康翠瑤 邢祖民 梁穎心

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院麻醉科手術(shù)室，廣東佛山 528308

胃鏡檢查是臨床常見的診斷和治療胃部疾病的有效方法，胃鏡檢查為侵入性操作，在進行胃鏡檢查期間患者往往會出現(xiàn)內(nèi)臟疼痛感和恐懼焦慮的情緒，這也是導(dǎo)致患者抗拒檢查甚至因此導(dǎo)致治療延誤的重要原因[1]。舒適化醫(yī)療的不斷發(fā)展使得越來越多的患者選擇無痛胃鏡檢查，這樣能夠有效減少患者進行胃鏡檢查時的痛苦，緩解患者緊張焦慮的情緒[2]。如果使用的鎮(zhèn)靜藥物不當(dāng)就可能導(dǎo)致患者肝、腎和血管內(nèi)皮功能受到損害，臨床上常見的鎮(zhèn)靜藥物是依托咪酯-丙泊酚混合液（EP混合液），雖然具有良好的麻醉效果，但會產(chǎn)生較大的副作用，對患者起到鎮(zhèn)靜作用需要的用藥量也較大[3]。地佐辛具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果且患者用藥后成癮性較小，本研究選取南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院行無痛胃鏡檢查的60例患者作為研究對象，分析地佐辛對EP混合液半數(shù)有效量（median effective dose，ED50）的影響及在無痛胃鏡檢查中的效果和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月～2020年6月南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院行無痛胃鏡檢查的60例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為地佐辛組和對照組，每組30例，年齡18～85歲。地佐辛組中，男16例，年齡19～76歲，平均（56.21±5.42）歲；女14例，年齡18～83歲，平均（52.24±5.27）歲；平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）（22.3±2.21）kg/m2。對照組中，男12例，年齡19～81歲，平均（53.01±6.47）歲；女18例，年齡18～85歲，平均（58.27±6.58）歲；平均BMI（21.7±1.87）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。所有患者對本研究相關(guān)內(nèi)容了解并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者同意進行無痛胃鏡檢查；②患者BMI 18.5～28.0 kg/m2；③麻醉前參考美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者體質(zhì)狀況和手術(shù)危險性對患者進行分級為Ⅰ或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床相關(guān)資料不全者；②對丙泊酚、脂肪乳或地佐辛過敏者；③有嚴重心血管、肺、肝、腎功能障礙者；④有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征者；⑤術(shù)前有酗酒或服用精神類藥物史者。

1.3 方法

所有患者于檢查前8 h 禁食，入室后均給予常規(guī)吸氧，開放外周靜脈通道，連接多功能監(jiān)護。地佐辛組患者在進行無痛胃鏡檢查前5 min 靜脈推注地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司；國藥準(zhǔn)字H20080329；生產(chǎn)批號：20052521）50 μg/kg，對照組患者靜脈推注等量的生理鹽水。兩組患者均使用容量比為1∶1 的EP混合液麻醉（依托咪酯購于浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，生產(chǎn)批號：YT201026；丙泊酚由北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司分裝，國藥準(zhǔn)字J20160089，生產(chǎn)批號：16NM6293），第1例患者初始給藥劑量為0.35 mL/kg，相鄰給藥梯度間隔公比為0.9，待患者意識及睫毛反射消失、刺激無體動時認為達到目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度，開始進行無痛胃鏡檢查，檢查過程中如患者出現(xiàn)不自主體位或鎮(zhèn)靜深度不夠的情況單次追加3～5 mL EP混合液，檢查過程中患者若出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳、喉痙攣等不良反應(yīng)則認為鎮(zhèn)靜失敗，隨即將下一例患者的用藥量提高1個梯度。若患者無上訴反應(yīng)發(fā)生則鎮(zhèn)靜成功，將下一例患者的用藥量降低1個梯度。如檢查過程中患者血氧飽和度（SpO2）＜90%，則為呼吸抑制，對其給予托下頜、開放氣道、面罩輔助給氧處理；如出現(xiàn)心率（HR）＜50次/min，則為心動過緩，給予靜脈推注阿托品（河南潤弘制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H41020324；生產(chǎn)批號：2011071）0.3～0.5 mg；術(shù)中連續(xù)2次監(jiān)測收縮壓（SBP）＜90 mmHg或者下降幅度低于基礎(chǔ)值的30%，則為低血壓并予5 mg 麻黃堿注射液（南陽普康藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字H32021530；生產(chǎn)批號：190403）靜脈推注。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者在無痛胃鏡檢查過程中出現(xiàn)低血壓、注射痛、肌顫、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況；達到目標(biāo)麻醉深度時間、蘇醒時間、離室時間、檢查所用時間以及ED50。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布連續(xù)變量使用中位數(shù)表示，兩組間比較采用U 檢驗；根據(jù)Dixon-Massey 序貫法計算公式計算出兩組EP混合液的ED50及95%CI值；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

地佐辛組患者低血壓、注射痛、肌顫、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患者圍檢查期基本情況的比較

地佐辛患者達到目標(biāo)麻醉深度時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的蘇醒時間、離室時間及檢查所用時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者圍檢查期基本情況的比較（min，）

表2 兩組患者圍檢查期基本情況的比較（min，）

組別 達到目標(biāo)麻醉深度時間蘇醒時間離室時間檢查所用時間地佐辛組（n=30）對照組（n=30）t值P值1.54±0.24 2.36±0.33 12.349 0.000 8.75±1.62 7.84±1.47 0.837 0.792 16.28±3.15 17.13±3.66 1.098 0.523 7.97±2.41 8.03±2.64 0.390 0.934

2.3 兩組患者EP混合液ED50 的比較

根據(jù)序貫法計算公式得出地佐辛組患者的ED50低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者EP混合液ED50 及95%CI值（mL/kg）

3 討論

胃鏡檢查是消化內(nèi)鏡診療中的常見檢查，危險性低，但是在胃鏡檢查過程中患者可能會因為對病情擔(dān)心和對檢查產(chǎn)生疼痛的恐懼產(chǎn)生焦慮情緒，可能會加劇檢查時內(nèi)臟的疼痛感，影響檢查效果，延長檢查時間。醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展使得無痛胃鏡檢查的發(fā)展越來越成熟，患者也更加愿意選擇無痛胃鏡檢查[4-5]。無痛胃鏡檢查對麻醉效果的要求越來越高。在進行無痛胃鏡檢查時電子鏡鏡頭端經(jīng)過咽喉部進入食管時是操作主要的刺激來源，患者咽喉部因敏感易產(chǎn)生嘔吐、惡心、嗆咳、喉痙攣等癥狀[6-7]。丙泊酚和依托咪酯都是臨床上常見的鎮(zhèn)痛藥物，丙泊酚作為經(jīng)典鎮(zhèn)靜類藥物，具有起效快、半衰期短的特性，能夠使患者快速達到標(biāo)準(zhǔn)麻醉深度，且患者用藥后蘇醒較快，此外，丙泊酚對惡心、嘔吐等癥狀也有治療作用，能夠在一定程度上緩解患者進行胃鏡檢查后的惡心、嘔吐癥狀，但是丙泊酚對患者呼吸、循環(huán)抑制的效果明顯，使用后患者會出現(xiàn)注射痛的不良反應(yīng)[8-9]。相對而言，依托咪酯不會對患者的自主神經(jīng)和心功能產(chǎn)生抑制作用，對人體血流動力學(xué)幾乎不產(chǎn)生影響，對患有心血管疾病的患者具有良好的針對性效果，但使用后患者易出現(xiàn)肌顫或惡心嘔吐等不良反應(yīng)。李亦凡等[10]在依托咪酯聯(lián)合丙泊酚對精神分裂癥無抽搐電休克治療患者應(yīng)激反應(yīng)及認知功能影響的研究中發(fā)現(xiàn)，依托咪酯聯(lián)合丙泊酚全身麻醉有助于減輕麻醉藥物所致認知功能損害，降低注射痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率，提示使用EP混合液對接受老年無痛胃鏡檢查的患者可獲得滿意效果，能夠維持患者生命體征保持平穩(wěn)狀態(tài)，且能夠有效減少患者出現(xiàn)肌震顫、呼吸抑制、嘔心嘔吐和注射痛的不良反應(yīng)，比單純使用丙泊酚對患者循環(huán)呼吸的影響更小，能夠有效提高檢查的安全性，并提高患者舒適度。

地佐辛是阿片類受體激動拮抗劑，具有明顯的鎮(zhèn)痛效果，使用后患者產(chǎn)生不良反應(yīng)的概率較小，是臨床上靜脈麻醉首選的配伍用藥[11-12]。地佐辛用于無痛胃鏡檢查對患者的呼吸抑制作用較小，能夠使胃腸平滑肌松弛，減少腸胃蠕動，從而降低惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率[13-14]。既往研究顯示，在無痛胃鏡檢查中以地佐辛50 μg/kg 聯(lián)合丙泊酚靶控輸注能夠降低有效完成無痛胃鏡檢查時丙泊酚ED50，減少了丙泊酚的用量，有效維持了血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低對呼吸循環(huán)的抑制，能夠達到較為理想的麻醉效果。血藥濃度-效應(yīng)曲線能夠反映藥物量效關(guān)系，圖形呈“S”形，ED50位于量效關(guān)系曲線的中點，此處的曲線斜率最大，反應(yīng)最為敏感。因此使用ED50能夠更為準(zhǔn)確地反映藥物效價；使用序貫法能夠更加可靠地確定藥物的ED50，更加準(zhǔn)確地反映處藥物的效價信息。此外，本研究項目在南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院實施完成，科室每天完成無痛胃鏡檢查約100例，課題組成員在門診麻醉技術(shù)和藥物ED50測定方面具有一定優(yōu)勢，能夠保證本研究數(shù)據(jù)具有較高的準(zhǔn)確性，對未來麻醉技術(shù)的臨床用藥具有積極的指導(dǎo)作用。楊曉春等[15]在不同配比EP混合液在無痛胃鏡中的應(yīng)用比較研究中發(fā)現(xiàn)，與1:1 的EP混合液比較，1:2 的EP混合液肌顫和惡心嘔吐發(fā)生率較低，更適合于無痛胃鏡檢查。但是目前還沒有關(guān)于EP混合液抑制無痛胃鏡檢查內(nèi)臟疼痛反應(yīng)ED50影響的研究。本研究對地佐辛聯(lián)合EP混合液抑制無痛胃鏡檢查內(nèi)臟疼痛反應(yīng)的ED50進行測定，為臨床用藥提供參考。本研究結(jié)果顯示，地佐辛組患者低血壓、注射痛、肌顫、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；地佐辛患者達到目標(biāo)麻醉深度時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；地佐辛組患者的ED50低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示地佐辛能夠有效提升EP混合液的效價，使用地佐辛復(fù)合EP混合液具有較高的藥用價值，且可以有效減少EP 溶液的使用量，可達到滿意的用藥效果，大大節(jié)約了用藥量，減少了用藥對患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)，節(jié)約了藥品資源。陳慧敏等[16]在地佐辛、依托咪酯復(fù)合丙泊酚麻醉在老年無痛胃腸鏡術(shù)中的應(yīng)用研究中發(fā)現(xiàn)，在老年無痛胃腸鏡術(shù)中采用地佐辛、依托咪酯復(fù)合丙泊酚麻醉可提高臨床麻醉效果，減少丙泊酚的用量，具有臨床應(yīng)用價值，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，使用地佐辛后EP混合液的ED50較低，藥物安全性更高，能夠?qū)⒆钸m宜的藥物濃度應(yīng)用于患者，達到最佳效果，節(jié)約了藥物量；從經(jīng)濟指標(biāo)上看，大大減輕了社會負擔(dān)和患者的治療成本。藥物復(fù)合使用能夠達到良好的麻醉效果，對患者起到良好的鎮(zhèn)痛效果，降低了不良反應(yīng)發(fā)生率，提高了醫(yī)療安全性，具有良好的社會效益，值得在臨床上推廣應(yīng)用。