陳麗蓮 熊小云 文春英 楊傳忠

南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院新生兒科，廣東深圳 518028

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管并使其末端到達(dá)中心靜脈（上腔靜脈或下腔靜脈）的置管技術(shù)[1]。PICC 具有創(chuàng)傷小、保留時間長、可輸注高滲性液體和刺激性藥物等優(yōu)點(diǎn)，已成為危重癥新生兒，特別是極/超低出生體重兒等需要長期靜脈營養(yǎng)患兒的首選靜脈通路，因此在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）被廣泛應(yīng)用。但是該技術(shù)在帶來益處的同時，也存在相關(guān)并發(fā)癥，如感染、血栓、堵管、靜脈炎等[2]。胸腔積液是PICC相關(guān)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可危及生命，新生兒經(jīng)上肢靜脈置入PICC并發(fā)胸腔積液時有報道[3-5]，但經(jīng)下肢靜脈置管并發(fā)胸腔積液的案例較罕見。2018年1月～2019年12月南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院NICU 共有631例新生兒經(jīng)下肢靜脈置入PICC，其中1例發(fā)生胸腔積液，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患兒，女，孕1產(chǎn)1，胎齡32＋6周，因“前置胎盤”于2019年10月30日在本院剖宮產(chǎn)娩出，出生體重1640 g。出生時羊水清，量中，臍帶胎盤未見異常，Apgar 評分1、5 min 均為10分，出生23 min 由手術(shù)室轉(zhuǎn)入NICU，入院診斷為早產(chǎn)兒、低出生體重兒?；純喝朐簳r神志清醒，面色紅潤，前囟平軟，呼吸急促費(fèi)力，有呻吟。入院后予保暖、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染以及靜脈營養(yǎng)等治療。出生第2 天開始腸道喂養(yǎng)，可以耐受。出生第3天經(jīng)右側(cè)下肢大隱靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管采用昊郎科技（佛山）有限公司生產(chǎn)的1.9 Fr 單腔中心靜脈導(dǎo)管，置管后前后正位X線片顯示，導(dǎo)管末端位于T10水平（圖1），因?qū)Ч苌咝螐澢?，路徑異常，?dān)心進(jìn)入腹壁靜脈，加拍側(cè)位片顯示導(dǎo)管沿脊柱前側(cè)通往胸腔，末端位于T10（圖2）。確定導(dǎo)管末端位置后，開始從PICC 輸注靜脈營養(yǎng)液（TPN），糖濃度為11%～15%，滲透壓在1200 mOsm/L 左右。出生第6 天患兒呼吸平穩(wěn)，經(jīng)皮血氧飽和度穩(wěn)定，停止給氧。出生第9天患兒出現(xiàn)血氧飽和度不穩(wěn)定，膚色見花斑紋，呼吸急促，心率快，予禁食，加溫加濕鼻導(dǎo)管高流量給氧，加用美平抗感染，血?dú)饨Y(jié)果提示呼吸性酸中毒，氣管插管給予有創(chuàng)呼吸支持，前后正位胸腹片顯示雙肺肋膈角欠清晰，PICC 管端位于T12水平（圖3），床旁彩超提示雙側(cè)胸腔積液、少許腹腔積液。懷疑胸腔積液與PICC 有關(guān)，拔除PICC，暫時從外周靜脈輸液，當(dāng)天再次從上肢貴要靜脈置入PICC 輸注液體。出生第10 天繼續(xù)胃腸道喂養(yǎng)，第11 天B超檢查胸腔積液基本吸收，出生第18 天呼吸平穩(wěn)，停止吸氧，出生第29天，無相關(guān)并發(fā)癥出院。

圖1 置管當(dāng)天前后正位X線片

圖2 置管當(dāng)天側(cè)位X線片

圖3 出生第9天前后正位X線片

2 討論

PICC因其創(chuàng)傷小、保留時間長、可輸注高滲性液體和刺激性藥物等優(yōu)點(diǎn)在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室得到廣泛應(yīng)用，但是PICC相關(guān)的并發(fā)癥也不容忽視。有研究報道，PICC相關(guān)并發(fā)癥在新生兒中的發(fā)生率為2.9%～49.5%，常為導(dǎo)管異位、堵管、液體外滲、靜脈炎、感染等[6-8]。胸腔積液是PICC 少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在新生兒中的發(fā)生率各文獻(xiàn)報道不一：日本一項(xiàng)多中心研究報道PICC相關(guān)胸腔積液發(fā)生率為0.1%[9]，加拿大兩項(xiàng)回顧性調(diào)查研究結(jié)果顯示，其發(fā)生率分別是0.76%[10]和0.29%[11]，國內(nèi)文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為0.7%～1.7%[12-14]。南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院兩年期間有631例新生兒經(jīng)下肢置入PICC，1例發(fā)生胸腔積液，發(fā)生率為0.16%，低于國內(nèi)報道的水平，可能是以上國內(nèi)報道的案例均為經(jīng)上肢或頭部置入的PICC。

PICC并發(fā)胸腔積液的原因尚不完全明確，可能是以下多種因素導(dǎo)致的結(jié)果：①PICC相關(guān)性血栓形成，影響血液和淋巴液的回流，導(dǎo)致胸腔積液[4]；②肢體活動帶動導(dǎo)管在血管內(nèi)來回移動，增加導(dǎo)管與血管壁的機(jī)械性摩擦，肌肉對血管壁擠壓，很可能損傷血管內(nèi)膜，并增加液體外滲的機(jī)會[12]；③輸注的液體滲透壓高、刺激性強(qiáng)，腐蝕血管內(nèi)膜，導(dǎo)致液體滲出[5]；④導(dǎo)管直接穿破血管，將液體輸入胸膜腔[15]；⑤導(dǎo)管末端不在腔靜脈，異位到其它血管內(nèi)[5,12-14]，這些血管相對于腔靜脈來說，管腔更小，管壁更薄，血流速度更慢，更容易受損引起滲出。

國內(nèi)外報道的新生兒PICC相關(guān)性胸腔積液的案例絕大部分都是從上肢或頭部靜脈置入的導(dǎo)管[3-5，11-14]，Blackwood 等[5]也因此推測經(jīng)下肢置管也許可以避免胸腔積液的發(fā)生。經(jīng)上肢置管更容易發(fā)生胸腔積液的原因可能是：新生兒上腔靜脈相對于下腔靜脈來說較短，僅為1.8±0.3(1.4～2.3)cm[16]，隨著新生兒身長的增長及肢體的活動，導(dǎo)管容易退出上腔靜脈，異位到頭臂靜脈、頸靜脈和鎖骨下靜脈。此外，這些血管距離胸腔及靜脈角較近，血管內(nèi)膜受損后，液體容易滲入到胸膜腔。

經(jīng)下肢置入PICC并發(fā)胸腔積液較為罕見，目前共檢索到2篇個案報道：Nabeyama 等[17]報道了1例經(jīng)右下肢隱靜脈置管的早產(chǎn)兒并發(fā)雙側(cè)胸腔積液的案例：患兒在出生15 d 出現(xiàn)胸腔積液，X線片顯示導(dǎo)管末端從L3水平開始往脊柱左側(cè)偏離，分析原因可能是隨著患兒肢體活動，原本位于下腔靜脈內(nèi)的導(dǎo)管異位到椎體前的血管，導(dǎo)致液體滲出到膈腳后間隙引起胸腔積液。Kua 等[18]報道的是1例經(jīng)右下肢隱靜脈置管的早產(chǎn)兒并發(fā)右側(cè)胸腔積液：患兒在出生第6 天發(fā)生胸腔積液，X線片顯示導(dǎo)管在L3～L4水平往脊柱左側(cè)偏離，靜脈造影發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位至奇靜脈的分支，分析原因可能是奇靜脈系統(tǒng)血流較慢，靜脈營養(yǎng)液經(jīng)奇靜脈逆流入肋間后靜脈，引起胸腔積液。本例早產(chǎn)兒同樣是經(jīng)右下肢大隱靜脈置入PICC，雖然未經(jīng)胸腔穿刺證實(shí)為靜脈營養(yǎng)液外滲，但拔除導(dǎo)管2 d后，胸腔積液消失，因此考慮與PICC 有關(guān)。此外，本例患兒的導(dǎo)管在脊柱中線蛇形彎曲，導(dǎo)管末端未能達(dá)到操作者體表測量的膈上1 cm的位置，導(dǎo)管在L2水平從脊柱右側(cè)往脊柱左側(cè)偏離，導(dǎo)管的路徑與Kua 等[18]報道的非常相似，考慮可能也是異位到奇靜脈系統(tǒng)引起胸腔積液。下腔靜脈是人體最粗大的靜脈干，由左、右髂總靜脈在L5右前方匯合而成，沿脊柱的右前方上行，穿膈的腔靜脈孔進(jìn)入胸腔。從解剖上看，下腔靜脈粗直，比上腔靜脈長，因此異位率要低于上腔靜脈[8,19]。但是從隱靜脈到下腔靜脈的路徑中，也會經(jīng)過一些血管分支，如髂內(nèi)靜脈、腰升靜脈、奇靜脈、腎靜脈、椎外靜脈叢等，因此，經(jīng)下肢置管也可能因?yàn)楫愇灰鹨后w滲出。從3例患兒的X線片結(jié)果可看出，導(dǎo)管上行的過程中均偏離了下腔靜脈的正常路徑，提示出現(xiàn)這種異常情況時，需排除異位的可能，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3 小結(jié)

經(jīng)下肢置入PICC并發(fā)胸腔積液的案例較為罕見，醫(yī)護(hù)人員需提高認(rèn)識，導(dǎo)管置入后應(yīng)準(zhǔn)確評估導(dǎo)管的位置，及時發(fā)現(xiàn)異位的情況。雖然經(jīng)下肢靜脈置管異位的血管遠(yuǎn)離胸腔，但也有可能引起胸腔積液。因此，患兒出現(xiàn)不明原因進(jìn)行性呼吸困難加重時，同樣應(yīng)警惕是否發(fā)生胸腔積液，應(yīng)盡早進(jìn)行胸片或超聲檢查明確診斷。如果發(fā)生PICC相關(guān)性胸腔積液，可根據(jù)患兒情況進(jìn)行胸腔穿刺引流或保守治療，并及時調(diào)整PICC 導(dǎo)管末端位置或拔除導(dǎo)管。