姜美娟，袁鳳群，辛磊，劉玉琳，顧浩，鄭長青

(解放軍第971醫(yī)院檢驗科，山東 青島 266071)

尿路感染是病原體侵犯泌尿系各個部位的黏膜或組織引起的感染的總稱。據(jù)報道，全世界每年發(fā)生尿路感染近1.5億人次[1]，在我國發(fā)生的院內(nèi)感染中9.4%～50%來自尿路感染。如果治療不及時或者用藥不合理，嚴(yán)重者極易引起膿毒癥，甚至引發(fā)感染性休克。本文對6440份標(biāo)本檢出的2288株尿培養(yǎng)陽性菌株進(jìn)行藥敏實驗，分析尿路感染患者的病原菌構(gòu)成及耐藥性，報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2015年1月至2019年10月本院檢驗科簽收中段尿培養(yǎng)標(biāo)本共計6440份。質(zhì)控菌株來源于美國典型菌種保藏中心及省臨檢中心，主要有大腸埃希菌ATCC 25922、ATCC 35218，糞腸球菌ATCC 29212、ATCC 51299，金黃色葡萄球菌ATCC 29213，銅綠假單胞菌ATCC 27853，白假絲酵母ATCC 90028。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集和運送

按照中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會頒布的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 640-2018：《臨床微生物學(xué)檢驗標(biāo)本的采集和轉(zhuǎn)運》進(jìn)行正確規(guī)范的標(biāo)本采集和運送[2]，要求抗菌藥物應(yīng)用前正確采集中段尿標(biāo)本，并確保尿液在膀胱內(nèi)存留4小時以上，采集后立即送檢。

1.2.2 標(biāo)本接種

采用校準(zhǔn)合格的5～50μL范圍加樣槍無菌吸取10μL尿液，加到直徑為9cm的哥倫比亞血瓊脂平板中央，并進(jìn)行棋盤劃線法定量接種，同時根據(jù)醫(yī)囑情況接種麥康凱和沙保羅瓊脂平板，接種好的血平板和麥康凱置于35℃、5%～10%的二氧化碳培養(yǎng)箱中培養(yǎng)18～24小時，沙保羅平板置于28℃真菌培養(yǎng)箱內(nèi)進(jìn)行培養(yǎng)。

1.2.3 菌種鑒定和藥敏試驗

培養(yǎng)陽性的標(biāo)本，理論上革蘭陰性菌菌落計數(shù)大于105cfu/mL，革蘭陽性菌菌落計數(shù)大于104cfu/mL臨床意義較大[3]。根據(jù)革蘭染色鏡下形態(tài)、菌落生長特點以及觸酶、氧化酶、念珠菌顯色等初步試驗結(jié)果，結(jié)合基質(zhì)輔助激光解吸電離-飛行時間質(zhì)譜儀的準(zhǔn)確快速鑒定，可明確鑒定菌種水平。有了鑒定結(jié)果就可以有目的地進(jìn)行體外藥敏試驗，K-B法藥敏試驗選用英國OXOID紙片，儀器法選用VITEK 2 compact藥敏分析儀和對應(yīng)的卡片GP67、GN16、GN09進(jìn)行檢測， 鏈球菌和酵母菌的藥敏試驗采用ATB expression藥敏分析儀和對應(yīng)的ATB STREP條及ATB FUNGUS 3條來進(jìn)行測試，最終藥敏結(jié)果的判讀參照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會CLSI 2017版M100-S27來執(zhí)行[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用LIS系統(tǒng)自帶的統(tǒng)計功能進(jìn)行標(biāo)本送檢情況分析，將數(shù)據(jù)導(dǎo)出到WHONET 5.6軟件后進(jìn)行病原菌構(gòu)成比和耐藥情況分析。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本送檢情況

送檢的6440份標(biāo)本中來自門診129份，住院標(biāo)本6311份；男性4138份，女性2302份。2288份培養(yǎng)陽性的標(biāo)本中男性1292份，女性996份；年齡分布為18歲以下培養(yǎng)陽性26份，18～60歲培養(yǎng)陽性640份，60～100歲培養(yǎng)陽性1622份。

2.2 病原菌構(gòu)成

送檢的6440份標(biāo)本中共檢出病原菌2288株(剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株)，檢出率為35.53%。其中革蘭陰性菌1327株，占58.00%，檢出前五位的革蘭陰性菌是大腸埃希菌51.24%(680/1327)，肺炎克雷伯菌克15.07%(200/1327)，銅綠假單胞菌8.59%(114/1327)，奇異變形桿菌6.25%(83/1327)以及鮑曼不動桿菌3.77%(50/1327)；革蘭陽性菌645株, 占28.19%，其中有致病意義的菌株有屎腸球菌35.66%(230/645)、糞腸球菌21.55%(139/645)、金黃色葡萄球菌4.81%(31/645)，無乳鏈球菌4.34%(28/645)、咽峽炎鏈球菌3.26%(21/645)，解脲棒桿菌1.71%(11/645)，陰道加德納菌1.40%(9/645)；真菌316株，占13.81%，主要有白念39.56%(125/316)，熱帶31.01%(98/316)、光滑18.67%(59/316)、近平滑7.28%(23/316)。主要的病原菌構(gòu)成情況見表1。

表1 主要病原菌構(gòu)成比

2.3 主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

大腸埃希菌是泌尿系感染檢出最常見的細(xì)菌，如表2所示，腸桿菌科細(xì)菌中耐碳青霉烯類的菌株不斷增加，其中大腸埃希菌檢出12株，肺炎克雷伯菌檢出8株，奇異變形桿菌5株，此類耐藥株應(yīng)引起臨床高度重視，防止院內(nèi)傳播。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌以及奇異變形桿菌對頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率均已超過50%；對喹諾酮類的耐藥率也已超過40%，尤其對于大腸埃希菌而言，環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率均已超過60%，臨床經(jīng)驗用藥時應(yīng)慎重；但值得注意的是呋喃妥因?qū)Υ竽c埃希菌的耐藥率明顯低于肺炎克雷伯菌，對于無明顯全身感染癥狀的單純下尿路感染可以考慮口服給藥。

表2 主要腸桿菌科細(xì)菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

2.3.2 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

如表3所示，中段尿標(biāo)本中檢出的銅綠假單胞菌總體耐藥率明顯低于鮑曼不動桿菌，這兩種細(xì)菌為院內(nèi)感染常見菌，其臨床意義需根據(jù)患者臨床表現(xiàn)綜合判斷。

表3 主要非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

2.3.3 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

屎腸球菌、糞腸球菌及金黃色葡萄球菌中目前未檢出對糖肽類抗生素的耐藥菌株；屎腸球菌對青霉素G、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星以及呋喃妥因的耐藥率明顯較糞腸球菌高，均大于85%，但對四環(huán)素的耐藥率明顯低于糞腸球菌的100%。金黃色葡萄球菌中MRSA的比例占36.4%(11/31)。

表4 革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

3 討論

送檢中段尿培養(yǎng)標(biāo)本共計6440份，標(biāo)本送檢以住院患者為主，男女比例約為1.8:1，男性患者的培養(yǎng)陽性率為31.2%(1292/4138)，女性患者的培養(yǎng)陽性率為43.3%(996/2302)，女性患者由于生理結(jié)構(gòu)的差異更容易發(fā)生尿路感染。60歲以上患者培養(yǎng)陽性數(shù)量明顯高于60歲以下人群，這與本院收治特點有關(guān)，主要為有基礎(chǔ)疾患的高齡患者以及腦挫裂傷或腦出血史等長期臥床的患者。剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株后共檢出病原菌2288株。檢出前五位的病原菌分別是大腸埃希菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌和白假絲酵母菌。

革蘭陰性桿菌為尿路感染常見致病菌，其中以大腸埃希菌最常見，與文獻(xiàn)報道一致[5-7]。大腸埃希菌引起的感染多見于無癥狀菌尿、急性單純性下尿路感染及急性腎盂腎炎；而腸球菌、克雷伯菌屬、變形桿菌及銅綠假單胞菌等引起的感染多見于復(fù)雜性尿路感染、反復(fù)發(fā)作性尿路感染等；酵母菌引起的感染則多見于糖尿病、使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的病人或腎移植后；金黃色葡萄球菌常見于血源性尿路感染。

尿路感染發(fā)病機(jī)制主要是腸道內(nèi)細(xì)菌播散至尿道口，通過尿液反流，細(xì)菌在泌尿道內(nèi)逆行并與泌尿道上皮細(xì)胞的相應(yīng)受體結(jié)合，局部繁殖而產(chǎn)生炎癥；通過輸尿管中尿液的湍流，細(xì)菌又可上行至腎臟，如炎癥未及時控制，導(dǎo)致腎組織損傷最終發(fā)生纖維化。近年來，陰道加德納菌在女性尿培養(yǎng)中的檢出率不斷上升，尤其對于絕經(jīng)后患者，原因可能為絕經(jīng)后雌激素水平下降，導(dǎo)致陰道內(nèi)乳酸桿菌的減少，pH值升高導(dǎo)致菌群發(fā)生改變，病原菌增值播散至尿路引起感染[3]。

針對腸桿菌科細(xì)菌引起的感染，單純下尿路感染癥狀較輕時可以口服給予磷霉素氨丁三醇或呋喃妥因，上尿路感染初始多靜脈給藥。鑒于大腸埃希菌對頭孢曲松、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星及左氧氟沙星的耐藥率均已超過50%，初次發(fā)作的門診患者經(jīng)驗性選用頭孢菌素或喹諾酮類(莫西沙星除外)治療時也應(yīng)該慎重，對于反復(fù)發(fā)作、有糖尿病等基礎(chǔ)疾患的高齡患者，建議選擇哌拉西林/他唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦等加酶抑制劑的藥物，重癥患者選用碳青霉烯類藥物。對于少數(shù)碳青霉烯類耐藥菌株則需采用氨基糖苷類等為主的聯(lián)合治療方案。

本研究中屎腸球菌的檢出率高于糞腸球菌，且屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星及呋喃妥因的耐藥率均大于85%，因此對于屎腸球菌引起的感染治療時應(yīng)避免使用青霉素G、氨芐西林以及喹諾酮類藥物,更不可以選用頭孢類藥物，應(yīng)考慮使用四環(huán)素類、糖肽類藥物。糞腸球菌對青霉素G和氨芐西林的耐藥率均小于10%，無藥物過敏史的患者可優(yōu)先選用。念珠菌感染主要因為長期留置導(dǎo)尿管所致，需盡早拔出導(dǎo)尿管，可給予三唑類藥物治療，必要時選用兩性霉素B或其脂質(zhì)體，不可以選用棘白菌素類藥物。

中段尿培養(yǎng)是診斷泌尿系感染的金標(biāo)準(zhǔn)，通常中段尿革蘭陰性菌定量培養(yǎng)≥105cfu/mL為真性菌尿，但也有部分急性膀胱炎患者由于白細(xì)胞過高等原因計數(shù)達(dá)不到要求，要根據(jù)尿常規(guī)以及患者臨床表現(xiàn)綜合分析，必要時提供藥敏試驗結(jié)果。在參考藥敏試驗結(jié)果選藥的同時，還要考慮到藥物在體內(nèi)的代謝和分布特點，選擇能夠到達(dá)尿路感染部位并達(dá)到有效抑菌濃度的藥物。