王一平

(重慶市永川區(qū)愛爾眼科醫(yī)院眼科，重慶 402160)

原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)主要由晶狀體病變致房角狹窄、瞳孔阻滯，患者視野缺損，多為慢性發(fā)展過程，隨病情惡化可發(fā)展為眼盲，統(tǒng)計(jì)資料顯示，1/4 PACG患者會(huì)致盲，且PACG多伴有白內(nèi)障，PACG與白內(nèi)障相互影響，增加治療難度[1]。臨床多以超聲乳化術(shù)與小梁切除術(shù)治療PACG合并白內(nèi)障患者，效果肯定，但術(shù)后并發(fā)癥較多[2]。隨著醫(yī)學(xué)科技水平發(fā)展，Ex-press作為一種新型、微創(chuàng)術(shù)式逐漸受到臨床醫(yī)師與患者青睞，但其主要適用于開角型青光眼，在合并白內(nèi)障PACG患者中應(yīng)用如何，有待研究證實(shí)[3]。本研究探討Ex-press引流器植入術(shù)聯(lián)合微切口超聲乳化術(shù)在PACG合并白內(nèi)障患者中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年11月至2019年9月本院收治的PACG合并白內(nèi)障患者65例，分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組32例接受微切口超聲乳化術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療，研究組33例接受微切口超聲乳化術(shù)聯(lián)合Ex-press引流器植入術(shù)治療。研究組男14例，女19例；年齡51～76歲，平均(62.91±5.90)歲；左眼15例，右眼17例，雙眼1例。對(duì)照組男15例，女17例；年齡52～76歲，平均(63.78±5.82)歲；左眼14例，右眼17例，雙眼1例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)房角鏡、裂隙燈顯微鏡、眼底鏡等檢查確診為PACG合并白內(nèi)障，18mm≤眼軸長(zhǎng)度≤24mm，晶狀體厚度≥5.0mm，兩種降壓眼藥不能控制眼壓，有手術(shù)治療指征；臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：眼內(nèi)活動(dòng)性出血、眼部活動(dòng)性炎癥者；繼發(fā)性青光眼、先天性青光眼者；既往接受過青光眼濾過手術(shù)，或其他眼科手術(shù)者。

1.3 方法

術(shù)前評(píng)估、檢查、準(zhǔn)備，記錄患者性別、年齡，進(jìn)行眼壓、前房角鏡、視野與視神經(jīng)纖維層厚度、角膜內(nèi)皮鏡、超聲生物顯微鏡等檢查，術(shù)前使用噻嗎洛爾、布林佐胺、醋甲唑胺分別單用，或聯(lián)合曲伏前列素滴眼液控制眼壓，術(shù)前眼壓需控制在21～30mmHg，均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。

研究組予以微切口超聲乳化術(shù)聯(lián)合Ex-press引流器植入術(shù)治療，使用鹽酸奧布卡因進(jìn)行表面麻醉與利多卡因20g/L行鞏膜瓣周結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，≤50歲者用4g/L絲裂霉素棉片浸泡鞏膜瓣1min，然后以大量生理鹽水進(jìn)行沖洗；于顳上方做透明角膜切口(1.8mm)，在11點(diǎn)位做側(cè)穿切口(0.8mm)，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑維持前房，行房角分離，環(huán)形撕囊，進(jìn)行水分離與水分層，超聲乳化吸除晶狀體，然后在囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，調(diào)整人工晶狀體位置，注吸術(shù)抽吸干凈前后房的黏彈劑，形成水密切口；掀開患者上方結(jié)膜，暴露角鞏膜移行區(qū)后界，27G穿刺刀穿刺(于鞏膜瓣角鞏緣灰線處)至前房，引流器頂端稍向下，用預(yù)裝好Ex-press引流器的推注器旋轉(zhuǎn)緩慢植人引流器(始終保持引流器引流管部分平行于虹膜平面，避免接觸角膜內(nèi)皮)，可見引流器經(jīng)鞏膜卡槽“卡”在鞏膜上為植入成功，并保持頂端斜面向上、引流管腔平行于虹膜、后部盤狀面板緊密貼合于鞏膜；使用10-0縫線間斷縫合鞏膜瓣(2針)，依據(jù)鞏膜瓣下房水流出速度進(jìn)行縫線松緊調(diào)整，然后用8-0縫線間斷縫合結(jié)膜，確認(rèn)眼壓后涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。

對(duì)照組予以微切口超聲乳化術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療，微切口超聲乳化術(shù)同研究組，然后掀開上方結(jié)膜，切除鞏膜瓣下小梁組織(1mm×2mm)，切除周邊少量虹膜，10-0縫線間斷縫合鞏膜瓣，調(diào)整縫線松緊，8-0線間斷縫合結(jié)膜，前房成形，常規(guī)包扎。

術(shù)后處理，術(shù)后局部間歇散瞳，依據(jù)全身情況酌情予以糖皮質(zhì)激素，普拉洛芬、左氧氟沙星、妥布霉素地塞米松滴眼液滴術(shù)眼，3次/d，持續(xù)1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)眼壓。統(tǒng)計(jì)比較術(shù)前與術(shù)后1d、1周、1個(gè)月兩組眼壓變化，采用光定位及非接觸眼壓計(jì)檢測(cè)患者眼壓。(2)視力。由小數(shù)視力表測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月兩組視力。(3)中央前房深度。使用超聲生物顯微鏡測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月兩組中央前房深度。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況。包括淺前房、早期低眼壓、惡性青光眼、脈絡(luò)膜脫離。(5)生活質(zhì)量。以世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHOQOL-100)評(píng)估術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月兩組生活質(zhì)量，WHOQOL-100包括生理、心理、獨(dú)立性、環(huán)境等領(lǐng)域，共100條，總評(píng)分以百分制計(jì)分，得分越低，生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 眼壓

術(shù)后兩組眼壓均降低，術(shù)后1d眼壓最低，術(shù)后1周、1個(gè)月眼壓逐漸升高(P<0.05)，但兩組術(shù)前術(shù)后眼壓對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后兩組眼壓對(duì)比

2.2 中央前房深度、視力

術(shù)后1個(gè)月兩組中央前房深度、視力均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，但兩組術(shù)前術(shù)后中央前房深度、視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后中央前房深度、視力水平比較

2.3 并發(fā)癥

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.4 生活質(zhì)量

術(shù)前研究組WHOQOL-100評(píng)分為(50.23±5.27)分，對(duì)照組為(49.01±6.12)分，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.875，P=0.385)；術(shù)后3個(gè)月研究組WHOQOL-100評(píng)分為(70.13±8.04)分，高于對(duì)照組(62.68±6.57)分(t=4.146，P<0.001)。

3 討論

降低眼壓、改善視力是治療PACG合并白內(nèi)障患者的基本要求，手術(shù)治療是首選[4]。超聲乳化術(shù)及小梁切除術(shù)可有效降低眼壓，改善患者視力，但小梁切除術(shù)常于術(shù)后并發(fā)早期低眼壓、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥[5]。而近年發(fā)現(xiàn)Ex-press引流器植入術(shù)在青光眼治療中顯示出安全、易操作的優(yōu)勢(shì)[6-8]。

本文將微切口超聲乳化術(shù)聯(lián)合Ex-press引流器植入術(shù)應(yīng)用于PACG合并白內(nèi)障患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組眼壓均降低，術(shù)后1d眼壓最低，術(shù)后1周、1個(gè)月眼壓逐漸升高，術(shù)后1個(gè)月兩組中央前房深度、視力均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，兩組術(shù)前術(shù)后眼壓、中央前房深度、視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明微切口超聲乳化術(shù)聯(lián)合Ex-press引流器植入術(shù)與微切口超聲乳化術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)手術(shù)后效果基本一致，可有效控制眼壓，改善中央前房深度，提高視力。PACG患者多眼軸短、前房淺，而晶狀體較大較厚，易導(dǎo)致瞳孔阻滯，聯(lián)合微切口超聲乳化術(shù)可改變PACG前房結(jié)構(gòu)，加深患者房角，達(dá)到Ex-press引流器植入術(shù)要求；Ex-press引流器生物相容性良好，引流器有1個(gè)75μm外緣置于鞏膜瓣下防止植入過深，還有1個(gè)倒鉤裝內(nèi)突伸入前房防止引流器脫出，角度符合鞏膜位置解剖，牢固固定，且在前房管壁上有3個(gè)側(cè)孔，可利于防水流出，發(fā)揮穩(wěn)定降眼壓作用，操作簡(jiǎn)便，成功率高，有效改善眼壓，提高視力。本文還發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月研究組WHOQOL-100評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，提示微切口超聲乳化術(shù)聯(lián)合Ex-press引流器植入術(shù)還可降低PACG合并白內(nèi)障患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，Ex-press引流器植入術(shù)不需切除小梁、深層鞏膜組織，也無需切除周圍鞏膜，僅需鞏膜瓣下角鞏膜緣穿刺植入引流器，對(duì)前房擾動(dòng)很小，對(duì)周圍組織干擾小，降低脈絡(luò)膜脫離、淺前房等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于患者恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

綜上，微切口超聲乳化術(shù)聯(lián)合Ex-press引流器植入術(shù)應(yīng)用于PACG合并白內(nèi)障患者，與微切口超聲乳化術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)手術(shù)效果基本一致，能有效改善眼壓、視力，還可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。