劉亞婷 彭琦 謝玲女

直腸癌是我國(guó)常見的胃腸道惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中低位、超低位直腸癌占全部直腸癌的70.0%～80.0%[1-2]。隨著對(duì)直腸癌生物學(xué)特性的深入研究，外科技術(shù)的發(fā)展及器械的改進(jìn)，使低位、超低位直腸癌保肛手術(shù)成為可能。直腸癌低位前切除術(shù)（low anterior resection,LAR）是低位和超低位直腸癌的主要手術(shù)方式，約占整個(gè)低位直腸癌保留肛門手術(shù)的80%[3-4]。但由于該術(shù)式為低位或超低位吻合，易發(fā)生盆腔自主神經(jīng)損傷等，患者術(shù)后存在不同程度的排便、排尿、性功能等改變[5]，可導(dǎo)致社會(huì)心理癥狀，影響生活質(zhì)量[6-7]。利用有效的測(cè)評(píng)工具對(duì)直腸癌LAR患者進(jìn)行長(zhǎng)期評(píng)估和干預(yù)，是進(jìn)行癥狀群研究的首要環(huán)節(jié)和研究基礎(chǔ)。目前對(duì)癌癥患者的癥狀評(píng)估工具主要分為單一癥狀評(píng)估工具和多癥狀評(píng)估工具。而現(xiàn)有的直腸癌LAR后癥狀評(píng)估工具中，主要對(duì)術(shù)后大便失禁進(jìn)行評(píng)估，對(duì)術(shù)后其他癥狀不作評(píng)估；或只評(píng)估生理癥狀，忽視社會(huì)心理癥狀。本研究從一般癥狀、排便癥狀、排尿癥狀、性功能相關(guān)癥狀、社會(huì)心理癥狀等5個(gè)維度編制直腸癌LAR后癥狀評(píng)估量表，并驗(yàn)證其信效度，以期為直腸癌LAR患者的治療策略制定與療效評(píng)價(jià)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2018年6月至2019年12月，采用便利抽樣法（按樣本量為條目數(shù)的5～10倍原則）在中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院抽取直腸癌LAR后患者190例，其中男 122 例，女 68 例；年齡 28～82（58.82±9.87）歲；婚姻狀況：已婚187例，離異2例，喪偶1例；文化程度：文盲45例，小學(xué)51例，初中63例，高中及以上31例；BMI 15.21～55.36（22.83±5.00）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)檢查確診為直腸癌，腫瘤距肛緣≤8 cm；（2）年齡18～75 歲；（3）手術(shù)方式為 LAR（如行保護(hù)性造口，則為已行造口回納手術(shù)后患者）；（4）患者無(wú)意識(shí)障礙，能正常溝通。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 量表的編制

1.2.1 成立研究小組 小組成員7人，包括護(hù)理管理者1人、護(hù)理學(xué)研究生導(dǎo)師1人、結(jié)直腸腫瘤外科醫(yī)生2人、結(jié)直腸腫瘤外科護(hù)士2人、腫瘤?？谱o(hù)士1人；其中碩士及以上學(xué)歷5人。研究小組負(fù)責(zé)擬訂癥狀指標(biāo)草案，制作專家咨詢表，選擇咨詢專家，發(fā)放和收取咨詢表，整理和分析專家咨詢結(jié)果，篩選、修改與補(bǔ)充指標(biāo)等工作。

1.2.2 量表結(jié)構(gòu)和條目池的確定 通過檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)、查閱教科書，去重、過濾標(biāo)題與摘要后閱讀所有保留文獻(xiàn)的全文，搜集癥狀條目池；在此基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床調(diào)研，訪談8例直腸癌LAR后患者和6位結(jié)直腸外科醫(yī)生，對(duì)條目進(jìn)行論證和修改，并進(jìn)行理論分析，對(duì)相關(guān)概念進(jìn)行界定，最后確定量表框架為一般軀體癥狀、消化系統(tǒng)/排便癥狀、排尿癥狀、性生活相關(guān)癥狀和社會(huì)心理癥狀5個(gè)一級(jí)指標(biāo)和41個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

1.2.3 德爾菲專家咨詢 對(duì)18位專家進(jìn)行兩輪咨詢，完成對(duì)指標(biāo)的篩選、論證與修改。專家分別來自北京市、上海市、廣州市、杭州市、南京市、南昌市、南寧市、鄭州市、成都市的15所三級(jí)甲等醫(yī)院和2所高校；工作年限（22.24±9.13）年；研究生以上學(xué)歷6人；副高職稱及以上11人。兩輪咨詢專家積極系數(shù)均為0.944，專家權(quán)威系數(shù)均為0.81。

1.3 量表的信效度檢驗(yàn)

1.3.1 問卷調(diào)查 設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，內(nèi)容包括一般資料調(diào)查表、直腸癌LAR后癥狀評(píng)估量表、患者疾病資料表等。前2個(gè)部分內(nèi)容由患者填寫，患者疾病資料表由研究人員填寫。直腸癌LAR后癥狀評(píng)估量表共38個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估：“從不”1分，“有時(shí)”2分，“經(jīng)?！?分，“總是”4分。所有條目均為正向題目，其中第31個(gè)條目只由男性患者填寫，第32個(gè)條目只由女性患者填寫，量表總分37～151分。研究者向納入的患者解釋研究目的和量表填寫要求，患者根據(jù)自己的實(shí)際情況判斷與條目的符合度，符合度越高則得分越高，表示癥狀越嚴(yán)重；文化程度較低者由研究者逐個(gè)解釋條目含義，直至患者理解并給出評(píng)分。其中45例患者在1個(gè)月后進(jìn)行重測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。量表?xiàng)l目鑒別度檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)，條目同質(zhì)性檢驗(yàn)采用Pearson相關(guān)分析。采用Cronbach's α系數(shù)、Spearman-Brown折半信度系數(shù)檢驗(yàn)量表的內(nèi)部一致性信度；采用KMO檢驗(yàn)和Bartletts's球狀檢驗(yàn)判斷是否適合探索性因子分析，采用主成分分析法檢驗(yàn)量表結(jié)構(gòu)效度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 量表編制結(jié)果 第一、二輪德爾菲專家咨詢對(duì)一、二級(jí)指標(biāo)的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.316、0.299和0.288、0.172（均P＜0.01）。第一輪咨詢修改一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，即“一般軀體癥狀”改為“一般癥狀”，“消化系統(tǒng)/排便癥狀”改為“排便癥狀”，“性生活相關(guān)癥狀”改為“性功能相關(guān)癥狀”，一級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)為0.05～0.22；刪除重要性評(píng)分均值＜3.5、變異系數(shù)≥0.25的二級(jí)指標(biāo)8項(xiàng)，增加二級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)為0.05～0.53。第二輪咨詢對(duì)一級(jí)指標(biāo)未作刪改，增加二級(jí)指標(biāo)1個(gè)。兩輪咨詢后最終形成專家意見趨于一致的直腸癌LAR后癥狀評(píng)估量表，包含一級(jí)指標(biāo)5個(gè)，二級(jí)指標(biāo)38個(gè)。

2.2 量表?xiàng)l目分析

2.2.1 條目鑒別度檢驗(yàn) 對(duì)量表38個(gè)條目進(jìn)行求和后，分成高、低分組（以 P27、P73為界）[8-10]。高、低分組在發(fā)熱、勃起困難（男）、性交痛（女）等3個(gè)條目比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），提示可刪除；其余35個(gè)條目比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），提示具有良好的區(qū)分性，可作保留，見表1。

表1 量表?xiàng)l目鑒別度檢驗(yàn)結(jié)果

2.2.2 條目同質(zhì)性檢驗(yàn) 38個(gè)條目得分與總分之間的r值為 0.263～0.875，其中性興趣下降、勃起困難（男）、性交痛（女）等3個(gè)條目與總分之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），提示可刪除；其余35個(gè)條目與總分之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），r值為 0.209～0.567。

2.3 量表信效度檢驗(yàn)

2.3.1 信度檢驗(yàn) 總量表的Cronbach's α系數(shù)為0.79，排尿癥狀、社會(huì)心理癥狀、排便癥狀、一般癥狀、性功能相關(guān)癥狀等5個(gè)因子的Cronbach's α系數(shù)分別為0.82、0.82、0.77、0.62、-0.09；總量表的 Spearman-Brown 折半信度系數(shù)為0.60，排尿癥狀、社會(huì)心理癥狀、排便癥狀、一般癥狀、性功能相關(guān)癥狀等5個(gè)因子的Spearman-Brown 折半信度系數(shù)分別為 0.78、0.80、0.68、0.61、0.70；提示量表整體信度較好，但因子5（性功能相關(guān)癥狀）的Cronbach's α系數(shù)低，需結(jié)合臨床作進(jìn)一步分析。45例患者1個(gè)月重測(cè)結(jié)果顯示，總量表的重測(cè)信度為0.523（P＜0.01），5個(gè)因子的重測(cè)信度為 0.314～0.672（均 P＜0.01），提示該量表具有可接受的重測(cè)穩(wěn)定性。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn) 量表的KMO檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)值為0.766，Bartletts's球狀檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)值為3 008.585（自由度為703，P＜0.01），提示可行探索性因子分析。本研究采用主成分分析法，經(jīng)最大方差正交旋轉(zhuǎn)，按特征值＞1，結(jié)合碎石圖、因子累計(jì)解釋率確定公因子數(shù)為5個(gè)。共進(jìn)行12輪探索性因子分析：第1～9輪探索性因子分析的公因子旋轉(zhuǎn)后累積方差解釋率、條目刪除情況、刪除原因，見表2；至第9輪，公因子旋轉(zhuǎn)后累積方差解釋率達(dá)到50%的最低標(biāo)準(zhǔn)；至第12輪，各條目的因子載荷值均在0.50以上。保留第12輪結(jié)果作為直腸癌LAR后癥狀評(píng)估量表的測(cè)量模型，該模型包括24個(gè)條目，分屬5個(gè)公因子，每個(gè)公因子所對(duì)應(yīng)的條目數(shù)為3～7，旋轉(zhuǎn)后因子載荷系數(shù)見表3。

表2 探索性因子分析過程

表3 旋轉(zhuǎn)后因子載荷系數(shù)

3 討論

現(xiàn)有的直腸癌LAR后患者癥狀評(píng)估工具多數(shù)只評(píng)估某一類癥狀，不評(píng)估患者癥狀群的所有要素，或者需要與其他評(píng)估工具聯(lián)合使用。如2005年編制的紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷能較全面地評(píng)價(jià)直腸癌保肛術(shù)后患者腸道功能，但快速篩查的直觀性和實(shí)用性不足[11]。2001—2007年編制的LAR綜合征評(píng)分量表對(duì)重度LAR綜合征患者的靈敏度和特異度均較高[6]。閆晶晶等[12]將LAR綜合征評(píng)分量表（中文版）應(yīng)用于108例直腸癌LAR后患者的癥狀評(píng)估，也驗(yàn)證了其具有良好的信效度。然而，筆者認(rèn)為L(zhǎng)AR綜合征評(píng)分量表的指標(biāo)較為主觀、籠統(tǒng)，需結(jié)合其他客觀指標(biāo)使用。其他如韋克斯納大便失禁評(píng)分[13]、大便失禁嚴(yán)重程度指數(shù)[14]等評(píng)估工具僅對(duì)術(shù)后大便失禁這一主要癥狀進(jìn)行評(píng)估，均需聯(lián)合其他評(píng)估工具使用，才能全面評(píng)估直腸癌LAR后患者的癥狀群。因此，本研究從一般癥狀、排便癥狀、排尿癥狀、性功能相關(guān)癥狀、社會(huì)心理癥狀等5個(gè)維度編制直腸癌LAR后癥狀評(píng)估量表。為確保量表的科學(xué)性和實(shí)用性，編制過程中重點(diǎn)考慮了以下3個(gè)方面的內(nèi)容：（1）研究小組成員在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)量表內(nèi)容進(jìn)行編制，確保量表具有良好的理論基礎(chǔ)，并就條目的專業(yè)意義進(jìn)行多次討論，保證條目嚴(yán)謹(jǐn)性；（2）對(duì)患者進(jìn)行訪談，使量表內(nèi)容更貼近患者，使條目更易懂；（3）量表內(nèi)容突出專病特點(diǎn)，針對(duì)性強(qiáng)，靈敏度高。經(jīng)過兩輪德爾菲專家咨詢后，形成專家意見趨于一致的直腸癌LAR后癥狀評(píng)估量表（初量表），包含一級(jí)指標(biāo)5個(gè)，二級(jí)指標(biāo)38個(gè)。

本研究進(jìn)一步對(duì)初量表?xiàng)l目進(jìn)行分析，在條目鑒別度分析中，發(fā)熱、勃起困難（男）、性交痛（女）等3個(gè)條目差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可予刪除；在條目同質(zhì)性檢驗(yàn)中，性興趣下降、勃起困難（男）、性交痛（女）等3個(gè)條目得分與總分之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可予刪除。但在探索性因子分析中，勃起困難（男）、性交痛（女）等2個(gè)條目具有良好因子載荷值，且與構(gòu)面意義相同，說明這2項(xiàng)可予以保留。LAR術(shù)中易損傷盆腔自主神經(jīng)，術(shù)后易發(fā)生精神心理異常和性功能障礙[15]。經(jīng)研究組成員討論，認(rèn)為勃起困難（男）、性交痛（女）具有較強(qiáng)的專業(yè)意義，分析條目出現(xiàn)不穩(wěn)定的原因可能與惡性腫瘤及大手術(shù)后患者較多害怕性生活，或沒有真實(shí)反映性功能情況等有關(guān)。因此，研究小組成員認(rèn)為可以保留此2項(xiàng)。在信度分析中，因子5（性功能相關(guān)癥狀）Cronbach's α系數(shù)較小，構(gòu)面信度不理想，但總量表Cronbach's α系數(shù)＞0.7，表示總量表可以接受，不需要重新編制或修訂。最終得到包含5個(gè)因子、24個(gè)條目的直腸癌LAR后癥狀評(píng)估量表。

綜上所述，所編制的直腸癌LAR后癥狀評(píng)估量表具有較好的信效度，可用于臨床評(píng)估。但該量表也存在一定的局限性，如受到被調(diào)查者害怕腫瘤復(fù)發(fā)、經(jīng)濟(jì)壓力、術(shù)后化療等因素影響，導(dǎo)致患者術(shù)后極少或沒有性生活，使得性功能相關(guān)癥狀條目無(wú)法回答而出現(xiàn)不穩(wěn)定；受到時(shí)間和經(jīng)費(fèi)的限制，本研究納入的患者來源于同一家醫(yī)院等。