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山東省淄博市第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東淄博 255000

腦室系統(tǒng)出血是基層醫(yī)院比較多見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高、預(yù)后極差的特點(diǎn)[1-2]，這類(lèi)患者多存在腦室系統(tǒng)鑄型，腦脊液循環(huán)障礙，高顱內(nèi)壓，需要行腦室穿刺置管引流術(shù)。常規(guī)的腦室引流置管位于側(cè)腦室體部，距三腦室較遠(yuǎn)，注入尿激酶時(shí)到達(dá)三腦室、室間孔處有效濃度較低，相應(yīng)血腫清除時(shí)間較長(zhǎng)[3]，腦脊液循環(huán)通路恢復(fù)不理想，導(dǎo)致引流管留置時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥較多。本研究采用立體定向技術(shù)將引流管精準(zhǔn)置入三腦室，另一側(cè)引流管置到室間孔附近，同時(shí)早期行腰大池外引流，形成幕上幕下腦脊液壓力差，促進(jìn)腦脊液流動(dòng)，從而達(dá)到藥物直接對(duì)三腦室、中腦導(dǎo)水管及四腦室血腫溶解作用，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年8月～2019年8月淄博市第七人民醫(yī)院收治的82例重癥腦室出血手術(shù)患者的臨床資料，按照治療方式分為觀(guān)察組（43例）和對(duì)照組（39例）。觀(guān)察組中，男25例，女18例；年齡39～83歲，平均（58.2±3.6）歲；Graeb評(píng)分，6～8分19例，9～12分24例；格拉斯評(píng)分（GCS），8～10分12例，6～7分17例，3～5分14例。對(duì)照組中，男22例，女17例；年齡38～82歲，平均（56.7±4.3）歲；Graeb評(píng)分，6～8分18例，9～12分21例；GCS，8～10分13例，6～7分15例，3～5分11例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病至手術(shù)時(shí)間均＞3 h；②幕上腦組織內(nèi)出血量經(jīng)CT 檢查≤30 mL；③中線(xiàn)無(wú)明顯移位；④所有患者都存在不同程度的意識(shí)障礙；⑤家屬簽署手術(shù)同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)動(dòng)脈瘤未處理之前有血管畸形、煙霧病、腫瘤卒中等；②合并有嚴(yán)重的重要臟器功能障礙疾病。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

觀(guān)察組采用立體定向三腦室精準(zhǔn)置管。術(shù)前穿戴立體框架進(jìn)行CT 薄層（＜2 mm）掃描，獲取數(shù)據(jù)后采用手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)，將三腦頂部設(shè)計(jì)為穿刺靶點(diǎn)，手術(shù)途徑規(guī)劃經(jīng)過(guò)鑄型側(cè)腦室，非鑄型側(cè)腦室置管到室間孔附近（圖1）。

圖1 觀(guān)察組手術(shù)前后CT 比較

術(shù)中到達(dá)靶點(diǎn)后，采用可用5 mL 空針取37℃生理鹽水緩慢推注，觀(guān)察對(duì)側(cè)引流管內(nèi)血性腦脊液明顯波動(dòng)后，引流管距手術(shù)切口約5 cm 處另戳孔引出固定，接密閉引流套裝。同時(shí)行腰大池穿刺引流，置入美敦力腰大池引流套裝，確認(rèn)通暢后夾閉包扎固定好引流管，三腦室引流管保持在雙側(cè)外耳道平面上25～30 cm，對(duì)側(cè)引流管保持在15～20 cm 水平[4]。對(duì)照組采用常規(guī)雙側(cè)側(cè)腦室外引流（圖2）。

圖2 對(duì)照組手術(shù)前后CT 比較

術(shù)后處理，兩組均于術(shù)后第一次注藥前復(fù)查CT，如無(wú)繼發(fā)出血，術(shù)后8 h 將6 萬(wàn)U 尿激酶（麗珠制藥廠(chǎng)，生產(chǎn)批號(hào)：190702）溶解于3 mL 生理鹽水中鑄型側(cè)腦室內(nèi)注入，注藥后夾閉引流3 h，每12小時(shí)一次。腦脊液引流量維持200 mL/d 左右。觀(guān)察組在腦室注藥同時(shí)放開(kāi)腰大池引流管，引流量控制在30 mL 左右，如患者出現(xiàn)血壓升高、煩躁不安，則先放開(kāi)高位腦室引流管，如生命體征不平穩(wěn)、意識(shí)明顯改變，則放開(kāi)低位腦室引流管，3、5、7 d 掃描顱腦CT，了解有無(wú)再出血、殘血、引流管情況及腦室有無(wú)擴(kuò)張或閉塞。拔除腦室引流管指征：CT 檢查明確腦室內(nèi)血腫絕大部分已被引出，夾管1 d后腦室系統(tǒng)無(wú)明顯擴(kuò)張，患者無(wú)意識(shí)改變及頭痛、頭暈，惡心、嘔吐及視乳頭水腫情況。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組腦室內(nèi)積血清除時(shí)間，注藥次數(shù)，腦室引流管留置時(shí)間，再出血和顱內(nèi)感染發(fā)生情況。隨訪(fǎng)6個(gè)月，格拉斯哥預(yù)后（GOS）評(píng)分，1分為死亡，2～3分為預(yù)后不佳，4～5分為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腦室內(nèi)積血清除時(shí)間、注藥次數(shù)及腦室引流管留置時(shí)間的比較

觀(guān)察組腦室內(nèi)血腫清除時(shí)間、腦室引流管留置時(shí)間均短于對(duì)照組，腦室內(nèi)注藥次數(shù)注入尿激酶次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者腦室內(nèi)積血清除時(shí)間、注藥次數(shù)及腦室引流管留置時(shí)間的比較（）

表1 兩組患者腦室內(nèi)積血清除時(shí)間、注藥次數(shù)及腦室引流管留置時(shí)間的比較（）

組別例數(shù) 腦室內(nèi)血腫清除時(shí)間（d）腦室引流管留置時(shí)間（d）腦室內(nèi)注藥次數(shù)（次）觀(guān)察組對(duì)照組t值P值43 39 4.9±1.4 8.6±1.5 5.823＜0.05 6.4±1.4 11.3±1.7 5.438＜0.05 6.2±1.7 10.7±1.6 4.793＜0.05

2.2 兩組患者再出血及顱內(nèi)感染發(fā)生情況的比較

觀(guān)察組發(fā)生再出血2例（4.7%），對(duì)照組發(fā)生再出血6例（15.4%）；觀(guān)察組發(fā)生顱內(nèi)感染1例（2.3%），對(duì)照組發(fā)生顱內(nèi)感染6例（15.4%），觀(guān)察組的再出血及顱內(nèi)感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者再出血及顱內(nèi)感染發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.3 兩組患者GOS評(píng)分的比較

觀(guān)察組的GOS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者GOS評(píng)分的比較[n（%）]

3 討論

腦室出血在高血壓腦出血非常常見(jiàn)，病情重，發(fā)展快，死亡率高[5-7]，臨床上認(rèn)為Graeb 評(píng)分≥6 分者一般需要外科手術(shù)干預(yù)來(lái)挽救生命，其腦室內(nèi)出血較多形成腦室鑄型，尤其是第三腦室、中腦水管和第四腦室的血塊鑄型，堵塞了腦脊液的流動(dòng)途徑，常形成急性梗阻性腦積水，幕上的腦壓快速升高，和原發(fā)血腫占位效應(yīng)的疊加，導(dǎo)致中心疝的形成，危及患者生命[8-9]。腦室系統(tǒng)鑄型放置引流管后引流管頭部側(cè)孔常被血塊包裹，導(dǎo)致引流管欠通暢或者直接堵管，能引出血性液有限，未達(dá)到降低腦室內(nèi)壓力，不能減輕積血對(duì)間腦、腦干等結(jié)構(gòu)的擠壓，導(dǎo)致病情持續(xù)不緩解，如煩躁不安，血壓驟升驟降，極易再次出血，加重病情，預(yù)后不良，故而，如何快速有效清除三腦室、室間孔、導(dǎo)水管、四腦室內(nèi)的血腫，盡快打通腦脊液循環(huán)通路，具有重要的臨床價(jià)值[10-12]。

采用框架立體定向技術(shù)，術(shù)前手術(shù)規(guī)劃穿刺靶點(diǎn)及途徑，三腦室精準(zhǔn)置管，術(shù)中行生理鹽水緩慢灌洗三腦室及室間孔，使堵塞的室間孔重新開(kāi)放，利于血性腦脊液引流；三腦室置管注入尿激酶，直接對(duì)三腦室內(nèi)血塊起到“接觸溶栓”的作用，同時(shí)三腦頂部的室間孔血塊亦能進(jìn)一步很快溶解，使得左右腦室相通，腦室內(nèi)的血性物質(zhì)能盡快被低位引流管引出；早期行腰大池置管外引流，產(chǎn)生幕上幕下腦脊液壓力差，含有尿激酶的腦脊液經(jīng)血塊與腦室壁之間“縫隙”通過(guò)導(dǎo)水管和四腦室，對(duì)相應(yīng)部位的血腫達(dá)到快速的溶解，促進(jìn)正常腦脊液循環(huán)通路的恢復(fù)，本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組血腫清除時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)了上述推論。觀(guān)察組注藥次數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明室間孔再通和腦脊液流動(dòng)的壓力差促進(jìn)腦室系統(tǒng)內(nèi)積血的溶解，因注藥操作的減少，降低顱內(nèi)感染、腦積水等發(fā)生概率。腰大池繼續(xù)引流促進(jìn)腦室順應(yīng)性和腦脊液循環(huán)生理通道恢復(fù)，顱內(nèi)的壓力也能恢復(fù)如常亦或達(dá)成新的平衡，也是減少腦積水發(fā)生的重要原因之一。

再出血一直是困擾腦出血治療效果的重要因素之一[13-14]。本研究觀(guān)察組再出血2例、對(duì)照組發(fā)生6例，臨床上觀(guān)察到高低位放置引流管，在腦出血的急性期保持輕度升高的顱內(nèi)壓，有利于減少再出血，采用出血側(cè)高位引流，能保持腦室適度的張力，對(duì)原發(fā)出血點(diǎn)的機(jī)械壓迫作用，降低再出血發(fā)生概率，非出血側(cè)低位引流腦脊液，緩解顱內(nèi)壓，配合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、調(diào)壓等治療，減輕應(yīng)激反應(yīng)，血壓一般都能控制在160/100 mmHg 以下，避免血壓大范圍的波動(dòng)，可有效防止再次出血[15]；顱內(nèi)感染觀(guān)察組1例，對(duì)照組6例，應(yīng)用抗生素、腦脊液置換等處理后均治愈，考慮與多次反復(fù)腦室內(nèi)注藥有關(guān)[16-17]；本研究病例未遺留有腦積水發(fā)生，考慮與腰大池引流，使含有炎性介質(zhì)的腦脊液充分排出有關(guān)；術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，觀(guān)察組GOS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），這與觀(guān)察組的顱內(nèi)感染和肺部感染等并發(fā)癥較少有密切關(guān)系。

綜上所述，立體定向三腦室置管聯(lián)合早期腰大池引流治療重癥腦室內(nèi)出血有如下優(yōu)點(diǎn)：精準(zhǔn)置管，快速?zèng)_洗三腦室及室間孔附近積血，腦脊生理循環(huán)恢復(fù)，促進(jìn)腦功能恢復(fù)；引流管留置時(shí)間短，腦室內(nèi)注藥次數(shù)少；再出血、顱內(nèi)感染發(fā)生率低；明顯提高重癥腦室出血患者的成功救治率。