溫桂平 葛運(yùn)生 周裕林

廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院（廈門市婦幼保健院）中心實(shí)驗(yàn)室，福建廈門 361003

近年來，由于環(huán)境污染、生活工作壓力及病原體感染等原因，我國(guó)不孕癥人群日益增多，2001年原國(guó)家計(jì)劃生育委員會(huì)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)育齡女性原發(fā)性不孕率達(dá)17.13%，其中華東地區(qū)育齡女性的不孕率為14.40%[1]。鄭曉瑛等[2]研究顯示不孕癥給人們帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高于大多數(shù)疾病。由于不孕癥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、發(fā)病率較高、涉及范圍廣，已成為重要的醫(yī)學(xué)問題和社會(huì)問題。有學(xué)者認(rèn)為TORCH感染可能是造成育齡女性不孕的原因之一[3-5]。TORCH是一組易引起妊娠期女性宮內(nèi)感染并可能導(dǎo)致胎兒先天性異常的病原體，該概念于1971年由Nahmias 教授提出[6]，旨在喚起人們對(duì)這些母嬰垂直傳播的病原體的關(guān)注。TORCH指 弓 形 蟲（Toxoplasma gondii，Toxo）、風(fēng) 疹 病毒（rubella virus，RV）、巨 細(xì) 胞 病 毒（cytomegalovirus，CMV）、單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）以及其他相關(guān)病原體。孕婦感染TORCH后大部分為無癥狀感染或亞臨床感染，但這些病原體可以通過胎盤感染胎兒，導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重畸形、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒死亡等不良預(yù)后。目前對(duì)于大部分妊娠期間TORCH感染缺乏有效的治療手段，加強(qiáng)妊娠前、產(chǎn)前TORCH感染監(jiān)測(cè)尤為重要[7]。

研究報(bào)道顯示，我國(guó)不同地區(qū)的不孕癥女性中TORCH的感染率為4.6%～25.5%[8-12]，不同地區(qū)TORCH感染情況差異較大，例如廣東TORCH-IgM陽(yáng)性率為4.6%[8]，廣西為15.62%[5]，而蘭州為25.5%[9]?，F(xiàn)有不孕癥女性中TORCH感染情況研究為地區(qū)性的研究，目前廈門地區(qū)的不孕癥女性中TORCH感染情況仍然未知。本研究旨在探討廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院不孕癥女性中TORCH的感染情況，為不孕癥女性TORCH感染的防控提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月～2019年12月廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院7383例不孕癥女性的血清。不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]為婚后同居，有正常性生活，未避孕超過1年而未懷孕者。患者年齡20～49歲，平均（31.2±4.7）歲。所有患者對(duì)本研究知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

采集患者外周靜脈血，離心收取血清，于4℃保存待檢。采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清中TORCH-IgM 抗體，包含Toxo-IgM、RV-IgM、CMV-IgM 和HSV-IgM。檢測(cè)儀器為意大利索靈公司LIANSON 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，檢測(cè)試劑購(gòu)自意大利索靈公司。

1.3 觀察指標(biāo)

分析不孕癥女性TORCH感染情況，比較2017～2019年不同年份、不同季節(jié)及不同年齡段TORCHIgM陽(yáng)性率的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年份TORCH感染情況及總體分析

不孕癥女性中，TORCH-IgM陽(yáng)性率為12.66%，其中Toxo-IgM陽(yáng)性率為0.16%，RV-IgM陽(yáng)性率為1.22%，CMV-IgM陽(yáng)性率為0.39%，HSV-IgM陽(yáng)性率為10.89%。

2019年TORCH-IgM陽(yáng)性率出現(xiàn)了上升（χ2=54.246，P＜0.05）。Toxo-IgM、RV-IgM 和CMV-IgM陽(yáng)性率近三年比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而HSVIgM陽(yáng)性率2019年出現(xiàn)了上升（χ2=56.576，P＜0.05）（表1）。

表1 不同年份TORCH-IgM陽(yáng)性率[n（%）]

2.2 不同季節(jié)TORCH感染情況的比較

不同季節(jié)TORCH-IgM陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），春季TORCH-IgM陽(yáng)性率最高，為13.81%，而秋季最低，為10.94%。不同季節(jié)HSV-IgM和RV-IgM陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。春季HSV-IgM陽(yáng)性率最高，達(dá)到了12.37%，秋季最低，為9.19%。RV 感染隨季節(jié)而變化，冬季RV-IgM陽(yáng)性率最高，為1.81%，而春季最低，為0.85%。不同季節(jié)Toxo-IgM 和CMV-IgM陽(yáng)性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 不同季節(jié)TORCH-IgM陽(yáng)性率的比較[n（%）]

2.3 各年齡組TORCH感染情況的比較

各年齡組4種病原體IgM陽(yáng)性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

3 討論

妊娠期間孕婦的健康及胎兒的發(fā)育受到TORCH等多種病原體的威脅。妊娠期間孕婦呈生理性免疫抑制狀態(tài)，T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答減弱。然而這種變化會(huì)影響免疫系統(tǒng)對(duì)病原體的免疫應(yīng)答，為病原體的入侵創(chuàng)造機(jī)會(huì)，胎兒宮內(nèi)感染可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。血清學(xué)檢測(cè)病原特異性IgM 抗體、IgG 抗體是目前主要的TORCH 篩查手段[7]，IgM陽(yáng)性通常提示患者可能處于急性感染期，是臨床非常關(guān)注的問題。近年來TORCH感染情況越來越受到大家的關(guān)注[8-16]，研究發(fā)現(xiàn)不孕癥女性中存在TORCH感染情況[8-12]，不同地區(qū)感染情況存在較大差異。

表3 各年齡組TORCH-IgM陽(yáng)性率的比較[n（%）]

本研究發(fā)現(xiàn)不孕癥女性中TORCH-IgM陽(yáng)性率為12.66%，低于廣西的15.62%[5]和蘭州的25.5%[9]，高于廣東[8,17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)各年齡組不孕癥女性TORCH感染情況無顯著差異，與楊亞波等[18]在不孕不育婦女的研究結(jié)果和王琪等[15]在孕前婦女的研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示不孕癥女性中Toxo-IgM陽(yáng)性率最低，與廣東的研究報(bào)道一致[8，17]。研究顯示廣東和蘭州的不孕癥女性中CMV-IgM陽(yáng)性率高于其他三種病原體[8-9,17-18]。而本研究顯示不孕癥女性中CMV-IgM陽(yáng)性率為0.39%，僅高于Toxo-IgM，而低于HSV-IgM 和RV-IgM。本研究中不孕癥女性HSV-IgM陽(yáng)性率較高，達(dá)到了10.89%，高于其他三者病原體，與山東的研究報(bào)道相似[10]。山東地區(qū)不孕癥女性研究結(jié)果顯示HSV-IgM陽(yáng)性率為11.83%，而其他三種病原體IgM陽(yáng)性率小于1%[10]。各地區(qū)TORCH感染情況差異的產(chǎn)生可能與研究使用的檢測(cè)試劑、各地生活條件、經(jīng)濟(jì)文化和飲食習(xí)慣等有關(guān)。

本研究中HSV-IgM陽(yáng)性和RV-IgM陽(yáng)性分別占TORCH-IgM陽(yáng)性的86.0%和9.6%，并且HSV-IgM陽(yáng)性率在2019年出現(xiàn)顯著上升，因此，應(yīng)加強(qiáng)HSV、RV 感染的預(yù)防，控制感染率的上升。當(dāng)HSV-IgM陽(yáng)性時(shí)，可以通過監(jiān)測(cè)HSV-IgG的動(dòng)態(tài)變化以及檢測(cè)HSV DNA 來評(píng)估感染狀態(tài)[7,19]。HSV 屬于皰疹病毒科，為雙鏈DNA 病毒，是人類最常見的病原體之一，全世界80%以上的人都曾感染過HSV。雖然HSV 主要感染皮膚和粘膜，但是HSV 也具有神經(jīng)嗜性。HSV 一經(jīng)感染，在感染者體內(nèi)終身潛伏。大部分HSV 感染者無典型臨床癥狀，在感染期間間歇性排毒。孕早期感染HSV 對(duì)胎兒的影響尤為嚴(yán)重，可能導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重畸形、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)等。此外，分娩過程中通過母親受感染的生殖道傳播是新生兒HSV 感染的最常見原因[18]。新生兒HSV 感染可能累及皮膚、眼睛、嘴巴、大腦和神經(jīng)系統(tǒng)等局部區(qū)域或發(fā)展成泛發(fā)性疾病[19]。雖然自古希臘文學(xué)中已有HSV的記載，目前尚無針對(duì)HSV的特異性藥物。同時(shí)盡管研究者們對(duì)HSV 疫苗的研發(fā)進(jìn)行了大量的研究工作，包括減毒活疫苗、復(fù)制缺陷型疫苗、亞單位疫苗和重組DNA 疫苗等眾多候選疫苗，但至今仍無上市的HSV疫苗[20]。因此應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，增強(qiáng)育齡期女性的健康意識(shí)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

血清中RV-IgM陽(yáng)性提示可能為急性風(fēng)疹感染，可以通過RNA 檢測(cè)，RV-IgG 親和力檢測(cè)，蛋白質(zhì)免疫印跡等進(jìn)行確認(rèn)[7,19]。風(fēng)疹屬于我國(guó)法定丙類傳染病，潛伏期為10～21 d，通常表現(xiàn)為輕度發(fā)熱和皮疹[20]。但是妊娠前4個(gè)月，孕婦感染RV 可能會(huì)阻止胚胎的細(xì)胞分裂和器官發(fā)育，從而導(dǎo)致新生兒畸形[19]，自然流產(chǎn)的發(fā)生率高達(dá)20%。而患有先天性風(fēng)疹綜合癥（congenital rubella syndrome，CRS）的兒童可能出現(xiàn)聽力障礙、眼部異常、先天性心臟病以及其他永久性障礙，例如甲狀腺功能障礙、糖尿病和自閉癥[19]。目前尚無針對(duì)風(fēng)疹的特異性治療方法，但是已有上市的RV疫苗，成為RV 防控的有效手段[21]，接種單針劑疫苗可提供95%以上的持久免疫力[22]。在引入RV疫苗之前，1000例新生兒中有4例被診斷為CRS[19]。2012年，世界衛(wèi)生組織西太平洋區(qū)域委員會(huì)致力于加快風(fēng)疹的控制[21]。在許多發(fā)達(dá)國(guó)家和一些發(fā)展中國(guó)家，由于常規(guī)接種RV疫苗，孕婦感染風(fēng)疹已成為罕見的事件，一些歐洲國(guó)家已經(jīng)消除了風(fēng)疹和CRS[23]。對(duì)RV 沒有免疫力的育齡期女性可以通過接種RV疫苗預(yù)防感染，由于RV疫苗為減毒活疫苗，因此應(yīng)謹(jǐn)慎選擇接種時(shí)間。

綜上所述，不孕癥女性中存在一定的TORCH感染，應(yīng)重視這些人群中TORCH的篩查和檢測(cè)，做到早期干預(yù)和治療，對(duì)提高出生人口質(zhì)量有重要意義。