楊 柳 王 竹 姚少紅 鄭 榮

1.廣東省湛江中心人民醫(yī)院麻醉科，廣東湛江 524000；2.廣東省湛江中心人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東湛江 524000

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是將局部麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)干周圍，阻滯臂叢神經(jīng)支配區(qū)域的神經(jīng)傳導，在手、前臂、上臂及肩部各種上肢手術中應用較多。羅哌卡因在神經(jīng)阻滯中的效果確切，有較低的毒性和長效等優(yōu)點，在較低濃度時即可阻滯分離運動和感覺神經(jīng)，是臂叢神經(jīng)阻滯應用最廣泛的藥物[1-2]。舒芬太尼是高選擇性的阿片受體激動劑，在局部麻醉藥中加入阿片類藥物可顯著提高局部麻醉藥物的作用[3]。本研究旨在探討羅哌卡因復合舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用及不良反應，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湛江中心人民醫(yī)院2019年1月～2020年6月收治的60例上肢手術患兒，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=30）與對照組（n=30）。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①患兒年齡＞1歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；③患兒家長知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①酰胺類局部麻醉藥過敏史；②嚴重心、腦、腎功能不全；③凝血功能障礙；④阿片類藥物過敏史。

表1 兩組患兒一般情況的比較

1.2 方法

患兒術前禁飲、禁食，入室后使用多功能麻醉監(jiān)護儀實時監(jiān)測患兒血氧飽和度、心電圖及血壓指數(shù)?；純喝∪フ硌雠P位，使用面罩8 L/min 吸氧，8%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：18032731）吸入誘導，患兒入睡后使用3%七氟烷維持狀態(tài)，氧流量2 L/min。患兒頭偏向手術對側(cè)，患肢外展90°，屈肢90°，手背緊貼床并向頭部靠近呈“軍禮狀”進行消毒鋪巾，并進行局部麻醉。軍禮狀姿勢完全顯露腋窩，在腋窩處觸及腋動脈搏動，在其上緣處使用5號針頭進針，穿刺針與動脈夾角20°，緩慢進入感覺到落空感時停止，可見穿刺針隨動脈搏動。確認穿刺位置后，對照組輸注0.25%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：19A05072）0.5 mL/kg，觀察組輸注0.25%羅哌卡因0.5 mL/kg，復合舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：91A11241）0.1 μg/kg。臂叢阻滯完成后停止七氟烷的使用，術中以丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：5A180948）維持麻醉，手術結(jié)束前10 min 停用丙泊酚。觀察并記錄患兒的蘇醒時間。術后鎮(zhèn)痛使用對乙酰氨基酚栓（廣州白云山醫(yī)藥集團股份有限公司，批號：19051702），患兒表現(xiàn)出疼痛后由護理人員遵醫(yī)囑給予止痛。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患兒術后1、2、4、6、8、10、12 h的疼痛評分（FLACC評分）及麻醉效果（神經(jīng)阻滯起效時間、持續(xù)鎮(zhèn)痛時長）、術后鎮(zhèn)痛藥物用量、不良反應（惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢）發(fā)生率。FLACC評分包括面部表情、腳步活動、體位、哭鬧、可安慰度5個方面，每項最低0分，最高2分，共計10分。0分為較為舒適，1～3分為輕微不適，4～6分為中度疼痛；7～10分為嚴重疼痛，分數(shù)越高疼痛程度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析；計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分率表示，組間比較采χ2檢驗或Fisher 精確檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組FLACC評分的比較

兩組患兒術后1、12 h的FLACC評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術后2、4、6、8、10、12 h的FLACC評分均高于術后1 h（P＜0.05），觀察組患兒術后2、4、6、8、10 h的FLACC評分低于對照組（P＜0.05）（表2）。

2.2 兩組麻醉效果的比較

觀察組患兒的臂叢神經(jīng)阻滯起效時間早于對照組，持續(xù)鎮(zhèn)痛時長長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

2.3 兩組鎮(zhèn)痛藥物劑量的比較

觀察組的鎮(zhèn)痛藥物對乙酰氨基酚劑量為（23.66±3.48）mg/d，對照組鎮(zhèn)痛藥物劑量為（31.38±4.12）mg/d。觀察組的對乙酰氨基酚用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.840，P=0.000）。

表2 兩組FLACC評分的比較（分，）

表2 兩組FLACC評分的比較（分，）

與本組術后1 h 比較，aP＜0.05

組別例數(shù) 術后1 h 術后2 h 術后4 h 術后6 h 術后8 h 術后10 h 術后12 h觀察組對照組t值P值30 30 0.41±0.12 0.39±0.11 0.672 0.503 0.87±0.22a 1.22±0.36a 4.543 0.000 1.36±0.38a 2.18±0.36a 8.057 0.000 2.26±0.44a 3.21±0.45a 8.267 0.000 3.26±0.39a 4.08±0.41a 7.937 0.000 4.16±0.45a 5.28±0.55a 8.632 0.000 5.58±0.89a 5.89±0.87a 1.364 0.177

表3 兩組麻醉效果的比較（min，）

表3 兩組麻醉效果的比較（min，）

組別例數(shù) 神經(jīng)阻滯起效時間 持續(xù)鎮(zhèn)痛時長觀察組對照組t值P值30 30 8.85±1.26 12.66±2.01 8.796 0.000 689.64±55.73 612.85±52.68 5.484 0.000

2.4 兩組不良反應發(fā)生率的比較

觀察組發(fā)生惡心2例，嘔吐1例，嗜睡1例，皮膚瘙癢1例，不良反應發(fā)生率為16.67%；對照組發(fā)生惡心1例，嘔吐1例，嗜睡2例，不良反應發(fā)生率為13.33%。經(jīng)Fisher 精確檢驗，兩組的不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=1.000）。

3 討論

在小兒生長發(fā)育的過程中，因直接或間接暴力損傷、跌倒傷等原因較易造成小兒上肢外傷，其中以小兒骨折為主[4]。臨床治療多采用上肢手術，但由于較多患兒術中難以配合，加之小兒解剖生理結(jié)構(gòu)特殊，且所需手術時間較長，使麻醉工作難度增加[5]。麻醉過程中需采用各種措施保證患兒在麻醉過程中各臟器功能正常，同時對患兒生命體征嚴密監(jiān)測[6]。近年來，在上肢手術中應用羅哌卡因復合舒芬太尼進行臂叢神經(jīng)阻滯成為研究熱點之一，但關于其在小兒上肢手術中的應用研究較少。因此，本研究選擇我院收治的需行上肢手術的患兒進行羅哌卡因復合舒芬太尼臂叢神經(jīng)阻滯研究[7-8]。

臂叢神經(jīng)阻滯操作較為方便，麻醉范圍廣且鎮(zhèn)痛完善，在進行基礎麻醉后患兒可平穩(wěn)入睡，能夠有效降低麻醉用量，使手術過程更加平穩(wěn)，間接縮短了患兒術后所需清醒時間，同時不良反應少，便于術后恢復，家長接受度高[9]。羅哌卡因?qū)儆诩冏笮w的長效酰胺類局部麻醉藥，通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細胞膜達到阻滯神經(jīng)沖動與傳導的目的。因其心臟毒性較低，在低濃度時就可達到運動感覺分離阻滯效果，在臨床麻醉中應用較為廣泛[10]。舒芬太尼是一種具有強脂溶性的阿片類藥物，可由神經(jīng)鞘膜擴散到硬膜外腔隙，通過作用于機體脊髓后角的阿片受體達到強效鎮(zhèn)痛作用。研究顯示[11]，外周阿片受體類藥物也具有非特異性鎮(zhèn)痛功能，與局部麻醉藥合用可增加鎮(zhèn)痛效果并延長鎮(zhèn)痛時間。本研究結(jié)果顯示，使用羅哌卡因復合舒芬太尼麻醉的觀察組患兒術后2、4、6、8、10 h的FLACC評分低于對照組，神經(jīng)阻滯起效時間早于對照組，鎮(zhèn)痛時長長于對照組，對乙酰氨基酚用量低于對照組（P＜0.05），表明羅哌卡因復合舒芬太尼顯著改善羅哌卡因脂溶性較差，需較大藥物劑量問題，復合使用后起效時間快，并延長了鎮(zhèn)痛時間，鎮(zhèn)痛效果較佳，因此術后鎮(zhèn)痛藥物用量少。

本研究顯示，觀察組增加舒芬太尼的使用并未使患兒麻醉不良反應增加，可能與舒芬太尼有較強的脂溶性，透過血-腦脊液屏障速度較快，對患者血流動力學影響較小，可減弱患者冷、熱反應，刺激腎上腺素與去甲腎上腺素的分泌，并抑制兒茶酚胺的釋放等因素有關[12-13]。阿片受體多年來被認為分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，近年來較多研究證明在中樞神經(jīng)之外也有阿片受體的分布，在Meissner 小體傳入纖維和無髓鞘感覺神經(jīng)的末梢有發(fā)現(xiàn)阿片受體，且研究表明外周阿片受體的鎮(zhèn)痛作用對炎性疼痛作用較為顯著[14]。但其應用于外周神經(jīng)阻滯中作用尚存在爭議，需進行更多的科學研究才能進行科學的判定結(jié)果[15]。

綜上所述，小兒上肢手術中應用羅哌卡因復合舒芬太尼能夠延長臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時間，使患兒術后疼痛減輕，且未增加患兒的不良反應發(fā)生率。本研究中，患兒樣本量有限，尚未在大量患兒上肢手術中應用，需進行更多臨床研究，進一步證明羅哌卡因復合舒芬太尼臂叢神經(jīng)阻滯在兒童上肢手術中的作用及明確藥物不良反應。