謝 進(jìn)，劉明偉，史 明，魏亞新，許仕龍

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧530201）

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是常見的骨骼代謝性疾病，以骨量降低、微小結(jié)構(gòu)破壞、脆性變大，進(jìn)而容易發(fā)生骨折為特點(diǎn)的全身性骨病［1］。目前全球合計(jì)超過2億人患有原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，該疾患被世衛(wèi)組織列為老年人三大疾病之一［2］。髖部骨折發(fā)生概率隨著人口老年化加劇而增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)，75～84歲人群中10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折幾率高達(dá)7%［3］。骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)辨證以肝腎虧虛、先天不足、后天失養(yǎng)、瘀血痹阻等為其主要病機(jī)，治療上多以補(bǔ)益肝腎、健脾和胃、強(qiáng)筋壯骨、化瘀活絡(luò)等為法［4］。西醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松的藥物選擇較多，但也存在費(fèi)用高昂、不良反應(yīng)較多等不利因素。而中醫(yī)藥在骨質(zhì)疏松防治方面優(yōu)勢(shì)獨(dú)特，諸多報(bào)道證實(shí)其能明顯改善患者的臨床癥候，增加骨密度，調(diào)控骨代謝［5］。近年來(lái)筆者基于“補(bǔ)益肝腎，調(diào)和陰陽(yáng)”的理論，著重從調(diào)補(bǔ)肝腎論治運(yùn)用二仙膏結(jié)合鈣劑和阿法骨化醇治療老年髖部骨折術(shù)后骨質(zhì)疏松癥取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年9月至2020年3月于廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院住院的老年髖部骨折術(shù)后骨質(zhì)疏松癥患者80例作為研究對(duì)象，依據(jù)手術(shù)時(shí)間順序分為治療組與對(duì)照組，各40例。其中治療組女24例，男16例，年齡65～91（75.42±8.41）歲，轉(zhuǎn)子間骨折19例，股骨頸骨折21例；對(duì)照組女25例，男15例，年齡66～94（77.15±7.96）歲，轉(zhuǎn)子間骨折17例，股骨頸骨折23例。兩組性別、年齡和骨折部位比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》（2017版）［6］結(jié)合骨密度T值以及是否發(fā)生脆性骨折進(jìn)行診斷：①雙能X線測(cè)量規(guī)定區(qū)域骨密度T值，T值≤-2.5；②-2.5＜T值＜-1.0，同時(shí)合并發(fā)生骨盆或橈骨遠(yuǎn)端或肱骨近端等部位脆性骨折；③髖部或脊椎脆性骨折。符合任一項(xiàng)即可確診。

1.2.2 老年髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］①年齡≥65歲；②髖部低能量骨折（包含股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子部骨折）；③除外高能量損傷以及病理性骨折；④X線片、CT確診或MRI輔助確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①老年髖部骨折術(shù)后骨質(zhì)疏松癥診斷明確者；②年齡≥65歲；③自愿參加并且簽署相關(guān)知情同意書；④本研究經(jīng)廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療倫理委員會(huì)審核通過。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜65歲；②不能同時(shí)符合老年髖部骨折和骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③長(zhǎng)期服用藥物影響本次觀察者；④合并有嚴(yán)重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 予基礎(chǔ)抗骨質(zhì)疏松方案治療：鈣爾奇D（美國(guó)惠氏公司，每片300 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950030）每次600 mg，每天2次口服；阿法骨化醇軟膠囊（以色列梯瓦公司，每粒0.25μg，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171093）每次0.25μg，每天2次口服。以上兩種藥物連續(xù)用藥6個(gè)月。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加服二仙膏，膏方由廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院制劑中心熬制，每20 ml相當(dāng)于中藥1劑劑量（每劑藥物含：淫羊藿10 g，仙茅10 g，巴戟天15 g，當(dāng)歸10 g，黃柏10 g，知母10 g）。服用方法：每次10 ml，每日2次，連服用6個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)

1.6.1 疼痛分級(jí) 結(jié)合世衛(wèi)組織疼痛程度分級(jí)和VRS疼痛分級(jí)法分為4級(jí)。0級(jí)：完全無(wú)痛，睡眠、生活正常；1級(jí)：疼痛明顯減輕，對(duì)睡眠和生活基本不影響；2級(jí)：疼痛雖然減輕，但痛感仍明顯，對(duì)睡眠和生活均有一定的影響；3級(jí)：疼痛顯著，對(duì)睡眠和生活有較大的影響。

1.6.2 骨密度檢測(cè) 所有患者在治療前以及治療6個(gè)月后均由同一專職技師完成骨密度檢測(cè)。檢測(cè)設(shè)備為美國(guó)GE公司雙能骨密度檢測(cè)儀（DXA），測(cè)定部位為腰椎1～4、健側(cè)髖部骨密度，其中腰椎1～4取平均值。

1.6.3 骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo) 治療前和治療6個(gè)月采用酶聯(lián)免疫吸附法分別檢測(cè)兩組的血清Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽（CTX）、骨鈣素（BGP）、Ⅰ型前膠原氨基端肽（PINP）水平。

1.6.4 安全性評(píng)價(jià) 連續(xù)監(jiān)測(cè)兩組患者自治療開始至治療結(jié)束后2個(gè)月的一般體征（血壓、心率、呼吸、脈搏、身高、體重等）、輔助檢查（心電圖、血尿糞三大常規(guī)和肝腎功能）是否有明顯異常變化并做好記錄。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究所涉及數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0進(jìn)行分析處理，其中療效評(píng)價(jià)采用Ridit分析；骨密度與骨轉(zhuǎn)化生化指標(biāo)等計(jì)量資料數(shù)據(jù)使用“±s”表示，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后疼痛程度比較 兩組疼痛程度治療前比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療6個(gè)月后，治療組疼痛程度分級(jí)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療6個(gè)月后疼痛程度分級(jí)情況比較 （例）

2.2 兩組治療前后骨密度比較 兩組患者治療前腰椎及髖部骨密度比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療6個(gè)月后，治療組觀測(cè)部位骨密度較治療前顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），和對(duì)照組治療后比較也顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療前后觀測(cè)部位骨密度比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)水平比較 兩組患者治療前骨轉(zhuǎn)化生化指標(biāo)CTX、BGP、PINP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6個(gè)月后，治療組主要骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)水平改善較治療前顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），和對(duì)照組治療后比較也顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療前后主要骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組治療前后骨密度改善情況比較 （g/cm2，±s）

表2 兩組治療前后骨密度改善情況比較 （g/cm2，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05，②P＞0.05；與對(duì)照組治療后比較，③P＜0.05

組 別n治療組40對(duì)照組40時(shí)間點(diǎn)治療前治療后治療前治療后腰椎1～4 0.74±0.19 0.83±0.26①③0.72±0.14 0.73±0.17②股骨頸0.66±0.15 0.77±0.16①③0.65±0.13 0.66±0.14②

表3 兩組治療前后BGP、PINP、CTX水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后BGP、PINP、CTX水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05，②P＞0.05；與對(duì)照組治療后比較，③P＜0.05

組 別n治療組40對(duì)照組40時(shí)間點(diǎn)治療前治療后治療前治療后BGP（ng/ml）18.98±4.66 13.55±4.17①③19.21±4.38 19.13±4.73②PINP（μg/L）192.27±10.31 68.55±7.36①③193.57±9.68 180.01±8.58②CTX（ng/ml）0.33±0.11 0.21±0.04①③0.32±0.09 0.30±0.08②

2.4 安全性觀察 所有受觀察患者一般生命體征良好，三大常規(guī)、肝腎功能及心電圖等監(jiān)測(cè)項(xiàng)目均未見明顯異常改變。不良反應(yīng)情況：治療組出現(xiàn)2例、對(duì)照組出現(xiàn)3例患者胃部不適，調(diào)整給藥時(shí)間后癥狀消失；治療組出現(xiàn)4例、對(duì)照組出現(xiàn)6例輕度便秘，改善飲食結(jié)構(gòu)后癥狀逐漸緩解。

3 討論

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨枯”等疾病范疇，先天稟賦不足和后天調(diào)養(yǎng)失衡是其主要發(fā)病原因，其病機(jī)常以腎精虧虛、骨枯髓衰為主，中醫(yī)治法常以補(bǔ)益肝腎、填精補(bǔ)髓為先。該病經(jīng)常引起老年人脊柱或髖部脆性骨折使得脊柱變形、行動(dòng)不便甚至導(dǎo)致自信心喪失，進(jìn)而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。同時(shí)骨質(zhì)疏松也常引起疼痛，進(jìn)而限制了患者的日常運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致骨量流失進(jìn)一步增加［8］。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患病率伴隨著社會(huì)老年化的加劇而逐年遞升［9］。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全世界約有2億骨質(zhì)疏松癥患者，我國(guó)占有相當(dāng)大的一部分比例，已成為日益突出的公共衛(wèi)生問題［10］。隨著全國(guó)對(duì)中醫(yī)藥的進(jìn)一步重視，防治骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)良方、良藥也被更多地挖掘出來(lái)。

人體骨骼的骨形成和骨破壞在正常情況下處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡，BGP、PINP是骨形成的特異性指標(biāo)，CTX卻反映骨丟失程度。當(dāng)骨形成活躍程度大于骨丟失，BGP、PINP水平將升高，而CTX將降低，此時(shí)骨骼礦化進(jìn)一步增加，骨密度也隨之提升，由于骨破壞減少，患者疼痛癥狀也降低。本次臨床觀察顯示，治療組采用二仙膏結(jié)合基礎(chǔ)療法較對(duì)照組能明顯改善疼痛、增加骨密度及改善骨代謝生化指標(biāo)水平，表明二仙膏結(jié)合鈣劑和阿法骨化醇具有較好的治療骨質(zhì)疏松癥的作用。二仙湯壯陽(yáng)與滋陰并舉，具有補(bǔ)腎精、溫腎陽(yáng)、滋腎陰、化瘀血等功效。其常被用于治療骨質(zhì)疏松癥［11］、更年期綜合征等疾病?；A(chǔ)研究顯示二仙湯具有調(diào)節(jié)“下丘腦-垂體-性腺軸”功能［12］，其治療骨質(zhì)疏松機(jī)制主要通過激發(fā)成骨細(xì)胞活力、抑制破骨細(xì)胞活性來(lái)實(shí)現(xiàn)。體外實(shí)驗(yàn)［13］也證實(shí)二仙湯能增加去勢(shì)大鼠骨小梁面積、厚度和減少骨小梁分離度，同時(shí)被證實(shí)能減少破骨細(xì)胞數(shù)目，增加骨形成率和骨礦化沉積率，從而起到增加骨密度作用。本次臨床觀察藥物二仙膏由廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院藥研中心制備，方中仙茅、淫羊藿、巴戟天三藥合用具有壯腎陽(yáng)、補(bǔ)腎精、強(qiáng)筋骨；配合當(dāng)歸、知母、黃柏以瀉相火、化瘀血、滋腎陰。全方共奏溫壯腎陽(yáng)、填益腎精、化瘀生新、調(diào)理沖任的功效。本次臨床使用情況顯示膏方利用度好、同時(shí)可根據(jù)患者個(gè)體需求調(diào)整膏方口感、有利于提升患者服藥的方便程度和依從性。

綜上所述，本次臨床觀察顯示二仙膏結(jié)合基礎(chǔ)抗骨質(zhì)疏松藥物治療老年髖部骨折術(shù)后骨質(zhì)疏松癥的臨床效果較基礎(chǔ)抗骨質(zhì)疏松藥物好，因此證實(shí)二仙膏是一種可靠的治療骨質(zhì)疏松癥的中藥制劑。但本次臨床研究觀察樣本總量偏少，觀察周期相對(duì)較短，并且未開展多中心、雙盲等研究，同時(shí)也未對(duì)二仙膏的具體作用機(jī)制進(jìn)行基礎(chǔ)研究，今后應(yīng)擴(kuò)大觀察樣本，開展多中心、雙盲研究，并開展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究探討其作用機(jī)制。