王尚軍

（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟(jì)寧 272073）

重癥顱腦外傷是較為嚴(yán)重的外傷，該病病情危急、救治困難，死亡率較高，重癥顱腦外傷多存在顱內(nèi)高壓，若不及時(shí)地控制顱內(nèi)壓，患者顱內(nèi)腦組織損傷可進(jìn)一步惡化，而盡快手術(shù)治療可有效提高患者生存率和預(yù)后[1]。去骨瓣減壓術(shù)通過去除血腫、壞死組織，以釋放顱內(nèi)壓力，達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、改善患者預(yù)后的目的；但是常規(guī)去骨瓣減壓手術(shù)減壓速度過快，所以在臨床治療上存在并發(fā)癥發(fā)生率高的問題，從而影響患者的恢復(fù)與預(yù)后[2]。為此本研究提出改良去骨瓣減壓術(shù)的治療方案，提倡依據(jù)患者的病情特征，設(shè)計(jì)并實(shí)施個(gè)性化的手術(shù)方案，進(jìn)一步完善手術(shù)操作細(xì)節(jié)，如切口改良、梯度減壓、手術(shù)方案?jìng)€(gè)性化設(shè)計(jì)等，改善患者恢復(fù)與預(yù)后情況。本研究旨在探討改良去骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型顱腦外傷患者腦代謝與腦灌注的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年4月至2020年9月于濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院就診的124例重型顱腦外傷患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各62例。對(duì)照組患者中男性37例，女性25例；年齡23～64歲，平均（42.93±7.25）歲，交通事故23例，砸傷19例，高空墜落20例。試驗(yàn)組患者中男性43例，女性19例；年齡24～62歲，平均（44.72±8.76）歲；交通事故19例，砸傷17例，高空墜落26例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)CT或MRI診斷為重型顱腦損傷者；符合行去骨瓣減壓術(shù)的適應(yīng)證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并危及生命的胸腹創(chuàng)傷、四肢骨折者；雙側(cè)瞳孔持續(xù)散大者；合并呼吸功能障礙者；血氧飽和度持續(xù)降低者；存在庫(kù)欣反應(yīng)者。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)，且患者或家屬知情同意。

1.2 方法對(duì)照組患者接受常規(guī)去骨瓣減壓手術(shù)治療，評(píng)估患者顱腦損傷、血腫的具體情況，在傷處切開皮膚，敞開硬膜，將壞死組織與血腫徹底清除，必要時(shí)可切除額葉、顳葉的非功能區(qū)，之后游離骨膜，顳肌筋膜減張縫合硬膜，留置引流管后關(guān)顱。試驗(yàn)組患者則進(jìn)行改良去骨瓣減壓手術(shù)，根據(jù)患者影像檢查的結(jié)果，為患者制定適合的手術(shù)方案，包括單側(cè)或雙側(cè)、額顳或者額顳頂去骨瓣減壓術(shù)，根據(jù)患者的外傷情況選擇適宜的骨窗；根據(jù)手術(shù)方案選擇適宜的切口，采用改良“T”形切口，咬除蝶骨嵴，充分暴露顱底，切口始于顴骨上緣、耳屏前1 cm沿耳廓向上跨過頂結(jié)節(jié)至頂部中線，向前至前發(fā)際，骨窗下界與顴弓平齊，向前至顳窩、額骨顴突，向后伸展至乳突附近，充分將前顱窩暴露，根據(jù)患者的病情也可進(jìn)一步暴露中、后顱窩，游離骨瓣，切開硬腦膜，將額葉、顳葉充分暴露；將顱內(nèi)挫傷組織、壞死組織、水腫、血腫徹底清除，對(duì)患者顱腦進(jìn)行梯度減壓，并使用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者顱內(nèi)壓進(jìn)行檢測(cè)，待顱內(nèi)壓恢復(fù)至常規(guī)水平時(shí)，以顳肌腱膜對(duì)硬腦膜進(jìn)行減張縫合；術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸情況，確?；颊吆粑〞常瑢?duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后給予患者抗感染、吸氧、保護(hù)腦神經(jīng)、降低顱內(nèi)壓等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)①采用格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）[4]評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d昏迷情況，其分值范圍為范圍3～15分，評(píng)分越低患者昏迷程度越嚴(yán)重；采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[5]評(píng)分評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d認(rèn)知功能，其總分為30分，分值≤24分則判定為認(rèn)知功能障礙，分值越高表明患者認(rèn)知功能越好。②分別抽取兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h空腹靜脈血與動(dòng)脈血2 mL，采用乳酸脫氫酶比色法測(cè)定靜脈乳酸值與動(dòng)脈乳酸值，頸內(nèi)靜脈- 橈動(dòng)脈乳酸差（VADL）=（靜脈乳酸值- 動(dòng)脈乳酸值），于術(shù)前、術(shù)后24 h采取植入法檢測(cè)兩組患者顱內(nèi)壓（ICP），采用心電監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP），腦灌注壓（CCP）=（MAP-ICP）。③比較兩組患者腦積水、癲癇、切口疝、遲發(fā)型血腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況。④在出院前記錄并比較兩組患者術(shù)后預(yù)后情況，分為恢復(fù)良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存及死亡，其中重度殘疾、植物生存及死亡為預(yù)后差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本文應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GCS、MMSE 評(píng)分與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者GCS、MMSE評(píng)分均升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者GCS、MMSE 評(píng)分比較( ，分)

表1 兩組患者GCS、MMSE 評(píng)分比較( ，分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分；MMSE：簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表。

組別 例數(shù) GCS 評(píng)分 MMSE 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對(duì)照組 62 6.24±2.71 11.32±1.75* 15.92±3.04 21.04±5.54*試驗(yàn)組 62 6.80±1.92 13.28±1.41* 16.43±2.17 25.37±4.22*t 值 1.328 6.867 1.075 4.896 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.2 腦代謝與腦灌注與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者VADL均降低，而試驗(yàn)組低于對(duì)照組，兩組患者CCP均升高，而試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥試驗(yàn)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 預(yù)后試驗(yàn)組患者恢復(fù)良好占比為50.00%，高于對(duì)照組的30.65%，而試驗(yàn)組患者預(yù)后差占比為32.26%，低于對(duì)照組的5 8.0 6%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表2 兩組患者腦代謝與腦灌注指標(biāo)比較()

表2 兩組患者腦代謝與腦灌注指標(biāo)比較()

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。VADL：頸內(nèi)靜脈 - 橈動(dòng)脈乳酸差；CCP：腦灌注壓。1 mm Hg=0.133 kPa。

VADL(mmol/L) CCP(mm Hg)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對(duì)照組 62 0.33±0.06 0.28±0.04* 49.15±8.17 52.47±2.16*試驗(yàn)組 62 0.33±0.05 0.25±0.03* 48.68±8.42 54.68±2.04*t 值 0.000 4.724 0.315 5.857 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05組別 例數(shù)

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

表4 兩組患者預(yù)后情況比較[例(%)]

3 討論

重型顱腦損傷病死率、致殘率均較高，及時(shí)有效地控制患者的顱內(nèi)壓，對(duì)保證患者生命安全和術(shù)后生命質(zhì)量具有重要意義。去骨瓣減壓術(shù)通過去除一部分顱骨和對(duì)硬腦膜減張縫合，從而使顱內(nèi)代償空間增大，腦組織腫脹而產(chǎn)生的壓力得到釋放，從而為腦組織神經(jīng)功能的恢復(fù)提供可能[6]。

早期控制外傷后顱內(nèi)壓的增高，阻斷了因顱內(nèi)壓升高而導(dǎo)致的腦水腫、腦缺血的發(fā)生，對(duì)重型顱腦損傷患者的恢復(fù)具有重要意義。但常規(guī)的去骨瓣減壓術(shù)因其迅速降低顱內(nèi)壓，可能會(huì)使顱內(nèi)血管損傷、破裂、出血，導(dǎo)致術(shù)后腦積水、切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生，影響治療效果。改良去骨瓣減壓術(shù)便于操作，后期止血操作也更為徹底，有利于徹底清除血腫以及壞死組織，可降低遲發(fā)性血腫風(fēng)險(xiǎn)，且減壓骨窗較大，無銳利蝶骨嵴壓迫，所以減壓效果更好[7]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者恢復(fù)良好占比高于對(duì)照組，而預(yù)后差占比與術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后7 d試驗(yàn)組患者GCS、MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，提示改良去骨瓣減壓術(shù)可改善患者昏迷狀況、智力狀況及預(yù)后，且安全性較好。

VADL水平升高表明腦供氧不足，氧供需失衡，會(huì)對(duì)腦組織造成一定損傷；CCP降低表明腦血管血流穩(wěn)定性不佳，無穩(wěn)定血流流向大腦，從而使重型顱腦損傷患者病情加重。改良去骨瓣減壓術(shù)治療時(shí)，根據(jù)患者具體情況選擇不同的手術(shù)切口起始位置，使骨窗更接近顱底，充分暴露顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，切口設(shè)計(jì)科學(xué)，易于操作，且止血更徹底，能夠降低遲發(fā)性腦血腫的發(fā)生，減壓效果更佳，從而有效改善腦供氧不足現(xiàn)象，促進(jìn)血液流向大腦，改善患者腦代謝與腦灌注[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h試驗(yàn)組患者VADL低于對(duì)照組，而CCP高于對(duì)照組，提示改良去骨瓣減壓術(shù)可改善重型顱腦損傷患者腦代謝與腦灌注，有利于患者預(yù)后恢復(fù)。

綜上，提示改良去骨瓣減壓術(shù)可改善患者昏迷狀況、智力狀況及預(yù)后，改善患者腦代謝與腦灌注，且安全性較好，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。