李松，楊建敏，孫麗，袁爽，王媛，董莉麗，楊然，王學(xué)博，馮磊

南陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 南陽 473000

子宮內(nèi)膜癌作為女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)生于子宮體的內(nèi)膜層，又稱為子宮體癌，其發(fā)生與不孕、未產(chǎn)、月經(jīng)不規(guī)則、子宮內(nèi)膜增厚等有關(guān)。早期常表現(xiàn)為陰道流血、陰道排液異常、疼痛等癥狀，晚期患者常伴有貧血、消瘦、惡病質(zhì)及發(fā)熱等癥狀，若不及時(shí)治療，可危及患者的生命安全。目前，臨床中對(duì)于要求保留生育功能的子宮內(nèi)膜癌患者的治療以孕激素治療為主。近年來子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率不斷上升，且年輕未生育女性的發(fā)病率逐年增加。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，孕激素治療子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)率高，聯(lián)合宮腔鏡腹腔鏡手術(shù)可有效降低患者的復(fù)發(fā)率，同時(shí)保留患者的生育功能。本研究分析了宮腔鏡腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合高效孕激素治療子宮內(nèi)膜癌的療效及保育功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月南陽市中心醫(yī)院收治的要求保留生育功能的子宮內(nèi)膜癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均予以子宮內(nèi)膜組織活檢或診斷性刮宮，并經(jīng)病理檢查證實(shí)為高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌；②影像學(xué)檢查顯示腫瘤局限于宮體，僅侵犯子宮內(nèi)膜層或淺肌層，符合國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期Ⅳ期；③具有強(qiáng)烈的生育愿望；④孕激素受體陽性；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究所用藥物過敏或無法耐受；②合并嚴(yán)重心、腦、肺、腎等重要器官疾病；③合并其他影響生育功能的疾病；④合并嚴(yán)重精神疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入84例患者。根據(jù)治療方法的不同將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組42例，觀察組患者予以宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合高效孕激素治療，對(duì)照組患者予以單純高效孕激素治療。觀察組患者的年齡為21～34歲，平均年齡為（26.71±3.23）歲，平均體重指數(shù)為（19.26±4.02）kg/m。對(duì)照組患者的年齡為 20～35歲，平均年齡為（26.93±3.49）歲，平均體重指數(shù)為（20.01±4.89）kg/m。兩組患者的年齡和體重指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者予以單純高效孕激素治療，高效孕激素選取醋酸甲地孕酮，第1個(gè)月予以每次160 mg，1天2次，第2和第3個(gè)月予以每天160 mg，共治療3個(gè)月。

觀察組患者予以宮腔鏡腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合高效孕激素治療，選擇奧林巴斯宮腔鏡。患者予以全身麻醉后，將宮頸擴(kuò)張至可容納擴(kuò)宮棒置入，通過壓力膨?qū)m將電切鏡置入，利用環(huán)形電極將子宮淺肌層及內(nèi)膜病變組織予以切割，對(duì)切除組織予以病理檢查。切除完畢后適當(dāng)增加膨?qū)m壓力，查看子宮內(nèi)有無殘留病灶，再適當(dāng)降低膨?qū)m壓力，檢查切割部位有無出血，確認(rèn)無異常后留置宮腔管，并向其注入透明質(zhì)酸凝膠，避免宮腔內(nèi)出現(xiàn)粘連。術(shù)后予以抗炎等對(duì)癥支持治療。宮腔管放置7天后方可取出。高效孕激素治療方法與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

①臨床療效?；颊叱鲈汉竺?個(gè)月進(jìn)行宮腔鏡檢查評(píng)估子宮內(nèi)膜改善情況，隨訪截止時(shí)間為2019年1月30日。完全緩解：手術(shù)標(biāo)本中無增生內(nèi)膜組織及殘留腫瘤組織，子宮內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)呈蛻膜樣變化；部分緩解：手術(shù)標(biāo)本中仍有少量增生內(nèi)膜組織，但不存在不典型的細(xì)胞；無反應(yīng)：病理檢查與術(shù)前一致，子宮內(nèi)膜病變組織仍然存在；復(fù)發(fā)：患者子宮內(nèi)膜病變完全緩解后再次出現(xiàn)腫瘤組織。總有效率=（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②血清糖類抗原125（carcinoembryonic antigen 125，CA125）、人附睪蛋白 4（human epididymis protein 4，HE4）水平。分別于治療前、治療后6個(gè)月、治療后12個(gè)月抽取兩組患者的清晨空腹靜脈血5 ml，使用離心機(jī)離心后獲取上清液備用。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清CA125、HE4水平，試劑購自蘇州艾萊薩生物科技有限公司，整個(gè)步驟嚴(yán)格按照試劑配套說明書進(jìn)行，由專業(yè)人員操作。③妊娠情況。對(duì)妊娠婦女每隔2個(gè)月予以電話隨訪，密切關(guān)注妊娠情況，包括成功受孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月分娩。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者的總有效率為90.48%（38/42），明顯高于對(duì)照組的61.90%（26/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=9.450，

P

＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 血清CA125、HE4水平的比較

治療前、治療后6個(gè)月、治療后12個(gè)月，兩組患者的血清CA125、HE4水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。治療后6個(gè)月、治療后12個(gè)月，兩組患者的血清CA125、HE4水平均低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者血清CA125、HE4水平的比較（±s）

2.3 妊娠情況的比較

觀察組患者的成功受孕率和足月分娩率均高于對(duì)照組，且流產(chǎn)率和早產(chǎn)率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）（表3）。觀察組患者中3例足月分娩患者予以輔助生殖技術(shù)生產(chǎn)。

表3 兩組患者妊娠情況的比較[n（%）]

3 討論

據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率僅次于宮頸癌，約占女性生殖系統(tǒng)腫瘤的20%，其病死率逐年升高且呈年輕化趨勢(shì)。相關(guān)研究顯示，7%的子宮內(nèi)膜癌患者年齡在41歲以下，且72%以上的女性均為未生育女性。因此，尋找安全有效治療方案的同時(shí)保留生育功能是目前臨床研究的熱點(diǎn)。

臨床中常通過檢測(cè)血清CA125水平對(duì)子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的預(yù)后進(jìn)行判斷。CA125是可被單克隆抗體OC125結(jié)合的一種糖蛋白，在輸卵管癌、卵巢癌、宮頸腺癌、胰腺癌等惡性腫瘤中的表達(dá)水平均較高。但相關(guān)文獻(xiàn)顯示，并不是所有子宮內(nèi)膜癌患者的CA125水平均會(huì)升高，由于其特異度較低，因此需要與其他指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行診斷及預(yù)后評(píng)估。HE4是目前新發(fā)現(xiàn)的腫瘤標(biāo)志物，屬于乳清酸性4-二硫化中心蛋白家族成員，具有疑似蛋白酶抑制劑的特性。有研究發(fā)現(xiàn)，HE4在卵巢癌中呈高表達(dá)狀態(tài)，卵巢癌細(xì)胞培養(yǎng)液中含有HE4的分泌型，且在多種惡性腫瘤中其表達(dá)水平與高齡、絕經(jīng)狀態(tài)、病理分型、淋巴結(jié)陽性等有關(guān)。本研究探討了接受不同治療方法的子宮內(nèi)膜癌患者的血清CA125及HE4水平，結(jié)果顯示，治療前、治療后6個(gè)月、治療后12個(gè)月，兩組患者的血清CA125、HE4水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；治療后6個(gè)月、治療后12個(gè)月，兩組患者的血清CA125、HE4水平均低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。說明這兩種不同的治療方法均是治療子宮內(nèi)膜癌患者的有效方案，CA125和HE4對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的療效評(píng)估、預(yù)后判斷具有重要價(jià)值。

孕激素作為治療子宮內(nèi)膜癌的常用藥物，可直接作用于腫瘤細(xì)胞，使其從惡性向正常子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，抑制腫瘤細(xì)胞的DNA和RNA合成，減少細(xì)胞分裂，從而抑制腫瘤細(xì)胞增殖，最后腫瘤被增生或萎縮的內(nèi)膜代替。相關(guān)研究表明，宮腔鏡腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合高效孕激素治療子宮內(nèi)膜癌可有效提高臨床療效。宮腔鏡是一種光學(xué)儀器，其定位精準(zhǔn)，可明確病灶范圍，正確進(jìn)行臨床分期，且能最大程度地實(shí)現(xiàn)宮內(nèi)病變的精準(zhǔn)測(cè)定，其纖維內(nèi)窺鏡可直接查看子宮內(nèi)生理、病理變化，還可疏通閉塞的輸卵管、切除黏膜下肌瘤或去除導(dǎo)致出血的子宮內(nèi)膜；可保留子宮生理完整性，且具有患者痛苦小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少及不影響卵巢功能等特點(diǎn)。腹腔鏡下及時(shí)抽吸宮腔鏡電切時(shí)逆流入腹腔內(nèi)的液體，可減少腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移至腹腔內(nèi)的概率，并在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡電切術(shù)，避免了切除過程中子宮穿孔破裂導(dǎo)致周圍組織臟器損傷。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的總有效率為90.48%，明顯高于對(duì)照組的61.90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）；觀察組患者的完全緩解例數(shù)較對(duì)照組多，且觀察組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。表明聯(lián)合治療可阻止子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞生長，且對(duì)其具有直接抑制作用。陳曉軍等研究表明，宮腔鏡電切手術(shù)與左炔諾孕酮聯(lián)合治療可在保留患者生育功能的同時(shí)提高受孕成功率，且安全性高。本研究對(duì)兩組患者的妊娠情況進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的成功受孕率和足月分娩率均高于對(duì)照組（

P

＜0.05），與上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者予以宮腔鏡腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合高效孕激素治療，可在確保其具備適應(yīng)證的情況下，保留生育功能，提高受孕率及足月分娩率，其臨床療效佳，安全性高。