沈 博 羅 薇 周 瑋 田 萍 楊 君 沈偉強(qiáng) 陳 浩 鄭屹峰 吳萬波 張 明

影像學(xué)檢查是乳腺癌早期篩查及診斷的主要手段之一。盡管全數(shù)字化乳腺攝影（full field digital mammography，F(xiàn)FDM）的空間分辨力和對(duì)比度較普通乳腺X 線攝影（digital mammography，DM）有大幅的提升，然而FFDM 檢查因避免不了非鈣化型腫塊在致密型乳腺中與周圍較多的腺體組織重疊的影響，故對(duì)非鈣化型腫塊檢測(cè)的敏感性較低。文獻(xiàn)報(bào)道，F(xiàn)FDM 有將近17%的非鈣化型乳腺癌未被檢出，同時(shí)有將近70%～90%的疑似惡性病灶最終被確診為“假陽性”[1]。數(shù)字乳腺斷層合成攝影（digital breast tomosynthesis，DBT）是對(duì)壓迫的乳房行多角度投照，獲得一系列三維斷層圖像，一定程度上減少了乳腺組織重疊對(duì)病變隱藏的影響。因此，針對(duì)國(guó)人致密型乳腺占大多數(shù)的特殊性，本研究通過比較DBT 與FFDM 對(duì)致密性乳腺內(nèi)非鈣化型腫塊病變特征的顯示效果及診斷效能，探討DBT 對(duì)致密型乳腺非鈣化型腫塊的診斷應(yīng)用價(jià)值，旨在尋找一種更行之有效的針對(duì)致密性乳腺非鈣化型腫塊的檢測(cè)方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析來自湖州師范學(xué)院附屬湖州市中心醫(yī)院2017 年3 月—2019 年6 月期間經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)為乳腺疾病，且行DBT 及FFDM 檢查的236 例患者資料，其中行穿刺活檢121 例，行手術(shù)切除治療115 例。良性病灶227例，其中纖維腺瘤81 例，腺病67 例，囊腫49 例，炎癥22 例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤5 例，導(dǎo)管擴(kuò)張2 例，葉狀腫瘤1 例；惡性病灶9 例，其中導(dǎo)管內(nèi)原位癌4 例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌5 例?；颊呔鶠榕?，年齡17～73 歲，中位年齡46 歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，符合《赫爾辛基宣言》倫理要求，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者腺體組織分類為致密型乳腺（包括c 型及d 型）；（2）FFDM 圖像上表現(xiàn)病變?yōu)榉氢}化腫塊。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像資料不全；（2）圖像不清晰，不能用于分析。

1.3 儀器設(shè)備 采用德國(guó)全數(shù)字化乳腺機(jī)Metaltronica Flat Mammo（Siemens Mammomat Inspiratio）。

1.4 檢查方法 所有患者均行雙體位投照，包括頭尾位（cranio-caudal，CC）和內(nèi)外斜位（medio-lateral oblique，MLO）；然后在相同的壓迫條件下，設(shè)備會(huì)自動(dòng)掃描患病的乳房；在FFDM 攝影時(shí)，X 線管固定，每個(gè)體位只獲得1 張圖像；然而，在DBT 攝影時(shí)，X射線管以0°為中心先進(jìn)行預(yù)曝光，以在乳房檢查中確定正確的曝光參數(shù)，然后在-25°～25°的范圍內(nèi)對(duì)乳房進(jìn)行掃描，每2°自動(dòng)曝光1 次，最終獲得25 張連續(xù)低劑量圖像，在計(jì)算機(jī)重建之后，獲得了與平板探測(cè)器平面平行的厚度為1mm 的斷層圖像。斷層圖像的層數(shù)取決于受壓乳房的厚度。以上檢查由1 位專業(yè)的技師負(fù)責(zé)圖像采集、由2 位具有5 年以上乳腺影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科診斷醫(yī)師共同閱片完成，我們將圖像分為DBT 與FFDM 兩組，每次只對(duì)一組圖像進(jìn)行閱片，并且兩組間隔至少2 周分別進(jìn)行盲法閱片。

1.5 觀察指標(biāo)（1）參照美國(guó)放射學(xué)院乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有病灶進(jìn)行BI-RADS 分級(jí)；分級(jí)結(jié)果為BI-RADS 1、2、3 及4A 類診斷病灶為良性或陰性，分級(jí)結(jié)果為BI-RADS 4B、4C 及5 類診斷病灶為惡性或陽性；FFDM 圖像上未發(fā)現(xiàn)病灶或BI-RADS 0 類診斷病灶均為陰性。分析比較DBT、FFDM 對(duì)良性、惡性病變的特征顯示的差異。（2）觀察記錄非鈣化腫塊的形態(tài)特征，邊緣有無毛刺、邊緣清晰、邊緣模糊、邊緣遮蔽等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)總例數(shù)不超過40 例或者期望值小于1 時(shí)，采用Fisher 精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，單項(xiàng)有序資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DBT 與FFDM 對(duì)致密型乳腺內(nèi)非鈣化腫塊病變邊緣顯示差異性比較 DBT 顯示致密型乳腺內(nèi)非鈣化腫塊邊緣清晰、模糊分別為84.32%（199/236）、13.14%（31/236）均遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于FFDM 15.25%（36/236）、2.97%（7/236），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=225.17、16.49，P＜0.05），且在9 例惡性非鈣化腫塊中，DBT 檢查顯示毛刺征為66.67%（6/9）遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于FFDM 22.22%（2/9）；DBT 檢查顯示致密型乳腺內(nèi)非鈣化腫塊邊緣遮蔽為0（0/236）遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于FFDM 80.93%（191/236），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=320.83，P＜0.05）。見表1，圖1-2。

表1 DBT 與FFDM 對(duì)致密型乳腺內(nèi)非鈣化腫塊病變邊緣顯示結(jié)果

圖1 左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者FFDM 和DBT 圖像

2.2 DBT 與FFDM 對(duì)致密型乳腺內(nèi)非鈣化腫塊進(jìn)行BI-RADS 分類結(jié)果差異性比較 采用秩和檢驗(yàn)比較DBT 與FFDM 對(duì)BI-RADS 分類的差異,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=16.25，P＜0.001)（見表2）；DBT 對(duì)致密型乳腺非鈣化腫塊的靈敏度、特異度及診斷準(zhǔn)確率分別為66.67%（6/9）、96.04%（218/227）及94.92%（224/236）高于FFDM 的靈敏度、特異度及診斷準(zhǔn)確率44.44%（4/9）、94.71%（215/227）及92.8%（219/236）。

圖2 左乳纖維腺瘤患者FFDM 和DBT 圖像

2.3 DBT 與FFDM 對(duì)致密型乳腺內(nèi)非鈣化腫塊鑒別良惡性的診斷效能比較 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)致密型乳腺內(nèi)非鈣化腫塊的診斷，DBT 檢查的ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.814，F(xiàn)FDM 的AUC 值為0.696（見圖3）；DBT 檢查對(duì)診斷致密型乳腺內(nèi)非鈣化腫塊的靈敏度、特異度及診斷符合率均比FFDM 更高（P＜0.05）。

3 討論

圖3 ROC 比較DBT 與FFDM 檢查鑒別致密型乳腺內(nèi)非鈣化腫塊良惡性病變的診斷效能

DBT 在歐美國(guó)家已廣泛用于乳腺疾病的篩查和診斷，但在中國(guó)尚未廣泛使用，國(guó)內(nèi)對(duì)DBT 相關(guān)研究較少[2]。DBT 成像是通過多角度投影獲得的斷層圖像，可以更清晰地顯示乳腺病變的形態(tài)和邊緣，對(duì)非鈣化型腫塊的診斷效率的提高明顯高于對(duì)鈣化病變的診斷效率，尤其對(duì)于浸潤(rùn)性病變的檢出率也有明顯提高[3]。主要體現(xiàn)在以下幾方面：（1）DBT 減少了FFDM 二維圖像中乳腺病變和纖維腺體組織的重疊，提高病變的檢出率，并且具有更準(zhǔn)確并且直觀地顯示出腫塊型病變邊緣的優(yōu)勢(shì)，提高診斷的敏感性和特異度[1]；（2）DBT 減少了FFDM 二維圖像中正常組織之間的重疊，降低了乳腺篩查的召回率和假陽性率，并從整體上提高乳腺病變的檢出率和診斷準(zhǔn)確性[4]。但是，一些學(xué)者認(rèn)為，DBT 的診斷優(yōu)勢(shì)主要是針對(duì)致密型背景中的非鈣化病變，而對(duì)鈣化型病變的診斷優(yōu)勢(shì)并不明顯，鈣化型病變的判讀仍需結(jié)合FFDM 的常規(guī)二維圖像[5]。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于單純性腫塊和鈣化伴腫塊樣病變，單純性腫塊以DBT 診斷能力提高最為明顯，其次是鈣化伴腫塊[6]。使用FFDM檢查，可以在脂肪型腺體中檢測(cè)到大多數(shù)乳腺病變，但是在不均質(zhì)腺體和致密型腺體中，有一半的乳腺病變?nèi)噪y以清晰顯示[7]。研究表明，F(xiàn)FDM 在病灶檢出中具有較高的假陰性和假陽性比例，其診斷的敏感性和特異性仍需提高[8]。

本研究結(jié)果表明，在致密型腺體背景下，DBT 對(duì)非鈣化型乳腺癌的診斷具有顯著的優(yōu)勢(shì)；DBT 對(duì)致密型乳腺非鈣化腫塊的邊緣特征的顯示顯著優(yōu)于FFDM，且在惡性非鈣化腫塊中DBT 檢查較FFDM有明顯的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)DBT 檢查受邊緣遮蔽的影像也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于FFDM（P＜0.05）。本研究結(jié)果DBT 檢查的診斷準(zhǔn)確率要優(yōu)于FFDM，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[6-7]，充分說明DBT 能顯著降低致密型乳腺纖維腺體組織與病變的重疊效應(yīng)，提高致密型乳腺內(nèi)非鈣化腫塊的檢出率；對(duì)良性腫塊的邊緣顯示和惡性腫塊的毛刺征顯示都非常有價(jià)值，對(duì)降低臨床上非鈣化性惡性腫塊的漏診率和誤診率有重要意義，這與文獻(xiàn)[8]的觀點(diǎn)一致。

研究顯示，DBT 檢查不會(huì)明顯增加患者的輻射劑量，在規(guī)定的輻射劑量范圍內(nèi)，DBT 是一種安全、可靠的檢查技術(shù)[9]；單獨(dú)或組合使用DBT 具有優(yōu)勢(shì)[10]，用DBT 聯(lián)合FFDM 閱片與單獨(dú)的FFDM 閱片相比，每位放射醫(yī)師在聯(lián)合模式下的表現(xiàn)都更好，DBT 聯(lián)合FFDM 可以獲得更好的表現(xiàn)，特別是在FFDM 檢查中被掩蓋的非鈣化性腫塊病變，DBT 更具有優(yōu)勢(shì)，故DBT 可作為常規(guī)FFDM 檢查中發(fā)現(xiàn)可疑非鈣化腫塊的重要的補(bǔ)充檢查。且DBT 聯(lián)合FFDM 與MRI 檢查的診斷效能相當(dāng)，顯著優(yōu)于FFDM 單項(xiàng)檢查[11]。乳房的MRI 既費(fèi)時(shí)又昂貴，同時(shí)，有金屬植入物和幽閉恐懼癥患者均無法檢查，因而MRI 檢查在一定程度上受到限制；而DBT 檢查時(shí)間短且價(jià)格便宜，尤其是在大多數(shù)尚未普及乳腺M(fèi)RI基層醫(yī)療單位中，DBT 技術(shù)可以廣泛使用，這可以顯著提高致密型乳腺病變的檢出效率。

綜上所述，DBT 相對(duì)于FFDM 對(duì)致密型乳腺非鈣化腫塊的診斷具有較高靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率，特別是鑒別腫塊良惡性方面具有較高的診斷效能，可作為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)可疑非鈣化腫塊重要的補(bǔ)充檢查。