王延輝

沈陽二四二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧沈陽 110000

無創(chuàng)經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）發(fā)泡試驗(yàn)是進(jìn)行顱內(nèi)栓子檢測，利用超聲波多普勒效應(yīng)對顱內(nèi)血管血流動力學(xué)進(jìn)行研究的一種方法，因其具備無創(chuàng)、簡單、患者耐受性好、可重復(fù)性及診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)勢，近年來，其被廣泛運(yùn)用于臨床神經(jīng)內(nèi)科，且在腦血管鑒別診斷中發(fā)揮著重要作用[1]。長期認(rèn)為心臟右向左分流對心臟血流動力學(xué)影響較小，不會導(dǎo)致患者出現(xiàn)臨床癥狀，近年來，相關(guān)臨床研究已充分證實(shí)，隱源性卒中和偏頭痛與心臟右向左分流有密切關(guān)系，而心臟右向左分流對于認(rèn)知功能是否有影響，國內(nèi)此類研究較少[2-3]。基于此，本研究選取于沈陽二四二醫(yī)院接受TCD 發(fā)泡試驗(yàn)的138例腦卒中患者作為研究對象，探討TCD 發(fā)泡試驗(yàn)陽性患者事件相關(guān)電位變化及認(rèn)知功能的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～12月于沈陽二四二醫(yī)院接受TCD 發(fā)泡試驗(yàn)的138例腦卒中患者作為研究對象，將69例TCD 發(fā)泡試驗(yàn)陰性正?；颊咴O(shè)為對照組，69例TCD 發(fā)泡試驗(yàn)陽性患者設(shè)為觀察組。對照組中，男34例，女35例；年齡37～53歲，平均（44.37±6.41）歲；受教育年限7～15年，平均（10.43±2.67）年。觀察組中。男33例，女36例；年齡37～54歲，平均（44.40±6.39）歲；受教育年限7～15年，平均（10.41±2.65）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)沈陽二四二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為TCD 發(fā)泡試驗(yàn)的腦卒中患者，且均簽署同意書；②耐受相關(guān)試驗(yàn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺部功能受損嚴(yán)重的患者；②TCD 探頭未探及兩側(cè)顳窗大腦動脈血流信號的患者；③精神疾病或神經(jīng)系統(tǒng)損傷者；④近期服用過對腦功能有影響藥物（如抗抑郁、阿片類止痛劑等）的患者；⑤有視聽、肢體活動、失語等影響正常軀體功能評估等障礙的患者。

1.3 方法

1.3.1 TCD 發(fā)泡試驗(yàn) 由專業(yè)醫(yī)生采用DopX4型TCD檢測儀（Compumedics Germany GmbH）對所有患者行TCD 檢測及檢查，將10 mL 注射器內(nèi)裝入0.9% NaCl注射液9 mL，另取一支注射器內(nèi)抽吸1 mL 空氣，將2 支注射器用三通管連接，連接另一端靜脈通道口暫時(shí)關(guān)閉，為使生理鹽水和空氣能夠混合均勻，將兩支注射器進(jìn)行來回推注，約25次，形成微泡后，將混合體注入另外一支注射器內(nèi)，將其作為對比劑。隨后將靜脈通路迅速打開，經(jīng)肘靜脈將對比劑2～3 s 內(nèi)進(jìn)行彈丸注射，同時(shí)對多普勒頻譜進(jìn)行密切觀察，注意其信號變化；若發(fā)生心內(nèi)分流，多普勒頻譜則會顯示出短暫但高強(qiáng)度信號，稱之為栓子信號；陽性為注射對比劑后10 s 內(nèi)任意一側(cè)大腦動脈中監(jiān)測到1個或1個以上栓子信號，陰性則為注射對比劑10 s后發(fā)現(xiàn)栓子信號或未發(fā)現(xiàn)栓子信號。正常情況下每位患者推注3次用于激活的對比劑，第一次用于患者平靜呼吸時(shí)，第二次及第三次則需注入對比劑5 s后，讓患者行Valsalva 動作。第一次檢查時(shí)若發(fā)生大量分流現(xiàn)象，則Valsalva 動作時(shí)不再檢測。注意兩次注入對比劑時(shí)間應(yīng)間隔5 min 以上。

判斷產(chǎn)生的栓子信號：持續(xù)時(shí)間小于300 ms；信號若高出背景信號強(qiáng)度23 dB 的高信號；伴有尖銳聲音類似鳥鳴。根據(jù)所觀察的栓子信號數(shù)量劃分如下，正常：未檢測到栓子信號，即TCD 診斷無右向左分流；小量分流：檢測栓子信號＜10個；中量分流：檢測栓子信號10～25個；大量分流：檢測栓子信號＞25個且呈雨簾狀；微栓子信號出現(xiàn)1個以上確定發(fā)泡試驗(yàn)呈陽性，則患者存在右向左分流。

1.3.2 事件相關(guān)電位P300 檢查 應(yīng)用Viking Quest型肌電誘發(fā)電位儀（美國尼高力），參考國際10/20 系統(tǒng)放置。刺激采取純音“Oddball”模式，將靶刺激發(fā)聲頻率設(shè)置為2 kHz，占20%，隨機(jī)出現(xiàn)；將非靶刺激發(fā)聲頻率設(shè)置為1 kHz，占80%。受試者要求分辨出隨機(jī)出現(xiàn)的靶刺激，并記錄出現(xiàn)次數(shù)，檢測3次，取其平均值。最終對納入者受靶刺激后得出的P300 波幅及潛伏期進(jìn)行測量。P300 波幅低、P300 潛伏期延長，代表患者的腦電圖異常。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①記錄兩組受試者的P300 波幅、P300 潛伏期值，并進(jìn)行比較分析；②比較兩組患者的認(rèn)知功能。應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[4]對兩組各領(lǐng)域認(rèn)知損害情況進(jìn)行評估，綜合評估患者注意力、記憶力、執(zhí)行功能、計(jì)劃、邏輯能力、抽象概括能力等認(rèn)知功能。判定標(biāo)準(zhǔn)：滿分30分，評分≥26 為正常，評分＜26 分說明有認(rèn)知障礙。受教育年限＜12年，測試結(jié)果加1 分以矯正文化程度偏倚；③參考《頭痛分類和診斷專家共識》[5]，記錄兩組受試者的偏頭痛發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者P300 評估結(jié)果的比較

兩組患者的P300 波幅比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的P300 潛伏期長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者P300 評估結(jié)果的比較（）

表1 兩組患者P300 評估結(jié)果的比較（）

組別 P300 波幅（μV） P300 潛伏期（ms）對照組（n=69）觀察組（n=69）t值P值10.97±0.86 10.64±1.13 1.930 0.056 319.14±22.34 346.73±18.17 7.959 0.000

2.2 兩組患者認(rèn)知功能的比較

觀察組中有13例合并認(rèn)知功能障礙，合并認(rèn)知功能障礙占比為18.84%；對照組有4例合并認(rèn)知功能障礙，合并認(rèn)知功能障礙占比為5.80%。觀察組患者中合并認(rèn)知功能障礙占比高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.434，P=0.012）。

2.3 兩組患者偏頭痛發(fā)生情況的比較

觀察組中，診斷偏頭痛患者48例（69.57%），其中屬于先兆偏頭痛者31例，占偏頭痛患者的64.58%。而對照組中，診斷偏頭痛患者18例（26.09%）。觀察組患者的偏頭痛發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.136，P=0.000）。

3 討論

TCD 發(fā)泡試驗(yàn)其相對于經(jīng)食道超聲及經(jīng)胸骨超聲而言，具有無創(chuàng)、安全、診斷陽性率高等特點(diǎn)，被臨床廣泛用于不明原因頭痛、腦卒中等患者檢查中，可經(jīng)肘靜脈注射激活生理鹽水后，通過TCD 對患者顱內(nèi)動脈栓子信號進(jìn)行檢測，進(jìn)一步判斷患者是否存在心臟右向左分流病變[6-7]。心臟右向左分流是因心血管先天疾病中兩側(cè)血液途徑異常通道，常見原因?yàn)槁褕A孔未閉所致。陳敏等[6]研究證實(shí)，偏頭痛、腦卒中均與心臟右向左分流均相關(guān)。

事件相關(guān)電位是于感覺系統(tǒng)或腦的某一部位外加某種特定刺激，在施加刺激或當(dāng)某種心理因素發(fā)生時(shí)腦區(qū)所產(chǎn)生的電位變化，能夠反映出腦內(nèi)認(rèn)知功能（記憶、注意、思維等）及思維軌跡，在頭顱表面利用平均疊加技術(shù)記錄大腦電位。P300是事件相關(guān)電位的一種，是在事件（如聽覺、視覺刺激）發(fā)生后大約300 ms出現(xiàn)的一個正向波，是一種內(nèi)源性的、與認(rèn)知功能相關(guān)的特殊誘發(fā)電位[8-9]。P300 潛伏期的延長能夠作為預(yù)測早期患者認(rèn)知功能下降的依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的P300 波幅比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組患者的P300 潛伏期長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者中合并認(rèn)知功能障礙占比（18.84%）高于對照組（5.80%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的偏頭痛發(fā)生率（69.57%）高于對照組（26.09%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示心臟右向左分流是發(fā)生認(rèn)知功障礙的危險(xiǎn)因素，P300 變化與心臟右向左分流流量大小呈正相關(guān)，分流量大，則P300 潛伏期的延長更為明顯，且偏頭痛與心臟右向左分流存在密切關(guān)系。分析其原因在于，因心臟右向左分流存在，使右心微栓子無法經(jīng)肺過濾，而是直接經(jīng)卵圓孔未閉進(jìn)入體循環(huán)達(dá)腦循環(huán)，對認(rèn)知電位變化產(chǎn)生影響，使腦內(nèi)多發(fā)梗死灶在顱內(nèi)積蓄造成偏頭痛發(fā)作，故卵圓孔未閉是造成偏頭痛的原因之一[10-11]。同時(shí)心臟右向左分流不利于腦組織灌注，造成神經(jīng)細(xì)胞興奮性降低，繼而達(dá)腦部循環(huán)，尤其是腦組織內(nèi)海馬、顳葉、邊緣葉長期處于缺氧、缺血狀態(tài)，誘發(fā)腦內(nèi)炎癥致腦損傷，引起神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生退行性病變，加之神經(jīng)纖維脫髓鞘變，逐漸出現(xiàn)思維緩慢，引起認(rèn)知功能障礙[12-13]。另外，心臟右向左分流的存在，致右心系統(tǒng)內(nèi)血液未通過肺部循環(huán)氧合而進(jìn)入體循環(huán)，使血液含氧量降低，長時(shí)間會導(dǎo)致機(jī)體慢性缺氧，當(dāng)腦缺氧后會直接影響認(rèn)知功能。因此，針對TCD 發(fā)泡試驗(yàn)陽性腦卒中患者實(shí)施有效預(yù)防與治療，有利于阻礙其認(rèn)知功能損傷的繼續(xù)發(fā)展[14-15]。同時(shí)TCD 發(fā)泡試驗(yàn)具有敏感性高、操作簡單、無創(chuàng)等特點(diǎn)，能夠有效節(jié)省人力資源，若患者心房血液存在分流，可根據(jù)TCD 發(fā)泡試驗(yàn)檢查卵圓孔未閉大小，方便對卵圓孔未閉進(jìn)行篩查，有助于下一步治療。

綜上所述，TCD 發(fā)泡試驗(yàn)陽性對腦卒中患者認(rèn)知功能有一定影響，且P300 潛伏期的延長與心臟右向左分流相關(guān)。