鄧恩俐

大連市婦幼保健院眼科，遼寧大連 116033

近年來，我國(guó)青少年近視的發(fā)病率顯著增高，且有低齡化趨勢(shì)，青少年近視防控已經(jīng)成為全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題。目前尚無有效方式可治愈青少年近視，通常采用適當(dāng)措施控制近視的進(jìn)展，逐步改善視力。佩戴框架眼鏡是矯正視力最為常見的方式，但在控制和改善近視度數(shù)方面效果一般[1]。角膜塑形眼鏡是由特殊材料制成的硬性角膜接觸型鏡片，近視者夜間持續(xù)佩戴可實(shí)現(xiàn)改善角膜曲率的效果，從而使患者視力發(fā)生可逆性改變[2]。臨床通過阿托品治療近視已有40多年的歷史，長(zhǎng)期維持使用阿托品可有效控制眼軸增長(zhǎng)，有利于改善屈光度，但高濃度阿托品使用后不良反應(yīng)較多，因此患者依從性較低[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，使用濃度為0.01%、0.10%或0.50%的阿托品在控制近視屈光度方面均有較好效果，但低濃度的阿托品不良反應(yīng)和并發(fā)癥更少[3]。本研究就三種不同干預(yù)方案對(duì)青少年近視患者屈光度及眼軸的影響進(jìn)行如下探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月～2019年6月于大連市婦幼保健院接受治療的86例青少年近視患者的臨床資料。根據(jù)干預(yù)方式不同分為框架眼鏡組（30例，52眼）、角膜塑形鏡組（29例，53眼）和低濃度阿托品組（27例，49眼）?？蚣苎坨R組中，男16例，女14例；年齡13～18歲，平均（15.74±1.48）歲。角膜塑形鏡組中，男16例，女13例；年齡12～19歲，平均（16.08±1.62）歲。低濃度阿托品組中，男14例，女13例；年齡12～18歲，平均（15.91±1.59）歲。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)大連市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)醫(yī)學(xué)驗(yàn)光顯示屈光為負(fù)度數(shù)，確診為近視；②近視度數(shù)為-0.74～-0.40 D；散光度均＜-1.0 D。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有干眼癥及眼部外傷者；②治療期間發(fā)生眼部炎癥病變者；③患有眼角膜疾病者；④伴有角膜塑形鏡禁忌癥者。

1.3 方法

1.3.1 框架眼鏡組 在干預(yù)前均行眼科常規(guī)檢查，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力進(jìn)行視力測(cè)試，另外進(jìn)行淚液分泌試驗(yàn)、眼底檢查、眼壓測(cè)量、前房深度、眼軸、角膜染色、淚膜破裂、角膜曲率、散瞳驗(yàn)光時(shí)間等檢查。常規(guī)驗(yàn)配單焦點(diǎn)框架眼鏡，矯正視力1.0 D。6個(gè)月復(fù)查1次。

1.3.2 角膜塑形鏡組 根據(jù)患者檢查的角膜偏心率、角膜中心曲率半徑和角膜屈光度選擇合適的試戴鏡片，裂隙燈顯微鏡評(píng)估適配情況，適配標(biāo)準(zhǔn)：鏡片中心定位合理，瞬目時(shí)鏡片移動(dòng)≤2 mm，染色實(shí)驗(yàn)顯示4個(gè)弧區(qū)分界清晰。試戴30～60 min后患者無不良反應(yīng)和不耐受情況確定鏡片參數(shù)，定制角膜塑形鏡。告知患者和家屬角膜塑形鏡的相關(guān)常識(shí)和鏡片保養(yǎng)方式。夜間配戴8 h以上，保證白天裸眼視力≥0.8 D。戴鏡后1 d 和1周后進(jìn)行復(fù)查，之后每1、3、6個(gè)月復(fù)查。

1.3.3 低濃度阿托品組 采用大連市婦幼保健院自制的阿托品滴眼液（0.1 g/L）點(diǎn)滴患眼，每晚睡前滴1次，1滴/次，并根據(jù)驗(yàn)光結(jié)果常規(guī)驗(yàn)配單焦點(diǎn)框架眼鏡，每天白天配戴，矯正視力1.0 D。用藥后每1、3、6個(gè)月復(fù)查。

1.3.4 復(fù)診檢查 所有患者每次復(fù)查均行散瞳驗(yàn)光和視力、屈光度、角膜染色、眼壓及眼軸檢查，如矯正視力＜0.8 D 根據(jù)驗(yàn)光度數(shù)更換框架眼鏡或角膜塑形鏡。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較三組干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月的屈光度、眼軸。②比較三組干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月的裸眼視力，儀器為韓國(guó)Huvitz 電腦驗(yàn)光儀。③比較三組干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月的淚膜破裂時(shí)間（BUT），向結(jié)膜囊內(nèi)滴入熒光素溶液l滴，患者轉(zhuǎn)動(dòng)眼球使溶液均勻分布于眼表后，裂隙燈下觀察末次睜眼后第一個(gè)淚膜破裂裂隙時(shí)間，取3次均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，三組間比較采用方差分析檢驗(yàn)，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者干預(yù)前后屈光度、眼軸的比較

干預(yù)前，三組屈光度和眼軸比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后6個(gè)月，框架眼鏡組屈光度低于干預(yù)前，眼軸長(zhǎng)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后6個(gè)月，角膜塑形鏡組和低濃度阿托品組屈光度、眼軸比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后6個(gè)月，角膜塑形鏡組和低濃度阿托品屈光度、眼軸低于框架眼鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）（表1）。

2.2 三組患者干預(yù)前后裸眼視力的比較

干預(yù)前，三組裸眼視力的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后6個(gè)月，三組裸眼視力均高于干預(yù)前，角膜塑形鏡組和低濃度阿托品組值視力高于框架眼鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；角膜塑形鏡組和低濃度阿托品組干預(yù)后視力的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 三組干預(yù)前后屈光度和眼軸比較（）

表1 三組干預(yù)前后屈光度和眼軸比較（）

與框架眼鏡組干預(yù)后6個(gè)月比較，aP＜0.05

組別 屈光度（D）干預(yù)前 干預(yù)后6個(gè)月 t值 P值眼軸（mm）干預(yù)前 干預(yù)后6個(gè)月 t值 P值框架眼鏡組（n=52）角膜塑形鏡組（n=53）低濃度阿托品組（n=49）F值P值-2.81±0.41-2.84±0.43-2.91±0.51 1.113 0.269-4.27±0.58-3.06±0.79a-2.97±0.62a 60.235＜0.001 14.823 1.781 0.523＜0.001 0.078 0.602 24.31±0.16 24.24±0.45 24.28±0.03 0.824 0.441 25.92±1.24 24.03±1.02a 24.05±1.13a 36.848＜0.001 9.286 1.371 1.424＜0.001 0.173 0.158

表2 三組患者干預(yù)前后裸眼視力的比較（D，）

表2 三組患者干預(yù)前后裸眼視力的比較（D，）

與框架眼鏡組干預(yù)后比較，P＜0.05

組別患眼數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后6個(gè)月 t值 P值框架眼鏡組（n=52）角膜塑形鏡組（n=53）低濃度阿托品組（n=49）F值P a值52 53 49-3.15±0.32-3.12±0.38-3.13±0.40 0.096 0.909-2.75±0.34-0.42±0.21a-0.40±0.22a 1354.110＜0.001 6.178 44.845 41.861＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 三組患者干預(yù)前后BUT的比較

干預(yù)前，三組BUT的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后6個(gè)月，框架眼鏡組BUT 與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后6個(gè)月，角膜塑形鏡組和低濃度阿托品組BUT 均短于干預(yù)前，角膜塑形鏡組BUT 短于低濃度阿托品組和框架眼鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 三組患者干預(yù)前后BUT的比較（s，）

表3 三組患者干預(yù)前后BUT的比較（s，）

與框架眼鏡組干預(yù)后6個(gè)月比較，aP＜0.05；與角膜塑形鏡組干預(yù)后6個(gè)月比較，bP＜0.05

組別患眼數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后6個(gè)月 t值 P值框架眼鏡組（n=52）角膜塑形鏡組（n=53）低濃度阿托品組（n=49）F值P值52 53 49 12.54±0.68 12.62±0.71 12.59±0.69 0.174 0.841 12.23±2.68 8.56±2.75a 11.45±2.35ab 14.940＜0.001 0.809 10.407 3.389 0.421＜0.001 0.001

3 討論

隨著電子產(chǎn)品的普及和學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)加重，青少年近視已經(jīng)成為世界性問題，而如何有效防控青少年近視成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)[5-6]。目前尚無有效的方式可治愈近視，通常采用防控措施延緩近視的發(fā)展[7]。近視患者的眼軸長(zhǎng)度和屈光度是反映近視嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)，本研究通過三者應(yīng)用于青少年近視防控對(duì)屈光度和眼軸增長(zhǎng)的影響進(jìn)行分析，以期為臨床選擇近視預(yù)防方案提供參考。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后6個(gè)月，框架眼鏡組屈光度低于干預(yù)前，眼軸長(zhǎng)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后6個(gè)月角膜塑形鏡組和低濃度阿托品組屈光度、眼軸的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后6個(gè)月，三組裸眼視力均高于干預(yù)前，且角膜塑形鏡組和低濃度阿托品組值視力高于框架眼鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后6個(gè)月，角膜塑形鏡組和低濃度阿托品組BUT 均短于干預(yù)前，角膜塑形鏡組BUT 短于低濃度阿托品組和框架眼鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示與框架眼鏡矯正方式比較，角膜塑形鏡和低濃度阿托品矯正能更有效控制青少年屈光度和眼軸增長(zhǎng)，但角膜塑形鏡在穩(wěn)定淚膜方面效果不佳?？蚣苎坨R是最為常見的矯正近視方法，但對(duì)于患者近視治療效果有限[8-9]。近年來角膜塑形鏡在青少年近視防治中應(yīng)用越來越廣泛，與阿托品防控近視比較，安全性較高[10]。角膜塑形鏡是一種硬性角膜接觸鏡，其表面采用了特殊的逆幾何形態(tài)設(shè)計(jì)，經(jīng)佩戴后會(huì)產(chǎn)生淚液負(fù)壓機(jī)制，產(chǎn)生的機(jī)械壓迫能對(duì)眼瞼形成壓迫，促使角膜進(jìn)行程序化塑形，逐漸改變角膜原有屈光度，從而改善、優(yōu)化患者裸眼視力[11]。眼軸長(zhǎng)度是評(píng)估近視的重要指標(biāo)，與正視患者比較，近視患者的眼球呈扁橢圓形改變，由于周邊相對(duì)遠(yuǎn)視較高，導(dǎo)致視網(wǎng)膜周邊出現(xiàn)遠(yuǎn)視性離焦，眼軸也隨之增長(zhǎng)[12]。配戴普通框架眼鏡的作用是維持視網(wǎng)膜中心有清晰視野，但不具有改變視網(wǎng)膜周邊遠(yuǎn)視性離焦的作用[13]。阿托品在臨床上多用于解除調(diào)節(jié)痙攣和散瞳，長(zhǎng)期使用能有效控制近視發(fā)展，但相關(guān)作用機(jī)制尚不明確。沈降等[14]研究認(rèn)為，阿托品可能通過非調(diào)節(jié)機(jī)制作用于鞏膜和視網(wǎng)膜上的毒蕈堿受體M1、M4 亞型，進(jìn)而控制眼軸增長(zhǎng)。任秋錦等[15]研究認(rèn)為，阿托品通過抑制多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜傳導(dǎo)信號(hào)，達(dá)到控制眼軸增長(zhǎng)的目的。本研究結(jié)果顯示，近視患者在夜間配戴角膜塑形鏡后的6個(gè)月時(shí)間內(nèi)，淚膜破裂時(shí)間明顯縮短，說明夜間配戴角膜塑形鏡會(huì)降低淚膜的穩(wěn)定性。石迎輝等[16]也研究證實(shí)，配戴隱形眼鏡不會(huì)硬性淚液分泌，但會(huì)導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性損傷，使患者的視覺質(zhì)量降低。趙宏偉等[17]研究證實(shí)，夜戴角膜塑形鏡會(huì)導(dǎo)致淚膜脂質(zhì)層變薄。基于上述研究觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為夜戴角膜塑形鏡會(huì)導(dǎo)致佩戴者日間淚液蒸發(fā)增加，使淚膜穩(wěn)定性下降。結(jié)合本研究結(jié)果可見，角膜塑形鏡和低濃度阿托品矯正均能更有效控制青少年屈光度和眼軸增長(zhǎng)，與框架研究相比，控制青少年近視發(fā)展的應(yīng)用效果更佳，但在佩戴角膜塑形鏡的時(shí)候應(yīng)注意淚膜穩(wěn)定性問題。由于研究條件和樣本數(shù)量的限制，本研究未對(duì)不同干預(yù)方案對(duì)角膜厚度和曲率的影響進(jìn)行探討，在接下來的研究中將擴(kuò)充樣本做深入探討。

綜上所述，與框架眼鏡矯正方式比較，角膜塑形鏡和低濃度阿托品矯正能更有效控制青少年屈光度和眼軸增長(zhǎng)，有效改善青少年視力，但角膜塑形鏡在穩(wěn)定淚膜方面效果欠佳。