型，其中孤立結(jié)節(jié)型較為多見(jiàn)[1]。BAC影像表現(xiàn)較為復(fù)雜，極易被誤診為肺炎、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺炎等疾病，誤診誤治率高達(dá)60.0%～80.0%[2]，值得臨床醫(yī)生高度關(guān)注?，F(xiàn)就我院2016年收治的1例誤診為過(guò)敏性肺炎的肺泡細(xì)胞癌患者的相關(guān)情況報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者，女性，53歲，主訴：間斷咳嗽、咳痰1年余，活動(dòng)后氣喘1月。2016年1月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，晨起為著，初起未重視，自行口服止咳類藥物效果不佳，1月后患者咳嗽癥狀加重，并咳吐少許粉紅色膿性痰，遂就診于我省某醫(yī)院住院治療，行胸部CT示：左肺下葉實(shí)變影；支氣管鏡檢查：支氣管鏡下炎癥改變；肺功能：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。給予靜脈點(diǎn)滴“頭孢類抗生素及化痰藥物”2周，患者自覺(jué)咳嗽無(wú)緩解，咳痰量增多，為白色泡沫痰液，復(fù)查胸部CT：左肺下葉病灶較前進(jìn)展，新發(fā)磨玻璃密度影。2016年3月于北京朝陽(yáng)醫(yī)院住院治療，胸部CT(3.14)：左肺下葉陰影伴雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)；左側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大；左側(cè)胸膜局限性增生，腦MRI(3.16)：側(cè)腦室旁缺血灶；右側(cè)頂骨內(nèi)板局限性隆起，不除外小骨瘤。全身骨掃描(3.16)：未見(jiàn)明顯異常。肺功能：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，行支氣管鏡檢查(3.16)：鏡下見(jiàn)左下葉較多分泌物，余未見(jiàn)明顯異常；黏膜活檢：(左下肺外后基底段)支氣管黏膜組織慢性炎，上皮未見(jiàn)異型性，間質(zhì)局灶水腫，纖維組織增生，另見(jiàn)少量纖維素性滲出物；TBLB組織(左下葉)肺組織3塊，Ⅱ型肺泡上皮增生，間質(zhì)纖維組織增生，大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)伴碳末沉積。刷片：見(jiàn)柱狀上皮細(xì)胞及炎細(xì)胞；細(xì)胞學(xué)診斷：(BALF)見(jiàn)上皮細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞；BALF細(xì)胞數(shù)少未分類；BALF微生物學(xué)檢查未見(jiàn)明確致病菌。診斷考慮：過(guò)敏性肺炎？結(jié)節(jié)??？肺泡細(xì)胞癌？病理不支持肺泡細(xì)胞癌，最終考慮過(guò)敏性肺炎，給予靜脈點(diǎn)滴頭孢西丁鈉抗感染及對(duì)癥止血等治療，患者自覺(jué)咳嗽、咳痰癥狀稍有好轉(zhuǎn)出院。5月10日患者自行停服激素，復(fù)查胸部CT：左肺下葉陰影無(wú)改善，較前密度增加。患者12月入住我院，入院癥見(jiàn)：仍咳嗽、咳痰，咳吐少量泡沫樣痰，近1月逐漸出現(xiàn)氣喘，活動(dòng)后尤甚，平路快走即感氣短明顯，消瘦，近3月來(lái)體重約下降10 kg，大小便正常。否認(rèn)上呼吸道感染癥狀，病程中不伴發(fā)熱、胸痛、咯血，無(wú)眼干、口干、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、晨僵及雷諾現(xiàn)象，平素易口腔潰瘍，否認(rèn)外陰潰瘍，既往接觸史：曾飼養(yǎng)貓10余年(近5年無(wú)飼養(yǎng)史)，否認(rèn)鴿子、狗等寵物接觸史，工作中接觸玻璃粉塵10余年(脫離工作環(huán)境10年)。既往史：既往體健。胸部CT(12.19)：左肺下葉實(shí)變影增大，雙肺彌漫性結(jié)節(jié)、微結(jié)節(jié)、磨玻璃密度影，入院查肺部腫瘤標(biāo)志物：CEA：14.94、NSE：12.31、CY21-1：8.65、CA50：69.9；ESR：95 mm/h；血?dú)夥治鍪荆孩裥秃粑ソ?；風(fēng)濕免疫檢查呈陰性。痰培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、抗酸桿菌均為陰性；全身淺表淋巴結(jié)示：雙側(cè)鎖骨區(qū)淋巴結(jié)腫大(多考慮反應(yīng)性增生)，腹部、心臟未見(jiàn)異常?；颊唠p肺彌漫性病變性質(zhì)待查，考慮：“肺泡細(xì)胞癌？過(guò)敏性肺炎？肺泡蛋白沉積癥？Ⅰ型呼吸衰竭”。后建議患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢(12.21)：病理回報(bào)示:(左下肺穿刺組織)肺穿刺組織中可見(jiàn)細(xì)支氣管腺體腺瘤樣增生，肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)多量泡沫細(xì)胞沉積，間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。后予山西省腫瘤醫(yī)院病理會(huì)診(12.23)：(左肺)1號(hào)片：送檢組織肺泡擴(kuò)張，分泌物淤積，間質(zhì)纖維增生伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)。2號(hào)片：末梢支氣管粘膜腺體中度異型增生伴有炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡間質(zhì)纖維增生。病理結(jié)果仍不支持肺泡細(xì)胞癌的診斷，考慮為過(guò)敏性肺炎，給予抗感染，注射用甲潑尼龍40 mg/天抗炎?；颊呖人?、咳痰癥狀明顯緩解，咳痰量減少，氣喘癥狀減輕，活動(dòng)后仍感氣喘。復(fù)查胸部CT(2017.1.1)：雙肺彌漫性結(jié)節(jié)、微結(jié)節(jié)、磨玻璃密度，左下肺實(shí)變，與2016.12.19CT片比較磨玻璃密度減小，左下肺實(shí)變范圍較前稍大；縱膈淋巴結(jié)較前無(wú)著變?；颊甙Y狀有所改善，胸部CT部分吸收，遂出院。院外給予潑尼松龍片20 mg/日序貫口服。2017年1月19日(距發(fā)病1年)，患者于我院復(fù)查胸部CT，癥見(jiàn)：咳嗽、咳痰，咳吐少量泡沫樣痰，活動(dòng)后氣喘，乏力。聽(tīng)診雙肺可聞及濕性啰音，心腹無(wú)陽(yáng)性體征。胸部CT示(2017.1.19)：雙肺上葉磨玻璃密度影較前略增多，雙肺實(shí)變?cè)钶^前明顯；左側(cè)胸腔積液；縱膈淋巴結(jié)腫大。查腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常。胸部CT進(jìn)展,考慮過(guò)敏性肺炎診斷是否準(zhǔn)確亦或是激素用量不足？遂再次行纖維支氣管鏡檢查(2017.1.19)：BALF：細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、結(jié)核菌涂片均未檢出致病菌；BALF-TCT：左肺下葉肺泡灌洗液找到核大深染的異型細(xì)胞；TBLB：(左肺下葉支氣管鏡活檢組織)柱狀上皮被覆下黏膜慢性炎，肺間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，如臨床高度懷疑惡變，建議再取?；颊連ALF找到核大深染的異型細(xì)胞，但病理依據(jù)不足。此前胸部CT提示病灶較前有所吸收，但出院后在激素減量過(guò)程中出現(xiàn)胸部CT進(jìn)展，但患者臨床表現(xiàn)進(jìn)展不明顯，結(jié)合病理檢查，考慮是否與未足量應(yīng)用激素有關(guān)？遂于注射用甲潑尼龍40 mg/天，給予16天后復(fù)查胸部CT(2017.2.3)示：2016.1.19CT片比較，雙肺磨玻璃影較前部分增多，部分減少；雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，大致同前；左側(cè)胸腔積液同前；縱膈淋巴結(jié)腫大同前。患者癥狀有改善，但胸部CT改善不明顯，建議患者赴北京病理會(huì)診。病理會(huì)診結(jié)果(2017.2.8)：中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院：左下肺穿刺肺組織中見(jiàn)異型腺管浸潤(rùn)，符合腺癌改變?；驒z測(cè)結(jié)果-穿刺組織(2017.2.15)：EGFR、ALK、RET、ROS-1等基因檢測(cè)未檢測(cè)到突變，KRAS基因檢測(cè)到突變?；驒z測(cè)結(jié)果-血(2017.3.1)：EGFR、ALK、RET、ROS-1、KRAS等基因檢測(cè)未檢測(cè)到突變。最終確診為肺腺癌。給予PC(注射用培美曲塞聯(lián)合順鉑)方案化療6周期。

2 討論

腺癌的結(jié)構(gòu)分為5型：腺泡型、乳頭狀型、細(xì)支氣管肺泡癌、具有黏液分泌的實(shí)體型及混合型[3]。支氣管肺泡細(xì)胞癌(BAC)，起源于細(xì)支氣管clara細(xì)胞和Ⅱ型肺泡細(xì)胞，是一種分化較好的腺癌，約占腺癌的4.1%。據(jù)報(bào)道，細(xì)支氣管肺泡癌的中位發(fā)病年齡為60歲，男女之比1∶1.22。癌細(xì)胞沿肺泡結(jié)構(gòu)呈鱗屑樣生長(zhǎng)，局限于上皮層，肺泡結(jié)構(gòu)保持完整，且腫瘤細(xì)胞沒(méi)有侵犯間質(zhì)、血管、胸膜。BAC按照結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)常分為3種亞型，即黏液型、非黏液型、混合型，其中非黏液型較為多見(jiàn)。臨床常見(jiàn)首發(fā)癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽，咳痰、進(jìn)行性呼吸困難和咯血。咳痰主要為少量泡沫黏液痰，曾經(jīng)認(rèn)為咳大量泡沫痰是BAC的顯著特點(diǎn)之一，但特征性的大量泡沫黏液痰多出現(xiàn)在臨床分期的晚期患者，且在此病例中患者并無(wú)特征性臨床表現(xiàn)。BAC影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，可大致分為三型即：孤立結(jié)節(jié)型、實(shí)變型、彌漫或多結(jié)節(jié)型。此外，大小不等毛刺征、胸膜牽拉征、空泡征、支氣管征、血管聚束征，兩肺不均勻分布大結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)融合傾向，結(jié)節(jié)中心透亮區(qū)、蜂房征，是BAC的重要征象[4]。充分認(rèn)識(shí)細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌的各種征象能提高BAC影像診斷的準(zhǔn)確率。

本例患者為中年女性，從出現(xiàn)臨床癥狀到肺穿刺獲得病理確診歷時(shí)一年，多次誤診為過(guò)敏性肺炎。過(guò)敏性肺炎是指CT/HRCT 常表現(xiàn)為彌漫性或分布不均勻的磨玻璃影，位置多變不固定，病理診斷依據(jù)為：浸潤(rùn)的炎性細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞及少量漿細(xì)胞[5]?；颊叱醮卧\治時(shí)肺功能檢查示：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；細(xì)胞學(xué)診斷：(BALF)見(jiàn)上皮細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，因此極易誤診為過(guò)敏性肺炎?；颊叨啻伟催^(guò)敏性肺炎診治后，雖癥狀有所緩解，但胸部CT未見(jiàn)吸收，反而實(shí)變?cè)钤龃?，除此之外，肺炎與BAC的影像學(xué)都有支氣管充氣征的表現(xiàn)，但兩者區(qū)別點(diǎn)在于BAC的實(shí)變區(qū)支氣管顯得扭曲、變形、寬窄及走行缺乏自然性，管腔可不規(guī)則狹窄[6]。因此可排除過(guò)敏性肺炎，需繼續(xù)行病理檢查以明確患者病情。由此可見(jiàn)，影像學(xué)在疾病的診治過(guò)程中起至關(guān)重要的作用。再次重新回顧患者CT發(fā)展演變可見(jiàn)，起初：雙肺彌漫性結(jié)節(jié)、微結(jié)節(jié)、磨玻璃密度，左下肺實(shí)變進(jìn)行性增大，到后期可見(jiàn)左側(cè)胸腔積液；縱膈淋巴結(jié)腫大。洪添吾[7]等認(rèn)為BAC病變的形態(tài)，先為肺泡樣結(jié)節(jié)，再到毛玻璃樣改變，最后大片肺實(shí)變。所以，在疾病演變的不同階段，影像表現(xiàn)不盡相同。張銀[8]認(rèn)為BAC患者胸部CT上實(shí)變的周圍為磨玻璃密度及腺泡樣結(jié)節(jié)，鄰近肺組織可伴有毛玻璃影及腺泡樣結(jié)節(jié)，反映不同時(shí)期的病變特點(diǎn)，有一定的特征性，毛玻璃征的病理基礎(chǔ)為受累增厚的肺泡隔構(gòu)成的框架內(nèi)充滿黏蛋白或其他液體。腺泡樣結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)為肺腺泡被癌組織取代而實(shí)變。

但影像學(xué)只是初步診斷BAC的方法，病理檢查才是確診支氣管肺泡細(xì)胞癌的金標(biāo)準(zhǔn)，病理檢查的方法有以下幾點(diǎn)：①支氣管鏡診斷；②CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢；③淺表淋巴結(jié)活檢；④胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查；⑤外科肺活檢。本病例患者前后兩次行支氣管鏡檢查及肺穿刺檢查均未能明確病理，可能與病理片不典型或者閱片者經(jīng)驗(yàn)缺乏有關(guān)，另外，還可能與穿刺組織部位及角度有關(guān)。劉艷萍等[9]認(rèn)為不典型細(xì)支氣管肺泡癌要反復(fù)多次的病理學(xué)檢查,纖維支氣管鏡肺活檢和經(jīng)皮肺組織穿刺活檢術(shù)可以提高肺泡細(xì)胞癌的病理診斷率。對(duì)于仍無(wú)法明確者建議行胸腔鏡檢查或者開(kāi)胸肺活檢。

總之，當(dāng)出現(xiàn)咳嗽、咯白色泡沫痰、呼吸困難等癥狀且治療效果不佳或癥狀逐漸加重，影像學(xué)表現(xiàn)為兩肺彌漫病變并逐漸擴(kuò)展，應(yīng)考慮肺泡細(xì)胞癌的可能，并及時(shí)行癌胚抗原、痰脫落細(xì)胞學(xué)、纖維支氣管鏡活檢或支氣管灌洗、經(jīng)肺穿刺活檢或開(kāi)胸肺活檢等檢查，以免誤診，延誤患者治療疾病的最佳時(shí)機(jī)。