張勇 劉暢 陳彬 段晉瑜 薛緋 陳帆

牙周炎是由菌斑微生物引起的慢性炎癥性疾病，與糖尿病之間有著密切的相關(guān)關(guān)系[1-3]。當(dāng)個體血糖超過正常值但尚未達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)時，診斷為糖尿病前期，包括空腹血糖受損(impaired fasting glucose，IFG)、糖耐量受損(impaired glucose tolerance，IGT)以及血紅蛋白異常等。有許多的縱向觀察研究顯示糖尿病前期與牙周炎之間有著密切的相關(guān)關(guān)系[4-6]。作為臨床上判斷牙齦及牙周炎癥常用的指標(biāo)之一，患者牙周探診后出血被認(rèn)為有很高的風(fēng)險處于牙周炎癥的活動期，Andriankaja等[7]研究顯示糖尿病前期患者其牙周探診后出血與糖代謝異常水平顯著相關(guān)，患者探診出血(bleeding on probing, BOP)增加時，其空腹血糖異常及糖耐量異常的風(fēng)險明顯增加，而Noack等[8]和Cherry-Peppers等[9]的研究則顯示糖尿病前期患者其牙周探診后出血與糖代謝異常水平之間并無明顯相關(guān)，上述結(jié)果提示對于糖尿病前期患者其血糖代謝異常與BOP及牙周炎癥之間的研究尚未明確且證據(jù)并不充分。基于此本研究觀察了牙周高探診出血(H-BOP)比例與低探診出血(L-BOP)比例的糖尿病前期患者其糖代謝水平的差異，探討了糖代謝指標(biāo)(空腹血糖、糖耐量水平、糖化血紅蛋白以及胰島素抵抗水平)與BOP之間的關(guān)系，以期為明確糖尿病前期與牙齦及牙周炎癥之間的關(guān)系提供更多的臨床證據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料

納入于2014 年1 月～2017 年12 月于中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心分泌科就診的患者，年齡在30～65 歲，確診為糖尿病前期且半年內(nèi)未進(jìn)行牙周治療后征得其知情同意對其進(jìn)行牙周檢查。

糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)空腹血糖水平： 6.1～7.0 mmol/L； (2)口服葡萄糖后2 h血糖水平：7.8～11.0 mmol/L； 滿足(1)(2)任一項(xiàng)即診斷為糖尿病前期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期及哺乳期，患有急性感染、心肺功能障礙、出血性疾病、結(jié)締組織病及治療前1 周內(nèi)服用抗菌藥物者、半年內(nèi)進(jìn)行牙周治療的患者。

1.2 患者一般信息

在就診時記錄患者的一般情況以及其他全身檢查指標(biāo)，包括年齡、性別、吸煙情況、高血壓情況、體重指數(shù)(body mass index，BMI)水平等指標(biāo)。

1.3 糖代謝水平檢測

受試者在禁食水10 h后基線時抽靜脈血檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白及空腹胰島素水平，在服用75 g葡萄糖后120 min后測量其血糖水平。利用HOMA-IR模型評估患者的胰島素抵抗水平(HOMA-IR=空腹血糖水平(mmol/L)×空腹胰島素水平(mIU/L)/22.5)。

1.4 牙周檢查

患者在確診為糖尿病前期后對其進(jìn)行口腔檢查，記錄除第三磨牙以外的牙齒數(shù)。菌斑指數(shù)(plaque index，PLI): 0=齦緣區(qū)無菌斑；1=齦緣區(qū)牙面有薄的菌斑，但視診不可見，若用探針尖側(cè)面可刮出菌斑；2=齦緣或者鄰面可見中等量菌斑；3=齦溝內(nèi)或者齦緣區(qū)及鄰面有大量菌斑軟垢。頰側(cè)及舌側(cè)的近中、中央及遠(yuǎn)中六個位點(diǎn)的牙周袋深度(probing depth，PD)、附著喪失水平(attachment loss, AL)。頰側(cè)及舌側(cè)的BOP情況，按照BOP結(jié)果分為H-BOP比例組(≥探診出血比例中位數(shù)， H-BOP)及L-BOP比例組(<探診出血比例中位數(shù)， L-BOP)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

總計有171 名個體納入本研究，其中單純IFG的為22 名，單純IGT的為82 名，二者均受損(IFG+IGT)的為67 名。BOP比例中位數(shù)為31%，以此結(jié)果分為H-BOP比例組(n=87，BOP≥31%)及L-BOP比例組(n=84,BOP<31%)。2 組患者其糖代謝異常的分布有統(tǒng)計學(xué)差異，H-BOP比例組中空腹血糖與糖耐量均受損患者的比例(51%)顯著高于L-BOP比例組(27%)， 2 組IFG及IGT的分布情況如表 1。

2 組患者的年齡、性別比例，吸煙者比例、高血壓者比例并無明顯差異，具體分布如表 2。

2 組患者的缺失牙數(shù)無明顯差異，與L-BOP比例組在相比，H-BOP比例組的PLI、PD、AL均明顯增加且差異有顯著性(P<0.05)，F(xiàn)G與OGTT值也明顯上升，且差異有統(tǒng)計性(P<0.05)，HbA1c與HOMA-IR雖然增高，空腹胰島素水平雖然降低，但2 組差異并無顯著性。具體結(jié)果如表 2。

表 1 2 組牙周炎患者的糖代謝異常分布情況 [n(%)]

表 2 2 組患者的一般情況、牙周指數(shù)及糖代謝水平

將L-BOP比例組為一類，H-BOP比例組為一類作為因變量進(jìn)行多因素二項(xiàng)Logistic回歸分析，對年齡、性別、吸煙，高血壓、BMI等指標(biāo)調(diào)整后，對于糖尿病前期的患者，患者的FG每升高1 mmol/L，其為H-BOP比例的幾率是L-BOP比例的1.33 倍(95%CI：1.08-1.55)，患者的OGTT每升高1 mmol/L，其為H-BOP比例的幾率是L-BOP比例的1.45 倍(95%CI：1.21-1.66)，上述相關(guān)差異均有顯著性。HOMA-IR升高時，患者為H-BOP比例的幾率有增加(OR=1.20，95%CI：0.95-1.61)，而HbA1c與空腹胰島素升高時，患者為H-BOP比例的幾率有減小(HbA1c：OR=0.89，95%CI：0.69-1.08；空腹胰島素：OR=0.98，95%CI：0.92-1.06)，但上述相關(guān)差異無顯著性。具體結(jié)果如表 3。

表 3 糖尿病前期患者糖代謝水平與BOP狀態(tài)的多因素二項(xiàng)Logistic回歸分析

以BOP為因變量，各血糖代謝異常為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，比較分析血糖代謝正常與異常兩組BOP最小二乘均值，結(jié)果顯示與空腹血糖正常的患者相比，空腹血糖異常的患者其BOP最小二乘均值明顯升高(28%vs.17%)，糖耐量異常的患者也有類似結(jié)果(34%vs. 23%),而糖化血紅蛋白異常與高HOMA-IR上，其BOP最小二乘均值也會有升高，但差異并無顯著性。具體結(jié)果如表 4。

表 4 糖尿病前期患者糖代謝水平與BOP狀態(tài)的多元線性回歸分析

3 討 論

本研究觀察了糖尿病前期患者其糖代謝異常與牙齦炎癥之間的關(guān)系，結(jié)果顯示對于糖尿病前期伴有慢性牙周炎的患者，其空腹血糖受損、糖耐量受損均與BOP之間有著顯著的相關(guān)關(guān)系，這也是目前國內(nèi)為數(shù)不多的觀察個體處于糖尿病前期狀態(tài)時其糖代謝異常與牙周及牙齦炎癥之間的關(guān)系[10]。

糖尿病前期患者其牙周炎癥加重的風(fēng)險明顯增加，其空腹血糖異常及糖耐量異常與BOP情況之間的關(guān)系此前國外也有些類似的調(diào)查研究。Javed等[11]的調(diào)查結(jié)果顯示對于糖尿病前期的患者，其BOP與糖代謝水平關(guān)系密切，其BOP比例及牙齦炎癥水平與健康對照組相比顯著升高。Lamster等[12]的觀察結(jié)果也顯示對于糖尿病前期患者，其探診出血比例及PD≥5 mm位點(diǎn)比例比例均要高于健康對照組者。本研究也印證了上述學(xué)者的結(jié)論：糖尿病前期患者的FG每升高1 mmol/L，其為H-BOP比例的幾率是L-BOP比例的1.33 倍，OGTT每升高1 mmol/L，其為H-BOP比例的幾率是L-BOP比例的1.45 倍，與Andriankaja等[7]的調(diào)查結(jié)果類似：患者空腹血糖異?；蛱悄土慨惓r，其牙周為H-BOP比例的幾率顯著升高(OR=5.5、3.6)。與此同時，本研究結(jié)果顯示糖尿病前期的患者，H-BOP比例組的患者其菌斑指數(shù)(0.66vs. 1.48)、空腹血糖(5.85vs. 6.18 mmol/L)及OGTT水平(8.30vs. 8.66 mmol/L)要顯著高于L-BOP比例組，說明牙齦炎癥較重的患者更容易發(fā)生血糖代謝異常，發(fā)生糖尿病前期及糖尿病的風(fēng)險更高，Choi等[13]的結(jié)果也發(fā)現(xiàn)慢性牙周炎患者的BOP、PD、AL水平與FG有密切關(guān)系，隨著BOP及PD的加重，其IFG的風(fēng)險也明顯增加。這些都說明糖尿病前期患者其空腹血糖及糖耐量水平與BOP即牙周炎癥有著密切相關(guān)關(guān)系。

本研究也通過HOMA-IR模型來評估糖尿病前期患者其胰島素抵抗水平與BOP之間的關(guān)系，HOMA-IR與牙周炎癥的相關(guān)關(guān)系已經(jīng)被Lim等[14]研究所證實(shí)，本研究中H-BOP比例組雖然其HOMA-IR值要高于L-BOP比例組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，HOMA-IR與牙周探出血之間也無顯著的相關(guān)性。Perez等[15]的研究結(jié)果顯示對于不吸煙的糖尿病前期患者，HOMA-IR與BOP之間無顯著相關(guān)性。Timonen等[16-17]和Islam等[18]的結(jié)果也顯示在剔除BMI的影響后，慢性牙周炎患者其HOMA-IR與牙周炎無明顯相關(guān)關(guān)系。分析其原因，由于BOP主要反映患者的牙齦炎癥水平，是牙周炎較為早期的癥狀之一，糖尿病前期患者其HOMA-IR水平雖然與牙周炎癥可能相關(guān)，但可能只有在牙周炎癥較重時才會有影響：Benguigui等[19]發(fā)現(xiàn)HOMA-IR與重度慢性牙周炎有相關(guān)關(guān)系。Perez等[15]的結(jié)果也顯示隨著HOMA-IR的升高，患者患有重度慢性牙周炎的幾率增加(OR=1.51)，差異有顯著性,而患有中度慢性牙周炎的幾率雖然有增加(OR=1.20),差異并無顯著性。這些都說明HOMA-IR與牙周炎癥有相關(guān)關(guān)系，但與BOP等反映牙周早期炎癥指標(biāo)之間的關(guān)系并不確定。

除了空腹血糖，糖耐量水平，美國糖尿病協(xié)會(ADA)將HbA1c在5.7%～6.5%也診斷為糖尿病前期[20]，本研究中各組患者的HbA1c在5.45%～5.65%之間，處于HbA1c異常的邊緣。結(jié)果與Perez[15]研究結(jié)果類似，H-BOP組與L-BOP組的患者其HbA1c差異并無顯著性，二者之間也并無明顯的相關(guān)關(guān)系。說明雖然都與糖代謝相關(guān)，但糖尿病前期患者其HbA1c水平與BOP的相關(guān)性要弱于FG、OGTT等指標(biāo)。

與多數(shù)研究結(jié)果類似，本研究結(jié)果證實(shí)了糖尿病前期患者其糖代謝異常與BOP之間有相關(guān)關(guān)系，但也有部分研究結(jié)果與此并不一致：Noack等[8]結(jié)果顯示糖耐量異常的糖尿病前期患者其BOP與健康者無顯著差異，Cherry-Peppers等[9]和Kowall等[20]結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病前期的個體其糖代謝指標(biāo)與PD及AL水平并無明顯相關(guān)關(guān)系。分析其原因，一方面可能是調(diào)查樣本量及人種差異的原因，另一方面對于糖尿病前期患者，國外研究中有些采用美國糖尿病協(xié)會(ADA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[21]，其中包含了空腹血糖、糖耐量異常及糖化血紅蛋白異常三項(xiàng)指標(biāo)。由于檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠、糖化血紅蛋白測定的質(zhì)量問題[22]，目前國內(nèi)臨床工作中普遍采用空腹血糖異常及糖耐量異常對糖尿病前期進(jìn)行診斷，基本不用糖化血紅蛋白指標(biāo)，診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異可能也會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響，隨著檢測方法標(biāo)準(zhǔn)化程度改善以及質(zhì)量控制水平的提高，以后國內(nèi)將糖化血紅蛋白異常納入糖尿病前期的診斷指標(biāo)，會可以更好地與其類似研究結(jié)果進(jìn)行比較分析。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示糖尿病前期患者其血糖代謝水平與BOP有相關(guān)關(guān)系，隨著FG及OGTT的增加，患者為H-BOP比例的幾率顯著增加，提示對于糖尿病前期患者來說，IFG、IGI是牙周H-BOP比例的危險因素，可能會加重其牙齦炎癥。但本研究只是一橫斷面的調(diào)查研究，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及前瞻性的隊(duì)列研究來加以證實(shí)，今后對糖尿病前期伴慢性牙周炎的患者進(jìn)行牙周系統(tǒng)治療及血糖控制，觀察其糖代謝指標(biāo)與牙齦炎癥的變化趨勢，以期能夠進(jìn)一步明確二者的關(guān)系。