廖 倩 吳傳芳 屈群芳 謝小輝 李艷容

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙 410208；2.長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院護(hù)理部，湖南長(zhǎng)沙 410004；3.湖南省兒童醫(yī)院新生兒一科，湖南長(zhǎng)沙 410007；4.長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院結(jié)核診療中心，湖南長(zhǎng)沙 410004；5.長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南長(zhǎng)沙 410004

結(jié)核是繼艾滋病之后的全球傳染病第二大死亡原因，目前中國(guó)結(jié)核病人數(shù)僅次于印度，居世界第二位[1]。妊娠期結(jié)核是影響圍生期婦女的重大疾病之一，其感染比例達(dá)到2%～7%，可造成自然流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育異常等嚴(yán)重并發(fā)癥，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)是其他妊娠人群的9倍[2-3]。有效控制結(jié)核感染需要采取正確的診療措施和科學(xué)的管理方法，并且保證孕婦和胎兒安全。多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式是近年來(lái)一些大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索出以循證醫(yī)學(xué)理念為引導(dǎo)、以多中心隨機(jī)臨床研究為基礎(chǔ)、針對(duì)疾病的診治路徑和臨床指南，在提升整體醫(yī)療水平方面起到重要作用[4-5]。本研究旨在探索MDT護(hù)理模式對(duì)妊娠合并肺結(jié)核患者的治療依從性、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度、住院時(shí)間以及妊娠結(jié)局的影響，從而為妊娠合并肺結(jié)核患者的管理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年12月湖南某醫(yī)院結(jié)核診療中心收治的69例妊娠合并肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，采用歷史性對(duì)照研究將研究對(duì)象分為兩組，即2015年1月～2016年6月的34例患者作為對(duì)照組，將多學(xué)科管理模式實(shí)施后即2016年7月～2017年12月的35例患者作為觀察組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診妊娠，單胎；②患者經(jīng)血液生化、免疫學(xué)、病原學(xué)及胸部影像學(xué)檢查等多種方法診斷為肺結(jié)核；③住院時(shí)間≥3 d；④患者及家屬同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重放棄治療者；②患者意識(shí)障礙或有理解和閱讀障礙者。

本研究初期入組共78例患者，中途因量表評(píng)分計(jì)算的必須指標(biāo)缺失以及隨訪過(guò)程中失訪等原因脫落9例，失訪率為11%，在正常范圍內(nèi)。調(diào)查研究的實(shí)際完成患者中對(duì)照組34例，觀察組35例。兩組患者的年齡、文化程度、發(fā)病時(shí)期、肺結(jié)核臨床分型、合并疾病種類(lèi)、治療狀況等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組按照妊娠合并肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理、健康教育以及心理疏導(dǎo)，出院后由護(hù)士進(jìn)行電話回訪和患者門(mén)診復(fù)查隨訪。

1.2.2 觀察組

觀察組采取多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2.1 組建MDT護(hù)理團(tuán)隊(duì) 醫(yī)院在醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下成立了妊娠合并肺結(jié)核MDT，團(tuán)隊(duì)成員由結(jié)核科和婦產(chǎn)科的科主任/上級(jí)醫(yī)生、主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、工作5年以上的結(jié)核專(zhuān)科護(hù)士、助產(chǎn)士、心理治療師、營(yíng)養(yǎng)師、健康管理師、臨床藥師及其他相關(guān)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員組成，建立了MDT 微信平臺(tái)便于團(tuán)隊(duì)成員的交流。團(tuán)隊(duì)成員堅(jiān)持以患者為中心緊密協(xié)作，為患者制定和提供科學(xué)、規(guī)范、合理、個(gè)性化的綜合治療與護(hù)理方案[6]。

1.2.2.2 MDT的護(hù)理團(tuán)隊(duì)職責(zé) 團(tuán)隊(duì)成員分為管理組和實(shí)施組。①管理組：組長(zhǎng)由護(hù)理部主任擔(dān)任，組員為結(jié)核科和婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)。該組主要負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)建設(shè)、案例會(huì)診討論、質(zhì)量督查和指導(dǎo)等，針對(duì)MDT 涉及的專(zhuān)業(yè)知識(shí)每月組織團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)1～2次。②實(shí)施組：組長(zhǎng)由工作5年以上的結(jié)核專(zhuān)科護(hù)士擔(dān)任，組員為助產(chǎn)士臨床藥師、營(yíng)養(yǎng)師、心理治療師以及科室其他護(hù)士。主要負(fù)責(zé)MDT護(hù)理方案的落實(shí)并及時(shí)向管理組反饋患者狀況。

1.2.2.3 MDT的護(hù)理流程 （1）護(hù)理評(píng)估流程：①患者符合妊娠合并肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；②責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑完成相關(guān)化驗(yàn)檢查，準(zhǔn)確收集患者資料，內(nèi)容包括基本情況、疾病診斷、結(jié)核分型及治療情況、胎兒情況、各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果、心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、有無(wú)合并癥、家庭支持情況等；③護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)護(hù)理管理信息系統(tǒng)將患者信息上報(bào)至護(hù)理部，護(hù)理部在患者入院后2～3 d內(nèi)組織MDT 會(huì)診（多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)成員及患者或家屬參加）；④責(zé)任護(hù)士報(bào)告病情，MDT 團(tuán)隊(duì)對(duì)患者的病情以及胎兒狀況進(jìn)行全面評(píng)估。（2）護(hù)理診斷和計(jì)劃流程：①M(fèi)DT 成員討論分析，確定患者現(xiàn)存的和潛在的健康問(wèn)題；②從以人為中心的整體護(hù)理角度出發(fā)，結(jié)合醫(yī)療專(zhuān)家確定的最佳治療方案和各專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家所提的意見(jiàn)及建議，討論制訂對(duì)妊娠合并肺結(jié)核患者有針對(duì)性和個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)措施；③確定護(hù)理目標(biāo)，與患者和家屬溝通，取得支持和配合。（3）護(hù)理干預(yù)流程：①實(shí)施組負(fù)責(zé)各項(xiàng)治療和干預(yù)措施的落實(shí)、患者及胎兒的病情觀察、并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)、健康宣教與心理護(hù)理等；②臨床藥師對(duì)患者及家屬進(jìn)行抗結(jié)核化療藥物的用藥指導(dǎo)；③營(yíng)養(yǎng)師為其制定專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃并指導(dǎo)實(shí)施；④心理治療師對(duì)患者進(jìn)行專(zhuān)業(yè)心理疏導(dǎo)；⑤責(zé)任組長(zhǎng)將患者的病情進(jìn)展及配合程度及時(shí)上報(bào)給管理組，科主任/護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病情需要申請(qǐng)?jiān)俅味鄬W(xué)科協(xié)作會(huì)診。（4）護(hù)理評(píng)價(jià)與改進(jìn)流程：①管理組定期評(píng)價(jià)護(hù)理干預(yù)效果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果與實(shí)施組進(jìn)行溝通；②對(duì)未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行討論分析并修訂干預(yù)措施；③修訂后的干預(yù)措施實(shí)施后再次評(píng)價(jià)直到達(dá)到預(yù)期目標(biāo)；④組長(zhǎng)負(fù)責(zé)定期或不定期督查護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題指導(dǎo)改進(jìn)。（5）出院后延續(xù)護(hù)理：指定一名專(zhuān)職護(hù)士負(fù)責(zé)，通過(guò)電話隨訪、門(mén)診復(fù)查隨訪、微信或QQ 健康宣教與自我護(hù)理指導(dǎo)等方式實(shí)施出院后的延續(xù)性護(hù)理。對(duì)轉(zhuǎn)診至社區(qū)的患者由該護(hù)士與社區(qū)護(hù)士聯(lián)絡(luò)，指導(dǎo)患者護(hù)理措施的落實(shí)。同時(shí)將患者出院后的健康情況、產(chǎn)前檢查情況、胎兒/新生兒健康狀況等信息在MDT 微信群內(nèi)反饋，根據(jù)患者和胎兒情況可再次組織多學(xué)科協(xié)作會(huì)診，制定干預(yù)措施并實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 患者結(jié)局指標(biāo)

為符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者建立檔案資料，制作專(zhuān)用表格記錄其住院時(shí)間，責(zé)任護(hù)士在醫(yī)生指導(dǎo)下觀察和記錄患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，如咯血、自發(fā)性氣胸、繼發(fā)感染、肺不張、支氣管擴(kuò)張等；觀察、隨訪和記錄胎兒發(fā)育情況；記錄新生兒情況例如流產(chǎn)、發(fā)育遲緩或死胎、早產(chǎn)等。

1.3.2 患者治療的依從性

應(yīng)用袁燕莉等[7]開(kāi)發(fā)的“肺結(jié)核患者治療依從評(píng)分系統(tǒng)量表（ARS）”進(jìn)行調(diào)查，該量表經(jīng)過(guò)陳瑋等[8]大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，并驗(yàn)證其Kappa系數(shù)0.403（P＜0.01），靈敏度為71.1%，特異度為70.2%，具有較好的信度與效度。ARS 由7個(gè)問(wèn)題組成：①文化程度；②本次是初治還是復(fù)治；③是否經(jīng)常與朋友談心；④一日三餐是否規(guī)律；⑤是否經(jīng)常從書(shū)籍、網(wǎng)絡(luò)等大眾媒體上收集疾病治療信息；⑥是否擔(dān)心藥物的副作用；⑦是否知道少吃藥會(huì)影響療效。評(píng)分分別為0～2分。判斷標(biāo)準(zhǔn)為得分＜4 分的為依從，≥4 分的為不依從。

1.3.3 患者滿意度

參照徐慧萍等[9]自設(shè)的滿意度調(diào)查表，該表信度克倫巴赫系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為0.87，共設(shè)置了護(hù)士服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、操作技能、健康教育、心理護(hù)理5部分共25個(gè)項(xiàng)目的滿意情況，采取Likert 5級(jí)評(píng)分法即非常滿意、滿意、一般、不滿意和很不滿意，依次賦予5、4、3、2、1分。由研究者在患者出院時(shí)發(fā)放調(diào)查表。

指派專(zhuān)門(mén)的研究者與患者面對(duì)面調(diào)查，研究者需向患者及家屬解釋本次研究的目的、意義，獲得知情同意后發(fā)放問(wèn)卷并指導(dǎo)填寫(xiě)的方法及注意事項(xiàng)，填寫(xiě)完畢后當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問(wèn)卷78份，回收有效問(wèn)卷69份，有效回收率為88.46%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組、治療依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者滿意度高于對(duì)照組、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

表2 兩組患者各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者妊娠結(jié)局的比較

兩組均無(wú)畸形兒。觀察組妊娠結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局的比較[n（%）]

3 討論

3.1 MDT 使妊娠合并肺結(jié)核患者得到專(zhuān)業(yè)優(yōu)質(zhì)的診療護(hù)理服務(wù)

中國(guó)目前開(kāi)放“二孩”政策和婦女生育年齡的延長(zhǎng)導(dǎo)致近年來(lái)孕婦的數(shù)量一直在增加，同時(shí)結(jié)核病孕婦的數(shù)量也在增加。妊娠期肺結(jié)核發(fā)生在特殊生理時(shí)期，因此在診斷和治療中應(yīng)同時(shí)考慮孕婦的療效及胎兒的安全[10]。有學(xué)者認(rèn)為女性懷孕后體內(nèi)雌激素水平增高有利于結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)，而妊娠可能會(huì)誘發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核，對(duì)孕婦和胎兒造成不良影響[11]。國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）強(qiáng)烈建議妊娠期女性盡早進(jìn)行產(chǎn)前檢查、及時(shí)治療危及妊娠結(jié)局的疾病例如肺結(jié)核等[12]。這是因?yàn)樵袐D感染結(jié)核菌后如果沒(méi)有及時(shí)治療可能導(dǎo)致胎兒感染或死亡，孕婦圍生期的死亡率也高達(dá)30%～40%[13-14]；如果產(chǎn)前得到積極合理的治療，則能改善患者預(yù)后及胎兒的生存質(zhì)量[1]。但是對(duì)妊娠合并肺結(jié)核患者的診療目標(biāo)是既要有效控制結(jié)核感染，維持孕婦良好的營(yíng)養(yǎng)和心理狀態(tài)，又要保證胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育及分娩。因此治療和護(hù)理的難度較非妊娠肺結(jié)核患者更大，單純依靠結(jié)核專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員的力量難以達(dá)到診療目標(biāo)。本研究對(duì)妊娠合并肺結(jié)核患者實(shí)施MDT護(hù)理模式后，患者的診治從單學(xué)科醫(yī)療護(hù)理小組轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作，MDT 成員根據(jù)患者的病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，使患者的診療和護(hù)理措施的制定與實(shí)施更專(zhuān)業(yè)、更合理、更規(guī)范。傳統(tǒng)的妊娠合并肺結(jié)核患者護(hù)理模式由一名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)全程護(hù)理，包括各項(xiàng)治療、用藥與飲食指導(dǎo)、健康宣教、心理護(hù)理等，護(hù)理質(zhì)量的高低與責(zé)任護(hù)士的專(zhuān)業(yè)水平有較大關(guān)系；并且1名責(zé)任護(hù)士常常同時(shí)分管8例左右的患者，責(zé)任護(hù)士管理的患者過(guò)多可能導(dǎo)致護(hù)士與患者缺乏足夠的交流，某些健康教育指導(dǎo)工作難以到位，從一定程度上影響了護(hù)理效果。實(shí)施MDT模式后，團(tuán)隊(duì)成員中除了結(jié)核科的醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士外，還包括助產(chǎn)士、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、心理治療師等多學(xué)科專(zhuān)家全程參與患者的診療和護(hù)理，與患者及家屬?gòu)母髯詫?zhuān)業(yè)的角度進(jìn)行交流溝通和指導(dǎo)實(shí)施全程多學(xué)科病歷管理，彌補(bǔ)了患者單純由責(zé)任護(hù)士護(hù)理導(dǎo)致的不足，使患者得到了更專(zhuān)業(yè)更優(yōu)質(zhì)的診療護(hù)理服務(wù)，最大限度提高孕婦和胎兒的安全性。

3.2 MDT 能提高患者服藥依從性，改善妊娠結(jié)局

妊娠合并肺結(jié)核患者及時(shí)給予抗結(jié)核藥物治療至關(guān)重要，但是此類(lèi)藥物可能對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育及新生兒健康造成影響。所以采用傳統(tǒng)護(hù)理模式患者因?yàn)閾?dān)憂抗結(jié)核藥物對(duì)胎兒的影響而拒絕服用，導(dǎo)致用藥依從性較低，結(jié)核感染無(wú)法得到有效控制，增加孕婦的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)結(jié)核菌對(duì)胎兒健康也會(huì)造成影響。還有部分孕婦或家屬擔(dān)心胎兒感染結(jié)核或發(fā)育異常，盲目要求終止妊娠，本研究中對(duì)照組被迫中止妊娠例數(shù)高于觀察組就證實(shí)了這一點(diǎn)。對(duì)患者實(shí)施MDT護(hù)理模式后，臨床藥師運(yùn)用自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)協(xié)助臨床醫(yī)師選擇合理、安全、有效的抗結(jié)核藥物，定期評(píng)價(jià)用藥療效，保證了用藥的安全性；另外，臨床藥師針對(duì)孕婦和家屬進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的用藥指導(dǎo)和溝通，消除了她們的顧慮，積極主動(dòng)配合用藥，觀察組治療依從性高于對(duì)照組（P＜0.05），使結(jié)核菌感染及時(shí)得到有效控制。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），分娩正常新生兒例數(shù)高于對(duì)照組（P=0.034）。除及時(shí)使用抗結(jié)核藥使結(jié)核菌感染得到有效控制外，營(yíng)養(yǎng)師在指導(dǎo)孕婦合理營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)抵抗力、保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育方面起到了重要作用，孕婦營(yíng)養(yǎng)改善后不僅減少了并發(fā)癥，胎兒的預(yù)后也得到了改善[15-16]；另一方面，MDT 團(tuán)隊(duì)成員與患者和家屬共同討論病情及胎兒狀況，科學(xué)決策是否繼續(xù)妊娠；繼續(xù)妊娠者禁止使用影響胎兒健康的藥物例如氟嗪酸、鏈霉素等，以提高胎兒存活率、降低致畸的可能性[17]；固定產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士負(fù)責(zé)孕婦保健和胎兒監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)干預(yù)。妊娠期肺結(jié)核患者病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，預(yù)后差，易出現(xiàn)負(fù)面情緒[18]。心理治療師實(shí)施個(gè)體化的心理干預(yù)，保證孕婦心理健康，使胎兒能夠順利分娩。心理護(hù)理可以有效改善患者的心理狀態(tài)，緩解患者的焦慮和抑郁情緒，促進(jìn)疾病的康復(fù)。進(jìn)行了心理護(hù)理的觀察組改善患者焦慮的效果優(yōu)于對(duì)照組的常規(guī)護(hù)理，增強(qiáng)患者治愈疾病的信心和勇氣，臨床效果顯著，值得推廣。

3.3 MDT 建立了科學(xué)規(guī)范的護(hù)理流程，提高了護(hù)理質(zhì)量

MDT護(hù)理團(tuán)隊(duì)是妊娠合并肺結(jié)核MDT 團(tuán)隊(duì)中的核心小組之一，在制定規(guī)范化護(hù)理流程、治療護(hù)理措施的落實(shí)等方面起到了非常重要的作用[19]。團(tuán)隊(duì)中管理組和實(shí)施組緊密協(xié)作，利用優(yōu)化的評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)等護(hù)理流程，為患者提供專(zhuān)業(yè)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。MDT 會(huì)診討論邀請(qǐng)了患者和家屬共同參與，讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員的高度重視，也更加清楚自己的病情和治療目標(biāo)，能夠積極配合治療和護(hù)理。MDT管理組對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，保證護(hù)理措施的落實(shí)并持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。本研究中，觀察組患者滿意度高于對(duì)照組、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.01），提示實(shí)施MDT模式可能提高診療效果和護(hù)理質(zhì)量。由于肺結(jié)核的療程長(zhǎng)，患者出院后堅(jiān)持長(zhǎng)期、規(guī)律、聯(lián)合、足量、全程服用抗結(jié)核藥以及良好的自我護(hù)理、定期產(chǎn)前檢查至關(guān)重要。MDT 安排專(zhuān)人對(duì)出院患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理與追蹤指導(dǎo)，要求患者遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)診，以實(shí)現(xiàn)肺結(jié)核病的徹底治愈；對(duì)繼續(xù)妊娠且正常分娩的孕婦，要求對(duì)嬰兒進(jìn)行及時(shí)體檢和卡介苗接種[20]，更利于母嬰的健康。

綜上所述，對(duì)妊娠合并肺結(jié)核患者實(shí)施MDT護(hù)理模式后，將傳統(tǒng)個(gè)體經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代團(tuán)隊(duì)專(zhuān)業(yè)化協(xié)作模式，將關(guān)愛(ài)和人性尊重融入到診療過(guò)程中，為患者提供了科學(xué)合理、專(zhuān)業(yè)規(guī)范的診療護(hù)理，減少了患者的并發(fā)癥、改善了妊娠結(jié)局、提升了護(hù)理質(zhì)量[19]。