鄔小瓊

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院血液凈化中心，廣東惠州 516000

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是因各類腎臟疾病導(dǎo)致的腎小球濾過率明顯下降及代謝紊亂的功能衰竭綜合癥[1]，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長態(tài)勢[2]。血液透析（HD）是終末期CRF的主要治療途徑，但在HD 治療早期，患者可能出現(xiàn)伴隨軀體反應(yīng)，如睡眠障礙、口干、皮膚瘙癢，讓患者飲食、工作、生活做出較大改變，導(dǎo)致患者出現(xiàn)身心不適癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[3]，加強對早期HD患者的關(guān)注，提升患者生存質(zhì)量是臨床關(guān)注重點。知信行的模式是一種獲取支持、產(chǎn)生信念和改進(jìn)行為系統(tǒng)干預(yù)理論，以心理學(xué)理論為基礎(chǔ)，由刺激理論和認(rèn)知理論組成，廣泛用于臨床實踐中[4]。本研究將該模型用于CRF早期HD患者護(hù)理管理中，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月～2019年4月惠州市中心人民醫(yī)院診療的CRF患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷符合CRF[5]；②首次接受動靜脈瘺，接受HD時間≤1個月；③病情相對穩(wěn)定且具備良好理解及認(rèn)知功能，已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥者；②處于孕期及哺乳期婦女；③認(rèn)知功能損害或精神疾病者。將納入80例患者通過隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各40例，對照組脫落2例，最終為38例。對照組中，男23例，女15例；平均年齡（48.05±10.08）歲；原發(fā)疾病：腎小球腎炎13例，高血壓腎病11例，糖尿病腎病8例，其他6例。觀察組中，男24例，女16例；平均年齡（48.68±9.73）歲；原發(fā)疾?。耗I小球腎炎15例，高血壓腎病12例，糖尿病腎病9例，其他4例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理模式，對患者進(jìn)行常規(guī)健康宣教，指導(dǎo)飲食宜忌原則、癥狀自我觀察、合理用藥、心理護(hù)理內(nèi)容，患者出院后每月1次電話隨訪，協(xié)助解決患者居家治療中存在問題。

1.2.2 觀察組 進(jìn)行知信行護(hù)理模式，具體措施如下。①建立知信行的管理小組：由1名心理科醫(yī)生，3名護(hù)士，2名醫(yī)生組成，具備10年以上工作經(jīng)驗，所有組員通過知信行的理論與實踐相關(guān)培訓(xùn)。②知識培訓(xùn)：疾病相關(guān)知識培訓(xùn)是健康宣教的基礎(chǔ)，通過宣教手冊、宣教視頻和講座等形式，圍繞CRF 和HD的相關(guān)知識培訓(xùn)；對患者的疑問通過一對一的方式解答。③信念支持：是保證健康宣教的動力，首先通過開展1次案例教學(xué)形式對患者心理干預(yù)，選擇2名心理素質(zhì)良好且病情控制穩(wěn)定患者配合心理醫(yī)生心理干預(yù)，引導(dǎo)患者積極面對疾病，讓患者認(rèn)知到積極配合治療是改善預(yù)后關(guān)鍵；其次引導(dǎo)患者樹立信心，根據(jù)患者的性格特征和健康問題干預(yù)，讓患者認(rèn)識到通過自身努力可達(dá)到穩(wěn)定病情、延緩病程作用；再次建立由醫(yī)生、護(hù)士及家屬組成的社會家庭支持系統(tǒng)，建立微信群，讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員及家屬支持與照顧，降低其內(nèi)心恐懼情緒。④行為干預(yù)：在患者掌握疾病知識和建立健康信念基礎(chǔ)上，引導(dǎo)患者做出行為改變。首先，發(fā)給《CRF 血液透析患者隨訪管理手冊》，指導(dǎo)患者記錄居家康復(fù)期的飲食、運動、飲水、服藥及血壓變化，由隨訪人員通過微信與患者互動，及時解決患者現(xiàn)存問題。其次，每2 周組織1次病友交流活動，通過6～8 人小組內(nèi)部分享，對個人近階段生活、治療、藥物使用、定期復(fù)診、自我檢測方面存在問題及取得進(jìn)步歸納總結(jié)，由研究人員現(xiàn)場指導(dǎo)，最后由研究人員及患者共同決定維持或調(diào)整計劃。隨訪期限至出院后3個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①心理狀態(tài)：分別用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）對患者進(jìn)行評價，兩量表包括20個條目，各條目計1～4分，原始分總分20～80分，經(jīng)過換算為標(biāo)準(zhǔn)分=原始分×1.25，自評分越高說明患者所對應(yīng)焦慮或抑郁情緒越嚴(yán)重[6]。②自我護(hù)理能力：采用Kearney 等制定自我護(hù)理能力量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）評估，該量表共有43個條目，包含自我概念、健康知識水平、自我責(zé)任感及自我護(hù)理技能4個維度；該量表采用Likert 4級評分法，得分在43～172分，得分越高則表明個體的自我護(hù)理能力越好[7]。③生活質(zhì)量：采用簡明健康情況測定量表（short form 36-item health durvey，SF-36）進(jìn)行評估，該量表有36個條目，包含總體健康、生理機(jī)能、生理職能、活力狀態(tài)、機(jī)體疼痛、精神健康、社會職能以及情感職能8個維度，各維度均按標(biāo)準(zhǔn)分為100分計算，得分越高表明生活質(zhì)量越高[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前兩組的SAS和SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組的SAS和SDS評分低于干預(yù)前，且觀察組的SAS和SDS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)的比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)的比較（分，）

與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別例數(shù) SAS評分干預(yù)前 干預(yù)后SDS評分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組對照組t值P值40 38 62.75±9.36 63.32±8.98 0.272 0.786 42.13±7.58*52.89±9.47*5.556 0.000 63.73±7.47 62.58±9.78 0.583 0.561 46.55±7.39*54.47±9.62*4.090 0.000

2.2 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力的比較

干預(yù)前兩組的ESCA各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組的ESCA各維度評分高于干預(yù)前，且觀察組的ESCA各維度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組干預(yù)前后ESCA各維度評分的比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后ESCA各維度評分的比較（分，）

組別 自我概念 健康知識水平 自我責(zé)任感 自我護(hù)理技能觀察組（n=40）干預(yù)前干預(yù)后t值P值對照組（n=38）干預(yù)前干預(yù)后t值P值21.45±4.81 29.38±4.87 7.704 0.000 29.13±6.16 41.28±6.45 9.206 0.000 20.98±5.35 28.58±6.66 5.609 0.000 27.58±6.06 39.83±4.75 10.529 0.000 t 兩組干預(yù)前比較值P 兩組干預(yù)前比較值t 兩組干預(yù)后比較值P 兩組干預(yù)后比較值22.24±4.07 23.13±3.94 0.915 0.366 0.778 0.439 6.209 0.000 28.76±6.63 29.21±5.73 0.320 0.751 0.250 0.803 8.715 0.000 20.58±5.54 21.18±4.18 0.637 0.528 0.321 0.749 5.833 0.000 28.79±4.21 30.97±5.03 2.474 0.018 1.023 0.310 7.987 0.000

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前兩組的SF-36 各個維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組的SF-36 各維度評分高于干預(yù)前，且觀察組的SF-36 各維度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組干預(yù)前后SF-36 各維度評分的比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后SF-36 各維度評分的比較（分，）

組別 生理機(jī)能 生理職能 機(jī)體疼痛 總體健康 活力狀態(tài) 社會職能 情感職能 精神健康觀察組（n=40）干預(yù)前干預(yù)后t值P值對照組（n=38）干預(yù)前干預(yù)后t值P值69.45±8.35 82.48±8.38 8.117 0.000 66.38±8.33 79.60±5.97 11.299 0.000 69.50±9.54 83.33±7.31 9.875 0.000 64.48±10.28 82.13±6.64 13.596 0.000 64.25±9.45 80.08±4.84 12.088 0.000 68.08±7.68 83.75±6.05 13.227 0.000 65.70±8.63 82.55±4.98 15.770 0.000 67.78±9.10 84.30±5.09 12.529 0.000 t 兩組干預(yù)前比較值P 兩組干預(yù)前比較值t 兩組干預(yù)后比較值P 兩組干預(yù)后比較值70.11±8.27 76.84±7.61 6.585 0.000 0.348 0.729 3.103 0.003 66.05±6.85 71.53±6.51 5.234 0.000 0.186 0.853 5.712 0.000 68.76±6.16 75.95±6.98 8.511 0.000 0.403 0.688 4.553 0.000 63.58±9.77 74.44±8.13 9.831 0.000 0.394 0.695 4.577 0.000 63.97±9.62 72.74±7.74 7.646 0.000 0.128 0.899 5.044 0.000 68.37±7.09 76.97±6.48 8.177 0.000 0.175 0.862 4.777 0.000 65.39±8.26 74.68±7.45 8.108 0.000 0.159 0.874 5.506 0.000 68.53±9.34 75.82±7.37 6.586 0.000 0.360 0.720 5.939 0.000

3 討論

研究顯示[9]，HD患者伴隨不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)19.3%～75.7%，而皮膚干燥、瘙癢、失眠、口干、乏力、性欲減退等癥狀的發(fā)生率超過50%，在透析早期更明顯。但在患者治療及護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員對患者臨床癥狀管理意識不足，認(rèn)為上述癥狀是透析不可避免的，導(dǎo)致患者得到的生理和心理支持遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足[10]。自我護(hù)理指患者為維持生命，促進(jìn)身心健康而進(jìn)行的自我照顧活動[11]；良好的自我護(hù)理能力可有效降低患者在疾病治療及康復(fù)中的不適反應(yīng)，改善臨床癥狀[12]。而自我護(hù)理能力的提升以獲取疾病相關(guān)知識為前提，將所學(xué)到的知識用于自身健康促進(jìn)實踐中，以達(dá)到促進(jìn)健康的目的。加強對HD 早期患者健康管理，提升其健康知識水平和自我護(hù)理能力是臨床關(guān)注重點。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組的SAS和SDS評分低于對照組，ESCA各維度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示知信行的護(hù)理模式可有效改善CRF早期HD患者的負(fù)面情緒，有效提升其自我護(hù)理能力。CRF是一種病情嚴(yán)重、預(yù)后較差及病程較長難治性疾病，雖在醫(yī)療技術(shù)高速發(fā)展下，患者的生存率得到明顯提高，但患者在離院后相當(dāng)長時間內(nèi)仍需獨立進(jìn)行生活照顧和治療配合[13]，尤其在HD早期，患者飲食習(xí)慣、循環(huán)狀態(tài)的變化，患者可表現(xiàn)出明顯不適應(yīng)癥狀。知信行理念認(rèn)為個體健康行為是受個體對疾病認(rèn)知和信念的影響，其中認(rèn)知是基礎(chǔ)，信念是動力，行為是結(jié)果[14]，本研究以知信行為理論框架，通過疾病相關(guān)知識宣教提升患者對疾病的認(rèn)知水平，以成功案例為基礎(chǔ)心理干預(yù)強化信念支持，引導(dǎo)患者建立在疾病管理的自我責(zé)任感，同時進(jìn)行積極應(yīng)對。此外，在院外強化來自家屬、病友、醫(yī)護(hù)人員家庭和社會支持，通過定期反饋交流的形式持續(xù)糾正，以達(dá)到持續(xù)改善臨床癥狀的目的，能幫助建立積極的應(yīng)對模式，糾正負(fù)面情緒，改善自我護(hù)理能力[4]。

在生存質(zhì)量方面，本研究結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組的SF-36 各維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示知信行的護(hù)理模式可提升CRF早期HD患者的生活質(zhì)量。由于CRF患者病情長且多借助HD 方式進(jìn)行腎替代治療，除了感染、皮膚瘙癢、睡眠質(zhì)量下降等諸多并發(fā)癥外，患者受到焦慮、抑郁等負(fù)面情緒及失業(yè)、貧窮、角色適應(yīng)不良及社交障礙多方面的不良影響[15]。本研究通過知信行管理模式有效將健康宣教手冊、健康講座、心理干預(yù)、社會支持等措施綜合運用，通過強化患者對疾病認(rèn)知水平，引導(dǎo)患者通過增強疾病管理能力以提升軀體健康狀態(tài)[16]，又可緩解負(fù)面情緒以提升其心理健康水平，同時還可通過社會支持和病友互助以促進(jìn)其角色的適應(yīng)[17]，而全面滿足患者在生理、心理和社會方面需求，改善生活質(zhì)量。此外，本研究結(jié)果顯示，對照組的生活質(zhì)量各維度的評分高于干預(yù)前，提示常規(guī)護(hù)理干預(yù)也能在一定程度上提高CRF患者生活質(zhì)量，這可能與患者病情治療和護(hù)理措施執(zhí)行逐步好轉(zhuǎn)有關(guān)[18]。

綜上所述，知信行的護(hù)理模式能有效改善CRF早期HD患者的負(fù)面情緒，提高其疾病自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。