何瓊?湯學宇

【摘要】中心靜脈置管技術在臨床上應用廣泛，其置管相關并發(fā)癥也不容忽視。該例維持性血液透析患者在彩色多普勒超聲引導下行左側頸內靜脈留置長期透析導管術時出現(xiàn)抵抗感，置管完成后回抽導管動靜脈端回血不暢，術后行胸部CT及數(shù)字減影血管造影檢查發(fā)現(xiàn)導管末端進入中縱隔內，未傷及縱隔內血管，予以20 d后導管末端血腫機化后拔除留置導管。該例提示左頸內靜脈置管誤穿中縱隔可致一些嚴重甚至致命的并發(fā)癥，熟悉相關解剖結構、提高置管技術、及時行相關醫(yī)技檢查及治療是防治并發(fā)癥的關鍵。

【關鍵詞】中心靜脈置管;并發(fā)癥;縱隔;檢查;治療

Treatment and analysis of tunneled cuffed left internal jugular vein catheter tip misplaced in mediastinum： one case report He Qiong， Tang Xueyu. Department of Nephrology， Xiangnan Hospital Affiliated to Hunan Normal University & 922 Hospital of PLA ， Hengyang 421002， China

Corresponding author， Tang Xueyu， E-mail： xytang169@ 163. com

【Abstract】The central venous catheterization（CVC） has been widely applied in clinical practice. However， the complications induced by CVC can not be neglected. In this article， one patient presented with resistance during the period of indwelling the tunneled cuffed left internal jugular vein catheter guided by ultrasonography and failed to achieve smooth drainage after CVC. Postoperative CT scan of the chest and DSA showed the catheter tip was misplaced in the middle mediastinum without vascular trauma. The catheter was removed at 20 d after the hematoma was organized around the tip. Malpositioning of tunneled cuffed left internal jugular vein catheter tip in the mediastinum can cause severe and even fatal complications. Intimate knowledge of anatomical structures， improvement of catheter indwelling technique， timely relevant examinations and treatment are the key to prevent and treat complications.

【Key words】Central venous catheterization;Complication;Mediastinum;Examinations;Treatment

中心靜脈置管術是指在導絲的引導下經頸內靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈將導管置入腔靜脈，在臨床中作為血液透析患者的血管通路應用非常普遍。中心靜脈置管術可導致一些少見且嚴重的并發(fā)癥如血管損傷、血腫形成、空氣栓塞、心房穿孔、氣胸、心律失常、心臟驟停、喉返神經損傷、氣管撕裂等，嚴重者可危及患者生命[1]。在臨床工作中提高對中心靜脈置管嚴重并發(fā)癥的認識十分必要，現(xiàn)將我院1例行左頸內靜脈帶隧道和滌綸套的透析導管置管術誤穿縱隔后成功拔除導管的病例分析報告如下。

病例資料

一、主訴和現(xiàn)病史

患者女，74歲。因維持性血液透析治療3年余，動靜脈導管脫出10 d余于2018年9月3日入院。患者3年前因發(fā)現(xiàn)腎功能不全、納差、四肢乏力1周在我科住院治療，經完善相關檢驗、檢查后，診斷為慢性腎功能不全尿毒癥期、腎性貧血，予以行深靜脈置管并血液透析、改善貧血等對癥支持治療，癥狀好轉后出院。出院后在當?shù)蒯t(yī)院規(guī)律血液透析治療，約1 ～ 2次/周，每次持續(xù)4 h，并輔以改善貧血、控制血壓等對癥治療，自覺一般情況可。10余日前，患者不慎將右側頸內靜脈長期透析留置導管拔出，在當?shù)蒯t(yī)院予以止血等對癥處理后，行右側頸內靜脈臨時導管留置術，因患者護理不當，致導管半脫出，血液透析治療時無法達到有效透析血流量，今為求進一步診治遂來我院門診就診，門診擬“尿毒癥”收入院?；颊吣壳笆秤?、睡眠、精神尚可，大便每日1次，自覺每日尿量約600 ～ 800 ml。

二、體格檢查

體溫36.4℃，脈搏65次/分，呼吸19次/分，血壓180/100 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），體質量67 kg。輕度貧血貌，右頸部可見一深靜脈導管半脫出，局部無紅腫、糜爛、滲液，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心律整齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。

三、入院后實驗室及輔助檢查

血常規(guī)示血紅蛋白88 g/L，紅細胞2.81×1012/L，紅細胞壓積28%。凝血功能檢查正常。腎功能示血尿素氮22.1 mmol/L，血清肌酐502.0 μmol/L，血尿酸487 μmol/L。

四、診療經過

初步診斷為慢性腎功能不全尿毒癥期、腎性貧血、腎性高血壓。予以回抽右頸內靜脈臨時導管無回血，行彩色多普勒超聲（彩超）檢查示右側頸內靜脈血栓形成，溶栓治療后仍不通暢。于2018年9月6日擬在彩超導引下行左側頸內靜脈帶隧道和滌綸套的導管置管術，取左側胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣所形成的三角形的頂部為穿刺點，在超聲引導下行穿刺，操作過程不順利，置入撕脫鞘及導管過程中均有抵抗感，置管至入到所需長度后分別于導管的動靜脈端抽吸，無法抽吸出流暢血液，提示導管不通暢，退管2 cm后回血通暢，術者再次將管送至所需長度，于導管動靜脈端用肝素鹽水2 ml封管后固定導管，無菌敷料覆蓋切口。

術后行胸部CT檢查示留置導管影末端位于左肺動脈旁，左頸前、縱隔區(qū)密度顯著增高，并見絮片狀高密度影及氣體影，CT值約35 Hu，邊界不清，可能為積血及積氣（圖1A、B）?？紤]導管末端已穿出左頸內靜脈，進入縱隔可能性大，經導管動脈端注入少量低濃度碘氟醇造影劑行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，提示導管末端位于中縱隔內，未進入動靜脈、心包腔。急請心血管內科、心胸外科、普外科會診，考慮若現(xiàn)在拔管，左頸內靜脈內血液有進入破口處致局部血腫或大出血壓迫縱隔內組織、器官引起嚴重并發(fā)癥等風險，甚至可能需手術止血。如果待2 ～ 3周導管末端局部血腫凝固、機化后行拔除留置導管，有利于局部止血和降低拔管風險。綜合考慮選擇待2 ～ 3周再拔管。等待拔管期間予以監(jiān)測患者血壓，定期復查血常規(guī)、腎功能、電解質，治療上予以注射用矛頭蝮蛇血凝酶2 U肌肉注射3 d避免出血、硝苯地平緩釋片控制血壓、重組人促紅細胞生成素改善貧血，期間患者血常規(guī)未見明顯改變、無明顯電解質紊亂、血清肌酐值較前有所下降，予以暫緩血液透析治療。

9月25日行胸部CT示中縱隔區(qū)脂肪密度略模糊，見少許絮狀高密度影，邊界欠清，可能為積血，與2018年9月6日胸部CT比較病灶明顯減小;雙肺少許炎癥，右側葉間積液;心臟增大，心包少量積液（圖1C）。據(jù)患者胸部CT結果，提示導管末端局部血腫已凝固、機化，決定于超聲引導下拔除左頸內靜脈留置導管，請胸外科、普外科、B超科協(xié)助，患者平臥位，予以心電圖、血壓、血氧監(jiān)測，拔除導管并行局部加壓15 min。術后即行彩超檢查示導管經左頸內靜脈至左頭臂靜脈與左鎖骨下靜脈交匯區(qū)刺破血管進入縱隔處未見血液。拔管后患者生命體征平穩(wěn)，觀察30 min后平車返回腎內科。術后復查血常規(guī)、腎功能數(shù)值基本同前，術后24 h復查胸部CT示縱隔內未見新發(fā)高密度影（圖1D）。

討論

我國維持性血液透析患者的主要血管通路為自體動靜脈內瘺，居第二位的為帶隧道和滌綸套的透析導管[2]。2019年腎臟病生存質量指導更新的血管通路臨床實踐指南推薦臨床上進行長期中心靜脈置管時，首選右側頸內靜脈，其次為右側頸外靜脈、左側頸內靜脈、左側頸外靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈[3]。

本例在進行左側頸內靜脈置管過程中，穿刺點位置選擇相對較低，距離左側頸內靜脈與左鎖骨下靜脈交匯處距離近，在置入撕脫鞘的過程中出現(xiàn)抵抗感，考慮為撕脫鞘插入左頸內靜脈過深，導致撕脫鞘穿破左頸內靜脈與左鎖骨下靜脈交匯處，此時強行用力撕脫外鞘并置入導管進一步導致導管穿破靜脈壁進入到中縱隔內。從解剖結構分析，右側頸內靜脈較粗，與右頭臂靜脈、上腔靜脈連接幾乎成一直線，在右側頸內靜脈置管時導絲及導管無需彎折，誤入其他靜脈通道的可能性小，而左頸內靜脈與左頭臂干的交角較大，同時慣用右手的操作者在行左側頸內靜脈置管時相對不順手，從而加大了左頸內靜脈置管的難度。在臨床工作中，右側頸內靜脈置管較左側靜脈置管更常選擇，左側靜脈置管例數(shù)少、術者操作經驗不豐富以及對左側頸內靜脈解剖結構的不熟悉均增加了置管并發(fā)癥的風險。

中縱隔內有心、心包、出入心腦的大血管根部和膈神經等，若導管誤入中縱隔內可引起血腫、大出血、休克、心包填塞等嚴重并發(fā)癥，甚至可致死亡。本例使用了注射用矛頭蝮蛇血凝酶防范出血及血腫的繼續(xù)擴大，血凝酶具有類凝血酶和類凝血激酶樣作用，可促進血管破損部位血小板的聚集，促使出血部位的血栓形成和止血，同時也加速導管末端血腫的機化[4]。有文獻報告在左頸內靜脈置管誤入縱隔后采取待管周組織竇道形成2周后予以拔出，也有文獻采取將導管剪斷并結扎后包埋于皮下長期留于體內[5-7]。導管屬于異物，長期留置于體內是否會產生排異反應、甚至血栓形成尚需進一步隨訪。使用胸腔鏡直視下治療左頸內靜脈導管誤入胸腔也有報道[8]。

對于頸內靜脈置管誤入縱隔的處理，可采取以下方法：若經胸部CT血管成像（CTA）或DSA檢查發(fā)現(xiàn)導管誤入縱隔而沒有損傷其內的血管、心包和心臟等器官，且患者生命體征平穩(wěn)、無失血表現(xiàn)，可采取留置導管2 ～ 3周后再予以拔出;若經胸部CTA或DSA檢查發(fā)現(xiàn)導管損傷縱隔內的血管、心包和心臟等器官，或患者生命體征異常、有活動性出血表現(xiàn)，此時應積極治療，可行胸腔鏡、開胸或經DSA介入治療。

如何在臨床工作中減少左側頸內靜脈置管所致嚴重并發(fā)癥，需做到以下幾點：①在置管前需了解相關解剖知識及患者血管情況，行B超檢查是否有血管變異、血栓形成，不可盲穿。②在操作過程中手法要輕柔，若操作過程中出現(xiàn)抵抗感，切不可強行置管，可考慮在DSA引導下置管。③置管后需常規(guī)行胸部X線檢查確定導管尖端位置。

參 考 文 獻

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[8] Kim JE， Jeon JP， Kim Y， Jeong SA， Moon YE. Video-thoracoscopic management of a perforated central vein and pleura after ultrasound-guided internal jugular vein cannulation： a case report. Korean J Anesthesiol，2014，66（4）：306-309.

（收稿日期：2020-12-17）

（本文編輯：楊江瑜）