程 娟 萬景雯 鐘耀君 郁芬芬 吳柯穎

腫瘤放化療患者易并發(fā)營養(yǎng)不良。研究顯示，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率67.7%，營養(yǎng)不足發(fā)生率45.0%[1]。營養(yǎng)素攝入不足是腫瘤患者營養(yǎng)不良的主要原因，合理、有效地提供營養(yǎng)支持有利于改善機體活力、增加放化療耐受力，降低治療中斷的風(fēng)險，減輕放化療不良反應(yīng)，提高生存質(zhì)量。申請營養(yǎng)會診對患者進行營養(yǎng)治療方案設(shè)計、實施、監(jiān)測是對存在營養(yǎng)風(fēng)險的住院患者實施臨床營養(yǎng)支持治療的第一步[2]。本研究主要觀察營養(yǎng)科參與會診的營養(yǎng)支持治療和隨訪對腫瘤患者的營養(yǎng)狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院腫瘤放化療中心2019 年1 月—2019 年12 月收治的惡性腫瘤患者80 例進行研究。按隨機數(shù)字表法將80 例患者分為對照組與治療組，每組40 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，符合《赫爾辛基宣言》倫理原則。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤行放化療者；（2）患者簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識不清、言語障礙者；（2）合并其他嚴(yán)重的全身性疾病者；（3）終末期腫瘤患者；（4）中途應(yīng)用人血白蛋白患者；（5）中途轉(zhuǎn)院或死亡的患者。

1.3 治療方法 對照組實施常規(guī)的營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）采用瑞素、瑞代、伊力佳等腸內(nèi)營養(yǎng)液，腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）采用固定配方的營養(yǎng)袋，包括卡文。治療組采用個體化營養(yǎng)支持治療，具體如下：（1）查看治療組會診患者的相關(guān)病歷，采集信息，包括基本信息、體格檢查、治療室檢查、護理記錄、病史、飲食醫(yī)囑、目前營養(yǎng)支持內(nèi)容。到患者床邊實際查看患者，通過問診核實先前通過病歷得到的患者信息，問診患者的食納情況、活動能力、過去半年來的體質(zhì)量變化情況及飲食習(xí)慣，調(diào)查最近3 天的食譜并計算每天通過飲食攝入的熱卡、宏量營養(yǎng)素以及微量元素的含量，體格檢查，測量營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)項指標(biāo)。（2）針對患者進行營養(yǎng)宣教尤其是經(jīng)口進食無障礙者，對患者進行營養(yǎng)科普，幫助患者改正不良飲食習(xí)慣。（3）制定營養(yǎng)方案：依據(jù)患者的體質(zhì)量變化情況、飲食攝入變化情況、活動能力改變、應(yīng)急、肌肉和皮下脂肪消耗情況、消化系統(tǒng)癥狀、水腫、血清白蛋白、血清前白蛋白、血常規(guī)、肝腎功能等評估患者的營養(yǎng)狀況，判斷患者是否需要營養(yǎng)支持；根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、身高、體質(zhì)量、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、年齡、活動情況、肝腎功能等，制定熱卡[熱卡需要=體溫系數(shù)×活動系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)×基礎(chǔ)代謝熱量消耗（basic energyexpenditure，BEE）]，利用Harris-Benediet 公式計算BEE、碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量。依照中國居民膳食營養(yǎng)素推薦攝入量表（recommended nutrient intakes，RNIs）[3]中的標(biāo)準(zhǔn)推薦攝入維生素和微量元素；根據(jù)患者食納、胃腸道耐受情況、腫瘤類型等綜合考慮確定營養(yǎng)途徑，營養(yǎng)支持方式。（4）制定營養(yǎng)計劃，采用五階梯療法[4]，膳食指導(dǎo)加口服全營養(yǎng)素（普通型、短肽型和肝病型）或乳清蛋白粉，對經(jīng)口攝入能量不能達到目標(biāo)攝入量者，通過EN 支持及PN 支持補充營養(yǎng)，EN支持采用瑞素、瑞代或伊力佳全營養(yǎng)液，PN 支持主要采用3 升袋全合一營養(yǎng)液，營養(yǎng)袋的組成為：10%或50%的葡萄糖注射液、20%的脂肪乳注射液、8.5%的復(fù)方氨基酸注射液或11.4%的復(fù)方氨基酸，注射用脂溶性維生素、注射用水溶性維生素、注射用多種微量元素，10%氯化鈉、10%氯化鉀、25%硫酸鎂、復(fù)合磷酸氫鉀，胰島素和鈣建議單獨輸注。其液體量、糖脂比、熱氮比、滲透壓、電解質(zhì)、維生素微量元素、胰島素用量根據(jù)患者疾病及營養(yǎng)情況具體調(diào)配。所有營養(yǎng)液的使用均需保證腫瘤患者的能量目標(biāo)需要量達25～30kcal/kg，蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量為1.0～2.0g·kg-1·d-1[5]同時根據(jù)患者的營養(yǎng)不良程度，加用丙氨酰谷氨酰胺注射液或ω-3 魚油脂肪乳注射液。（5）實施營養(yǎng)方案：所有的營養(yǎng)液均由靜配中心當(dāng)日配、當(dāng)日用，據(jù)患者耐受力及癥狀和生化檢測結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)液的成分和液體總量，（6）隨訪：每3～5 天回訪1次，重新查閱患者的體質(zhì)量、實驗室檢查、醫(yī)囑等信息，床旁詢問患者精神狀態(tài)，食納、活動情況，檢查患者營養(yǎng)支持方案實施情況，再次評估攝入量，對攝入不足的患者分析原因，重新制定營養(yǎng)支持方案。按照五階梯療法EN 量增加就減少PN 量，口服量增加就減少EN 和PN 量，反之亦然。（7）監(jiān)測腸外營養(yǎng)并發(fā)癥、電解質(zhì)、肝腎功能，血糖等。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察周期為入院24h 至住院1 個月。兩組均分別于入院48h、1 周、1 個月時記錄營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。包括一般情況調(diào)查表、營養(yǎng)風(fēng)險篩查依照（NRS-2002）評分系統(tǒng)[6]評分，NRS-2002 總分≥3 分為存在營養(yǎng)風(fēng)險，生存質(zhì)量評分（KPS）[7]，根據(jù)患者的一般情況、生活能力和自理程度，對患者進行狀態(tài)評分，分為10 個等級，0～100 分，評分越高，健康狀況越好；人體測量學(xué)指標(biāo)：體質(zhì)量、BMI；生化指標(biāo)：治療前后采集患者靜脈血，溴甲酚綠法檢測血清白蛋白、免疫擴散法檢測前清蛋白。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組惡性腫瘤患者一般資料比較 治療組男29 例，女11 例；年齡37～87（65.2±9.55）歲，BMI 13.98～32.27（20.33±4.14）kg/m2，KPS 評分（59.50±15.84）分；消化道腫瘤18 例（其中結(jié)直腸癌7 例，胃癌6 例，食管癌4 例，胰腺癌1 例），其他部位腫瘤22例（乳腺癌9 例，肺癌8 例，子宮平滑肌肉瘤1 例，宮頸癌1 例，輸尿管惡性腫瘤1 例，前列腺癌1 例，腎癌1 例）。

對照組男20 例，女20 例；年齡33～88（64.27±13.43）歲，BMI 13.84～27.78（19.92±3.85）kg/m2，KPS評分（60.25±16.25）分；消化道腫瘤13 例（其中胃癌3例，食管癌8 例，膽管癌1 例，肝癌1 例），其他部位腫瘤27 例（肺癌8 例，卵巢癌5 例，宮頸癌4 例，乳腺癌3 例，腎癌3 例，鼻咽癌2 例，頜下癌1 例，舌癌1 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組惡性腫瘤患者治療前后NRS-2002 評分≥3 分者百分比比較 兩組治療前NRS-2002 評分≥3分者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療1 個月后，治療組NRS-2002 評分≥3 分者明顯減少，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組惡性肺癌患者治療前后NRS-2002 評分≥3 分者比較[例（%）]

2.3 兩組惡性腫瘤患者治療后KPS 評分比較 治療1 個月后，治療組生活質(zhì)量穩(wěn)定和升高的人數(shù)明顯增加，降低6 例，有效34 例（升高12 例，穩(wěn)定22）例，總有效率85.0%；對照組降低17 例，有效23 例（升高5 例，穩(wěn)定18），總有效率57.5%。兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組惡性腫瘤患者治療前后BMI 及BMI 增長值比較 兩組患者治療前BMI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療1 周和1 個月后，兩組BMI 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。治療1 周和1 個月后，治療組BMI 增長值明顯高于對照組（P 均＜0.05）。見表2。

2.5 兩組惡性腫瘤患者治療前后營養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)比較 兩組患者治療前和治療1 周時血清白蛋白、前白蛋白值，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；治療1個月后治療組血清白蛋白、前白蛋白值明顯高于對照組（P均＜0.05）。治療組治療1 周和1 個月血清白蛋白增加值、血清前白蛋白增加值明顯高于對照組（均P＜0.05）。見表3-4。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)會診可以有效降低腫瘤放化療患者的NRS-2002 評分、改善患者生存質(zhì)量、增加患者BMI，改善患者血清白蛋白、前白蛋白。

表2 兩組惡性腫瘤患者治療前后BMI 比較（kg/m2，）

表2 兩組惡性腫瘤患者治療前后BMI 比較（kg/m2，）

注：對照組實施常規(guī)的營養(yǎng)支持；治療組采用個體化營養(yǎng)支持治療；BMI 為身體質(zhì)量指數(shù)；與對照組比較，aP＜0.05

表3 兩組惡性腫瘤患者治療前后血清白蛋白比較（g/L，）

表3 兩組惡性腫瘤患者治療前后血清白蛋白比較（g/L，）

注：對照組實施常規(guī)的營養(yǎng)支持；治療組采用個體化營養(yǎng)支持治療；與對照組比較，aP＜0.05

表4 兩組惡性腫瘤患者治療前后血清前白蛋白比較（mg/L，）

表4 兩組惡性腫瘤患者治療前后血清前白蛋白比較（mg/L，）

注：對照組實施常規(guī)的營養(yǎng)支持；治療組采用個體化營養(yǎng)支持治療；與對照組比較，aP＜0.05

大部分惡性腫瘤患者在入院前長期食欲不佳，到入院時已經(jīng)發(fā)展到只能攝入少量低能量流質(zhì)，入院前有較明顯的體質(zhì)量下降趨勢，治療組患者入院后給予營養(yǎng)會診、飲食指導(dǎo)和口服營養(yǎng)補充（ONS）補充微量元素后，食納有所改善，因疾病原因不能經(jīng)口進食的患者給予鼻飼或PN，能量攝入合理遞增，患者體質(zhì)量、白蛋白、前白蛋白雖未增加，但下降的趨勢緩解，NRS-2002 評分恢復(fù)較好。治療1 個月后各指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對照組，說明治療組患者經(jīng)過個體化營養(yǎng)治療后，體力維持和恢復(fù)較好，生存質(zhì)量優(yōu)于對照組。

對照組患者入院后雖然有營養(yǎng)支持，但不能有效遏制體質(zhì)量及體力下降，主要原因有：缺少ONS指導(dǎo)，患者的經(jīng)口攝入量無較大改善；缺少個性化的EN 和PN 方案，能量及蛋白質(zhì)攝入量未經(jīng)過精確計算，營養(yǎng)素攝入不足的情況依然存在；缺乏長期的隨訪工作，營養(yǎng)支持方案難以得到有效實施，患者后續(xù)營養(yǎng)素攝入不足的情況無法及時被監(jiān)測和發(fā)現(xiàn)。因此，雖然入院治療后，部分指標(biāo)有所提高，但是隨著病情的發(fā)展或接受放化療治療，食納又下降，未及時采取相應(yīng)的措施，比如升級營養(yǎng)治療階梯等。

總之，腫瘤患者的營養(yǎng)治療日益被重視，提出營養(yǎng)治療要作為一線治療的基礎(chǔ)，發(fā)揮營養(yǎng)治療在腫瘤三級預(yù)防中的重要作用[8]。石漢平[9]提出營養(yǎng)狀況應(yīng)該與體溫、脈搏、呼吸和血壓一樣是所有患者入院時的常規(guī)檢查，患者入院篩查的基本生命體征應(yīng)該增加營養(yǎng)狀況。