胡超民 夏森林 許嵐 周峰 王偉

近年來，隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，城市化進(jìn)程的加快，2016年我國居民的超重率和肥胖率之和接近總?cè)丝诘?/2［1］，已成為影響居民健康的重要疾患。在需要建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路的氣管插管患者中，超重和肥胖的人群比例也在逐年升高，故臨床上急需尋找一種安全、有效的腸內(nèi)營養(yǎng)通路建立方法。目前，可視喉鏡輔助鼻胃管置入術(shù)與盲法鼻胃管路置入術(shù)在建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路方面的對比研究，多關(guān)注于兩組術(shù)式的成功率和操作時間比較，尚缺乏超重（24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2）與肥胖人群（BMI≥28.0 kg/m2）的分組研究。本文探討可視喉鏡輔助鼻胃管置入術(shù)在氣管插管超重及肥胖人群中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年12月湖州市中心醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)病房收治的患者219例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②BMI≥24.0 kg/m2；③已行氣管插管；④營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002）≥5分或危重癥患者營養(yǎng)風(fēng)險（NUTRIC）評分（不含IL-6）＞5分，需建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路給予營養(yǎng)支持治療者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻咽部有癌腫或急性炎癥者；②食管靜脈曲張、上消化道出血；③吞噬腐蝕性藥物。最終納入患者127例，隨機分為觀察組和對照組，觀察組60例在可視喉鏡輔助下進(jìn)行鼻胃管置入術(shù)，對照組67例采用盲法鼻胃管置入術(shù)。本項目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）操作人員：共甲、乙、丙三組，每組由EICU工作年限≥5年的1名主治醫(yī)師及1名主管護(hù)師組成，在湖州市中心醫(yī)院臨床教學(xué)中心運用Simman Essential智能模擬人完成輔助鼻胃管置入術(shù)及盲法鼻胃管置入術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)時長共80 h，以首次置管成功為標(biāo)準(zhǔn)，單組分別完成上述兩項操作20例為培訓(xùn)目標(biāo)。（2）用物準(zhǔn)備：鼻胃管1根（凱復(fù)爾，CH14-110）、可視喉鏡1套（浙江優(yōu)億，TD-C-IV）、二氧化碳分析儀1套（杭州遠(yuǎn)想，HM-03）、無菌手套2副，測量胃管需置入深度（耳垂到門齒距離及鼻尖到胸骨距離之和）并于胃管上標(biāo)記刻度。（3）患者準(zhǔn)備：將氣管導(dǎo)管、牙墊固定于一側(cè)口角；選擇一側(cè)鼻孔，檢查并清洗消毒；操作前10 min進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具法（CPOT）評分，若患者CPOT評分＞3分，可予小劑量芬太尼鎮(zhèn)痛，隨后再次進(jìn)行CPOT評分，當(dāng)患者CPOT評分≤3分時開始操作。（4）鼻胃管置入術(shù)：①觀察組：在可視喉鏡輔助下進(jìn)行，患者去枕平臥，頭盡量后仰，清除口腔及咽部，一名醫(yī)生立于患者床頭，帶無菌手套，右手拇指、食指推開上下唇及門齒，左手持喉鏡自右側(cè)扣將放入鏡片，將舌體推向左側(cè)，緩慢推入喉鏡片，使喉鏡片挑起會厭，視頻顯示充分暴露咽部解剖結(jié)構(gòu)，由一名護(hù)士協(xié)助固定喉鏡；潤滑胃管，左手持紗布托住胃管，右手持胃管前段，按胃管彎曲弧度由患者一側(cè)鼻腔緩慢插入至其咽喉部（約12～14 cm），根據(jù)可視喉鏡顯示情況，右手持氣管鉗在鼻咽部鉗住胃管距末端約2～3 cm處沿會厭下咽后壁送入食道，隨后由助手協(xié)助將胃管螺旋向下置入胃內(nèi)，達(dá)到標(biāo)記長度，拔出胃管內(nèi)導(dǎo)絲，退出可視喉鏡，確認(rèn)胃管在位并妥善固定。②對照組：采用盲法進(jìn)行鼻胃管置入術(shù)，一名醫(yī)師帶無菌手套潤滑胃管，左手持紗布托住胃管，右手持胃管前段，按胃管彎曲弧度由患者一側(cè)鼻腔緩慢插入至其咽喉部（約14～16 cm），由一名護(hù)士協(xié)助患者曲頸，使下頜靠近胸骨柄，同時側(cè)壓頸部面擴大食管開口，緩慢插入預(yù)定長度，并確認(rèn)胃管在位并妥善固定。（5）確認(rèn)胃管位置：①觀察組：于可視喉鏡直視下排除胃管在口中反折情況后，應(yīng)用二氧化碳分析儀判斷鼻胃管位置，當(dāng)二氧化碳濃度＜15 mmHg時，表示鼻胃管已在位［2］；②對照組：暴露患者口腔，直視下排除胃管在口中反折情況，應(yīng)用二氧化碳分析儀判斷胃管位置，方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組患者的性別、年齡、BMI值、原發(fā)疾病等一般資料。（2）記錄兩組鼻胃管置入術(shù)的操作時間，即準(zhǔn)備工作完成后從插入胃管開始至胃管固定的時間。（3）首次置管成功率。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料、操作時間及首次置管成功率比較 見表1。

表1 兩組患者的一般資料、操作時間及首次置管成功率比較

2.2 三組操作人員操作時間及首次置管成功率比較 見表2。

表2 三組操作人員操作時間及首次置管成功率比較

3 討論

重癥患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險，成人危重癥患者更需早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)［3］，不僅能夠提供營養(yǎng)底物，還能改善腸黏膜屏障及免疫功能，維持腸道微生態(tài)［4］，而建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路是接受腸內(nèi)營養(yǎng)的首要條件。對于接受氣管插管機械輔助通氣的患者，2～3周的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，首選的營養(yǎng)通路是鼻胃管［5］。盲法鼻胃管置入術(shù)是目前建立管飼腸內(nèi)營養(yǎng)通路的常用方法，但接受氣管插管呼吸機輔助通氣的患者多已給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，由于無法配合，存在操作時間長、首次插管成功率低、黏膜出血等問題?？梢暫礴R輔助鼻胃管置入，可經(jīng)口進(jìn)入咽部，能夠清晰顯示喉咽部解剖結(jié)構(gòu)［6］，有利于鼻胃管的置入。

本資料結(jié)果顯示，觀察組首次置管成功率高于對照組，操作時間短于對照組。應(yīng)用可視喉鏡在直視下完成鼻胃管的置入，提高了氣管插管超重及肥胖人群的首次置管成功率，縮短操作時間，并為患者避免因多次操作而導(dǎo)致的咽喉部黏膜損傷，保障診療安全。