張 翼 秦佳維 何澤祥 吳理劍 林毅恒 林秋祥

福建醫(yī)科大學附屬泉州市第一醫(yī)院康復醫(yī)學科，福建泉州 362000

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見的慢性骨性關(guān)節(jié)炎，與年齡的增長有關(guān)，以關(guān)節(jié)軟骨的退化和侵蝕、滑膜的炎癥、軟骨下骨的硬化和骨贅的形成為特征，臨床癥狀主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、變形和功能喪失等關(guān)節(jié)炎癥狀[1]。

我國KOA的患病率為8.1%，與國外流行病學調(diào)查相比，國內(nèi)KOA的發(fā)病率明顯高于髖骨關(guān)節(jié)炎，且呈現(xiàn)明顯的地域差異，即西南地區(qū)及西北地區(qū)明顯高于華北地區(qū)和東部沿海地區(qū)。從區(qū)域特征來看，農(nóng)村地區(qū)膝關(guān)節(jié)癥狀性骨關(guān)節(jié)炎的患病率高于城市地區(qū)[2]。國際上針對KOA的治療目標以減輕疼痛、改善運動功能和提高患者生活質(zhì)量為主。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的最佳治療需要非藥物治療與藥物治療相結(jié)合，甚至需要手術(shù)干預。新版骨關(guān)節(jié)炎診療指南推薦骨關(guān)節(jié)炎患者，特別是早期患者，優(yōu)先選擇康復治療。在非藥物干預中，包括運動和物理治療在內(nèi)的康復治療可能是彌補疾病開始和最終手術(shù)干預之間差距的重要替代方法[3-5]。

目前在康復醫(yī)學科的KOA患者就診人數(shù)多，比例大，如何有效地治療KOA，成為康復醫(yī)學科中的一大熱點。近年來，全身振動訓練（whole body vibration training，WBV）因其在增強肌力、力量、平衡、功能或減輕疼痛等方面有較好的效果而被提出[6]。目前WBV已經(jīng)應用于骨質(zhì)疏松、下腰痛等慢性肌肉骨骼疾病[7-8]。最近，使用WBV 已被推薦為一種有效和替代的選擇，以改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的功能[9]。但國內(nèi)的相關(guān)報道較為少見，故本研究選取于福建醫(yī)科大學附屬泉州市第一醫(yī)院接受康復的治療32例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，探討WBV 聯(lián)合運動療法在KOA 中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月于福建醫(yī)科大學附屬泉州市第一醫(yī)院接受康復治療的32例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各16例。觀察組中，男8例，女8例；年齡50～70歲，平均（60.38±6.30）歲；病程3～7個月，平均（5.13±1.36）個月；左側(cè)患病12例，右側(cè)患病4例。對照組中，男7例，女9例；年齡53～63歲，平均（51.94±6.14）歲；病程4～10個月，平均（7.13±3.16）個月；左側(cè)患病10例，右側(cè)患病6例。兩組性別、年齡、病程、患病情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學附屬泉州市第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2 納入標準

（1）符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標準的患者。根據(jù)2018年中華醫(yī)學會骨科學分會關(guān)節(jié)外科學組修訂的《骨性關(guān)節(jié)炎診治指南》[10]中KOA的診斷標準進行診斷：①近1個月內(nèi)反復膝關(guān)節(jié)疼痛；②年齡≥50歲；③X線片（站立位或負重位）顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；④活動時有骨摩擦音（感）；⑤晨僵時間≤30 min。滿足診斷標準①和②③④⑤條中的任意2 條，即可診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。（2）能遵從醫(yī)囑，治療期間不服用藥物及接受其他干預治療。

1.3 排除標準

①既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者；②膝關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的患者；③長期服用抗凝、類固醇類等藥物的患者；④患者伴嚴重的原發(fā)性心血管病變、肺臟疾病或其他影響其生存的嚴重疾病等。

1.4 治療方法

兩組患者均接受常規(guī)康復治療。

1.4.1 對照組 對照組患者在常規(guī)康復治療基礎(chǔ)上應用運動療法治療，具體方法如下：

（1）肌力訓練。①股四頭肌等長收縮訓練?；颊哐雠P于治療床上，將一毛巾卷或枕頭放置于膝關(guān)節(jié)下，使膝關(guān)節(jié)屈曲?；颊呱熘毕リP(guān)節(jié)，保持6 s，休息2 s，每組20個，每天3組，每周治療4次，治療8 周時間。②腘繩肌力量訓練。患者站立位下，手握住平衡桿，在踝關(guān)節(jié)綁重量為3 kg的沙袋，讓患者屈曲膝關(guān)節(jié)至90°并維持6 s，每組20個，每天3組，每周治療4次，治療8 周時間，過程中需要避免髖關(guān)節(jié)發(fā)生屈曲動作。③下蹲訓練?；颊哒玖⑽幌拢y、膝關(guān)節(jié)，但≥90°。作半蹲狀，堅持30～40 s，每組20個，每天3組，每周治療4次，治療8 周時間[11]。

（2）關(guān)節(jié)活動度練習。患者仰臥于治療床上，空中模擬蹬自行車動作訓練，訓練過程中患者最大角度屈髖屈膝，20個為1組，每組間隔1 min，每天3組，每周治療4次，治療8 周時間。

（3）有氧訓練。患者于跑步機上訓練，速度為60～70 步/min，每次30 min，每周治療4次，治療8 周時間[12]。

1.4.2 觀察組 觀察組患者在常規(guī)康復治療及運動療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合全身振動治療，具體方法如下：患者在治療師的指導下，兩腳分開與肩同寬站立于振動平臺上，膝關(guān)節(jié)屈曲0°～15°，雙手握住平臺扶手，振動頻率為35～40 Hz，振動幅度4～6 mm，每次治療時間為10 min，每天治療1次，每周訓練4次，連續(xù)訓練8 周時間。振動平臺采用SW-VM10 聲波振動運動機（韓國SONIX 公司）。參與治療的康復治療師均通過相應的培訓和考核。

對兩組患者均進行康復宣教：對患者進行膝關(guān)節(jié)炎的病因、預防與治療相關(guān)知識的教育，調(diào)整和改變生活方式，保護膝關(guān)節(jié)。在膝關(guān)節(jié)癥狀發(fā)作期適當休息以減輕炎癥反應及關(guān)節(jié)疼痛，減少不合理的關(guān)節(jié)負重運動，避免長時間爬樓梯、爬山。在日常生活休閑娛樂、工作中注意保護膝關(guān)節(jié)，預防膝關(guān)節(jié)損傷。同時讓患者充分認識到醫(yī)患的密切配合是治療的關(guān)鍵，增加患者的依從性[13]。

1.5 觀察指標及評價標準

在治療前和治療8周后，分別采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）和西安大略和麥克馬斯特大學骨性關(guān)節(jié)炎（the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis，WOMAC）指數(shù)評定兩組患者的患膝疼痛和功能情況[14]。所有的評估都由未參治療的同一位醫(yī)師操作。

具體評估方式如下：①VAS評分。具體做法是在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0分，表示無痛；另一端為10分，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。通過VAS評分判斷患者在其日?；顒悠陂g經(jīng)歷的疼痛程度。②WOMAC指數(shù)，包括疼痛、僵硬、進行日常生活的難度，共24個問題。其中疼痛部分有5個項目，僵硬部分有2個項目，日常活動難度部分有17個項目，總分96分，得分越高表示患者的病情越嚴重。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較使用配對樣本t 檢驗，組間比較使用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用Fisher 確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分的比較

治療前，兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療8周后，兩組患者的VAS評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但兩組患者治療8周后的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后VAS評分的比較（分，）

表1 兩組患者治療前后VAS評分的比較（分，）

組別例數(shù) 治療前 治療8周后 t值 P值觀察組對照組t值P值16 16 5.25±0.68 5.13±1.09 0.389 0.578 2.86±0.64 2.75±0.89 0.473 0.515 10.734 5.115＜0.001 0.002

2.2 兩組治療前后WOMAC指數(shù)的比較

治療前，兩組患者的WOMAC指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療8周后，兩組患者的WOMAC指數(shù)低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者治療8周后的WOMAC評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后WOMAC指數(shù)的比較（分，）

表2 兩組治療前后WOMAC指數(shù)的比較（分，）

組別例數(shù) 治療前 治療8周后 t值 P值觀察組對照組t值P值16 16 60.50±5.70 59.00±7.34 0.645 0.762 31.88±4.05 37.25±5.31 4.773＜0.001 20.417 13.450＜0.001＜0.001

3 討論

本研究通過臨床隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，觀察組患者采用WBV 療法（頻率為35～40 Hz，振動幅度4～6 mm）聯(lián)合運動療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，在治療8周后，觀察組患者的WOMAC指數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Wang 等[15]研究得出相同結(jié)果，研究結(jié)果顯示，臨床治療中，KOA患者可以通過運動療法結(jié)合振動訓練獲得更好的臨床效果。

Bokaeian 等[16]將28例KOA患者按照膝關(guān)節(jié)周圍肌肉訓練是否聯(lián)合WBV分為兩組，其中力量訓練組：在股四頭肌訓練椅上練習伸膝與屈膝運動，每周3次，共8周，每次3組，組間隔2 min；聯(lián)合組：除力量訓練外，受試者光腳站在振動平臺上，振動系數(shù)：振動時間30～70 s，間隔時間與振動時間相同，頻率25～30 Hz，每次振動6～9組，每周3次，共8周。用Biodex測試儀進行等速肌力測試，結(jié)果顯示，力量訓練聯(lián)合振動訓練組顯著提高了受試者的峰力矩與總做功（P＜0.05）。Bokaeian 等[16]的研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似。

關(guān)于兩者聯(lián)合作用的機制可是由于WBV 通過垂直站立于振動平臺的腳作用于人體，機械振動刺激肌梭、腱梭等本體感受器，誘發(fā)有神經(jīng)支配的骨骼肌的牽張反射來增強其神經(jīng)肌肉的功能，從而增強了肌肉力量訓練的效果，同時又可通過觸壓覺、本體感覺及前庭感覺的輸入，進一步引起身體相應的適應性和神經(jīng)肌肉興奮性的改變[17]。

Li 等[18]的循證醫(yī)學證據(jù)支持KOA 進行股四頭肌強化運動。Blackburn 等[19]將生理鹽水注入健康受試者膝關(guān)節(jié)內(nèi)，誘導股四頭肌抑制。然后分別進行全身振動、局部振動與傳統(tǒng)股四頭肌強化訓練進行對照，實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全身振動與局部振動對股四頭肌肌力強化均明顯優(yōu)于對照（P＜0.05）。

張少偉等[20-21]研究顯示，WBV 明顯增強下肢屈曲、伸直肌群的力量。因此，WBV 改善了膝關(guān)節(jié)的運動功能，可能增加肌肉力量方面等因素。Rogan 等[22]的Meta 分析結(jié)果顯示，長期進行WBV 可以顯著增加老年人的本體感覺，從而提高姿勢穩(wěn)定性，改善平衡功能。

國外學者研究結(jié)果顯示，推薦WBV 為肌肉力量訓練和平衡不良訓練的有效替代方法[23]。WBV 無需做任何劇烈運動，即可在較短的時間內(nèi)增強肌力，可成為由于衰老和肥胖無法運動鍛煉的KOA患者的有效替代。WBV 聯(lián)合運動療法療效機制可能為增加股四頭肌肌力，提高膝關(guān)節(jié)本體感覺，達到膝關(guān)節(jié)功能上的改善。

綜上所述，全身振動聯(lián)合運動療法對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有較好的效果，可顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，因此，臨床保守治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎推薦使用WBV 聯(lián)合運動療法。

本研究由于樣本量較小，僅選擇一種振動參數(shù)訓練，缺乏與其他參數(shù)對比研究，因此尚不能確定最適合KOA患者的最佳振動參數(shù)，今后需更大樣本及多方案的臨床研究。