邵瓊 鐘水軍 臧軍

真菌性外耳道炎是耳鼻咽喉科常見疾病，約占所有外耳道炎的7%［1］，易反復(fù)發(fā)作，根治率較低。真菌是一種條件致病菌，外耳道溫暖、潮濕，有利于真菌的定植和繁殖。機(jī)體免疫力下降、耳內(nèi)局部表皮軟化、抗生素長(zhǎng)期不合理使用、外耳道皮脂分泌減少、不良的挖耳習(xí)慣、清潔不當(dāng)?shù)纫蛩匾滓鹫婢腥?，以曲霉菌屬、念珠菌屬等為主，若不及時(shí)治療可產(chǎn)生耳內(nèi)感染、聽力障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。目前，真菌性外耳道炎的治療以局部治療為主，臨床報(bào)道以成人患者為多，嬰幼兒較少，本文探討嬰幼兒真菌性外耳道炎分泌物的真菌譜，并進(jìn)行臨床療效評(píng)估，為嬰幼兒的臨床用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年1月嘉興市婦幼保健院真菌性外耳道炎患兒68例，其中男39例，女29例；年齡30 d～15月，平均年齡（8.24±0.61）月；單耳發(fā)病41例，雙耳發(fā)病27例；患兒母親有明確真菌性陰道炎病史9例（13.24%），明確否定感染5例（7.35%），不清楚54例（79.41%）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：①患兒有抓耳、搖頭等癥狀或外耳道有搔抓痕跡、甚至出血等；②外耳道深處有粉末狀或顆粒狀堆積物、絨毛狀附著物等；③鏡檢可見真菌菌絲或孢子。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①真菌學(xué)培養(yǎng)及真菌學(xué)涂片雙陰性者；②近2周內(nèi)局部使用過(guò)其他抗真菌藥物者。

1.2 方法 使用無(wú)菌拭子采集95只患耳外耳道分泌物作為樣本。（1）鏡檢：將10% KOH（分別革蘭氏、PAS染色）滴加到樣本涂片上，置于顯微鏡下觀察菌絲、孢子等。（2）培養(yǎng)鑒定：將樣本接種于沙氏培養(yǎng)基斜面上，置于28 ℃溫箱內(nèi)孵育2周，連續(xù)觀察4周，無(wú)生長(zhǎng)者為陰性；陽(yáng)性菌株按其特征進(jìn)行鏡檢初步鑒定，再分別移植于不同的培養(yǎng)基（察氏培養(yǎng)基、馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基等）中進(jìn)一步鑒定［4］。（3）治療方法：在5 ml碳酸氫鈉注射液（耵聹水）中加入0.2 ml派瑞松軟膏，而后置于呋麻滴鼻液的空瓶子里，搖晃成渾濁液。滴耳治療，將耳廓向后下方牽拉，2滴/次，浸泡3～5 min后清理，2次/d，持續(xù)治療1～2周。

1.3 療效評(píng)估 （1）復(fù)查：在治療2周后進(jìn)行，恢復(fù)較慢者可適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，詢問(wèn)患兒是否有搖頭，抓耳次數(shù)是否減少，是否出現(xiàn)畏寒發(fā)熱等不適情況，1次/d；家長(zhǎng)幫助測(cè)量體溫，2次/d，并記錄患兒治愈時(shí)間及是否有不良反應(yīng)產(chǎn)生。（2）隨訪：在治療后3、6、9、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行，觀察評(píng)估其臨床有效率、平均治愈時(shí)間、復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率等。痊愈：外耳道無(wú)分泌物，無(wú)充血、腫脹等；有效：瘙癢、分泌物等癥狀明顯減輕，培養(yǎng)鑒定呈陰性或陽(yáng)性；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)明顯改善，培養(yǎng)鑒定呈陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒外耳道的菌群分布 鏡檢（+）樣本95份，培養(yǎng)鑒定（+）樣本83份，其中單耳陽(yáng)性37例，雙耳陽(yáng)性23例，陽(yáng)性率為87.37%，共分離出5種真菌。見表1。

2.2 臨床有效率和平均治愈時(shí)間 經(jīng)過(guò)2周治療，痊愈72耳（86.75%），有 效8耳（9.64%），無(wú) 效3耳（3.61%），總有效率為96.39%；有效者8例延長(zhǎng)治療2周，均獲得痊愈；平均治愈時(shí)間為（1.79±0.82）周。

2.3 患兒治療結(jié)束后不同時(shí)間段的復(fù)發(fā)情況 見表2。

表2 治療結(jié)束后不同時(shí)間段的復(fù)發(fā)情況［n（%）］

2.4 不良反應(yīng) 共有4耳（4.82%）出現(xiàn)不良反應(yīng)。其中，3耳出現(xiàn)細(xì)菌感染，由皮損創(chuàng)面感染所致，給予頭孢克洛干混懸劑治療后緩解；1耳出現(xiàn)耳道分泌物增多，由于嬰兒哭鬧回奶、沐浴不凈引起耳道內(nèi)潮濕所致，停藥給予生理鹽水清洗，3 d后分泌物減少，重新開始治療。

3 討論

嬰幼兒的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，其皮膚水分及pH值均較高，皮脂含量較低，尚未建立皮膚表面的微生態(tài)平衡，與成人比較有較大差異［5-7］，因此嬰幼兒皮膚更易出現(xiàn)真菌感染，如真菌性外耳道炎、濕疹等；致病真菌的來(lái)源主要有外界環(huán)境、產(chǎn)道污染、家庭環(huán)境（母親護(hù)理）等幾個(gè)方面［8］。應(yīng)重視嬰幼兒真菌性疾病的預(yù)防，加強(qiáng)家長(zhǎng)與環(huán)境的清潔，可有效降低真菌性疾病如外耳道炎的發(fā)病率［9］。

本資料中嬰幼兒患者采用碳酸氫鈉注射液聯(lián)合派瑞松軟膏的治療方案。5%碳酸氫鈉耳浴可改變外耳道的酸堿度，破壞真菌的生存環(huán)境，從而抑制真菌的生長(zhǎng)和繁殖。派瑞松軟膏的有效成分為硝酸益康唑和曲安奈德，具有廣譜抗真菌、抑制革蘭氏陽(yáng)性菌生長(zhǎng)、止癢和抗過(guò)敏等作用［10］。趙鵬等［11］采用小蘇打溶液沖洗聯(lián)合制霉菌素粉噴灑外耳道治療真菌性外耳道炎，取得較好的效果。但制霉菌素粉噴灑可能會(huì)導(dǎo)致噴灑不均勻，或不能充分接觸耳道深處的病灶，從而影響治療效果。作者將派瑞松軟膏溶于碳酸氫鈉注射液中，并采用呋麻滴鼻液的空瓶子制成滴劑進(jìn)行滴耳治療，藥物可以均勻且充分的分布于病灶處，進(jìn)而提高治療效果。本資料中95只患耳外耳道分泌物樣本經(jīng)鏡檢，陽(yáng)性樣本進(jìn)行培養(yǎng)鑒定，其中83耳為陽(yáng)性，陽(yáng)性率為87.37%；分離的菌株中，曲霉菌屬占68.67%，念珠菌屬占14.46%，酵母菌屬占10.84%，與管驊等［12］報(bào)道基本一致。經(jīng)碳酸氫鈉注射液聯(lián)合派瑞松軟膏治療2周后，治愈率達(dá)86.75%，臨床總有效率達(dá)96.39%；在1年隨訪過(guò)程中，5耳復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率6.25%；不良反應(yīng)發(fā)生率4.82%，總體安全性良好。

綜上，嬰幼兒真菌性疾病應(yīng)以預(yù)防為先，若發(fā)生外耳道炎應(yīng)及時(shí)開展耳道分泌物的真菌檢測(cè)，以防貽誤病情。碳酸氫鈉注射液聯(lián)合派瑞松軟膏制備的滴劑治療嬰幼兒真菌性外耳道炎，具有安全、有效且復(fù)發(fā)率低的效果，可以為臨床用藥提供參考。