崔征，侯鵬飛，劉偉

濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 濮陽(yáng) 457000

胃癌是起源于胃腸黏膜上皮的常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，多發(fā)于中老年人，男性的發(fā)病率高于女性，且病死率較高。研究顯示，胃癌的發(fā)病率僅次于肺癌和肝癌，致死率高，且發(fā)病逐漸呈年輕化趨勢(shì)。臨床調(diào)查表明，大部分早期胃癌患者的預(yù)后良好，5年生存率可達(dá)90%以上，因此，對(duì)早期胃癌進(jìn)行及時(shí)、正確的診療具有重要意義。早期胃癌病變僅局限于黏膜層或黏膜下層。內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)胃癌具有較好的診療效果，但仍無(wú)法精準(zhǔn)地評(píng)價(jià)腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移情況，而腫瘤細(xì)胞黏膜下的浸潤(rùn)深度是臨床決定治療方案、影響患者預(yù)后的重要因素，因此，評(píng)估早期胃癌黏膜下的浸潤(rùn)深度對(duì)于指導(dǎo)臨床治療及療效均意義重大。內(nèi)鏡超聲檢查（endoscopic ultrasonography，EUS）被認(rèn)為是胃腸道腫瘤局部分期最精確的評(píng)估方法，多用于區(qū)分黏膜層及黏膜下層病灶，其通過(guò)實(shí)時(shí)超聲掃描胃內(nèi)病變，獲得層次結(jié)構(gòu)清晰的超聲圖像，從而精準(zhǔn)評(píng)估早期胃癌黏膜下的浸潤(rùn)深度。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)胃癌治療指南推薦，任何治療前均應(yīng)行EUS分期檢查，對(duì)于早期胃癌更具有臨床分期的評(píng)估價(jià)值?；诖?，本研究分析了EUS對(duì)早期胃癌黏膜下浸潤(rùn)深度的評(píng)估價(jià)值及相關(guān)影響因素，以期為早期胃癌的臨床診療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2019年12月濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院收治的早期胃癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查證實(shí)為胃腺癌，且病變浸潤(rùn)至黏膜層或黏膜下層但未侵犯固有肌層；術(shù)前2周內(nèi)接受EUS檢查以評(píng)估病變黏膜下浸潤(rùn)深度，且超聲內(nèi)鏡下胃癌T分期為T期；臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染；合并其他惡性腫瘤；妊娠期或哺乳期婦女；存在肢體障礙或精神障礙；合并心、肝、腎等重要器官功能障礙。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入180例早期胃癌患者，其中，男148例，女32例；年齡32～78歲，平均（58.96±12.63）歲。

1.2 EUS 檢查方法

所有患者于術(shù)前2周內(nèi)接受了EUS檢查，設(shè)備為Olympus UM-3R型及UM-2R型內(nèi)鏡超聲儀器，探頭頻率為20 MHz。檢查前，患者常規(guī)接受咽部麻醉，肌肉注射地西泮和阿托品。將EUS插入胃腔，尋找病灶，依據(jù)病灶位置進(jìn)行探測(cè)。確定病灶位置后，局部灌注無(wú)氣蒸餾水進(jìn)行超聲檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

收集所有患者的性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑、腫瘤黏膜下浸潤(rùn)深度、內(nèi)鏡下病變分型、分化程度及相關(guān)影像學(xué)圖像等基本臨床資料。對(duì)患者手術(shù)后的標(biāo)本組織邊緣及基底進(jìn)行染色后，以2～3 mm的厚度連續(xù)取材，包埋后行病理評(píng)估。依據(jù)2010年國(guó)際抗癌聯(lián)盟/美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)頒布的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后病理分期進(jìn)行評(píng)估。依據(jù)術(shù)后病理分期評(píng)估黏膜下浸潤(rùn)深度，黏膜癌為病變浸潤(rùn)至黏膜內(nèi)層，黏膜下癌為病變浸潤(rùn)至黏膜下層。錯(cuò)誤分期即為分期過(guò)度及分期不足，其中，分期過(guò)度指將黏膜癌評(píng)估為黏膜下癌，分期不足指將黏膜下癌評(píng)估為黏膜癌。分析EUS對(duì)早期胃癌病變黏膜下浸潤(rùn)深度的評(píng)估價(jià)值，并分析其診斷價(jià)值的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 EUS 對(duì)早期胃癌黏膜下浸潤(rùn)深度的評(píng)估價(jià)值

180例早期胃癌患者中，經(jīng)術(shù)前EUS檢查評(píng)估病變浸潤(rùn)至黏膜內(nèi)層者106例，其中91例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)病變僅局限于黏膜內(nèi)層，15例患者經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)病變浸潤(rùn)至黏膜下層。經(jīng)術(shù)前EUS檢查評(píng)估病變浸潤(rùn)至黏膜下層74例，其中20例患者經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)病變浸潤(rùn)至黏膜下層，54例患者經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)病變僅局限于黏膜內(nèi)層。EUS對(duì)早期胃癌黏膜下浸潤(rùn)深度評(píng)估的靈敏度為62.8%（91/145），特異度為57.1%（20/35），準(zhǔn)確度為61.7%（111/180）。（表 1）

表1 EUS對(duì)早期胃癌黏膜下浸潤(rùn)深度的評(píng)估價(jià)值

2.2 EUS 對(duì)早期胃癌分期不足影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑可能與EUS對(duì)早期胃癌分期不足有關(guān)（

P

＜0.05）；性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤黏膜下浸潤(rùn)深度、內(nèi)鏡下病變分型、分化程度均可能與EUS對(duì)早期胃癌分期不足無(wú)關(guān)（

P

＞0.05）。（表2）

表2 EUS對(duì)早期胃癌分期不足影響因素的單因素分析（n=35*）

2.3 EUS 對(duì)早期胃癌分期不足影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入經(jīng)多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，腫瘤直徑＞2 cm是EUS對(duì)早期胃癌分期不足的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中，

β

值為1.932，

SE

值為0.568，Wald

χ

值為 11.570，

P

值為 0.001，OR 值為6.903，95%CI為2.268～21.016。

2.4 EUS 對(duì)早期胃癌分期過(guò)度影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑、腫瘤黏膜下浸潤(rùn)深度、分化程度均可能與EUS對(duì)早期胃癌分期過(guò)度有關(guān)（

P

＜0.05）；性別、內(nèi)鏡下病變分型均可能與EUS對(duì)早期胃癌分期過(guò)度無(wú)關(guān)（

P

＞0.05）。（表3）

表3 EUS對(duì)早期胃癌分期過(guò)度影響因素的單因素分析（n=145*）

2.5 EUS 對(duì)早期胃癌分期過(guò)度影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入經(jīng)多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，腫瘤直徑＞2 cm、分化程度為低分化均是EUS對(duì)早期胃癌分期過(guò)度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（

P

＜0.05）。（表4）

表4 EUS對(duì)早期胃癌分期過(guò)度影響因素的多因素分析（n=145）*

3 討論

準(zhǔn)確的術(shù)前分期對(duì)于早期胃癌治療方案的選擇、預(yù)后的評(píng)估均具有重要意義，而其他影像學(xué)手段的臨床應(yīng)用受到一定的限制，故EUS的臨床運(yùn)用逐漸受到青睞。由于高頻率探頭能夠抵觸病灶，因此，EUS能夠較清晰地顯示胃壁各層結(jié)構(gòu)，在胃癌分期中具有明顯優(yōu)勢(shì)。有研究為了評(píng)價(jià)EUS對(duì)胃癌內(nèi)鏡下可切除性的診斷能力，系統(tǒng)性回顧了18篇相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)對(duì)約2000例患者的臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，EUS診斷黏膜下侵犯深度的靈敏度為18.2%～100%，特異度為34.7%～100%。然而，關(guān)于EUS分期準(zhǔn)確度的研究結(jié)果存在差異，這可能與研究跨越多個(gè)地區(qū)、EUS設(shè)備、診療水平等諸多因素有關(guān)，其影響因素亦不同，如EUS圖像質(zhì)量、探頭頻率、鏡下分型、分化程度等。因此，本研究對(duì)EUS對(duì)早期胃癌分期的臨床評(píng)估價(jià)值及影響因素進(jìn)行了探討。

本研究中，180早期胃癌患者中，經(jīng)術(shù)前EUS檢查診斷病變浸潤(rùn)至黏膜內(nèi)層者106例，其中91例患者經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)病變局限于黏膜內(nèi)層，15例患者經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)病變浸潤(rùn)至黏膜下層；經(jīng)術(shù)前EUS檢查診斷病變浸潤(rùn)至黏膜下層74例，其中20例患者經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)浸潤(rùn)至黏膜下層，54例患者經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)病變僅局限于黏膜內(nèi)層；EUS對(duì)早期胃癌黏膜下浸潤(rùn)深度評(píng)估的靈敏度為62.8%，特異度為57.1%，準(zhǔn)確度為61.7%，說(shuō)明EUS對(duì)早期胃癌黏膜下浸潤(rùn)深度具有一定的臨床評(píng)估價(jià)值。有研究對(duì)46篇文獻(xiàn)共2742例胃癌患者的臨床資料進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，EUS診斷T或T期胃癌的靈敏度達(dá)85%，特異度達(dá)90%；通過(guò)對(duì)20篇文獻(xiàn)共3321例早期胃癌患者的臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)性分析發(fā)現(xiàn)，EUS診斷胃癌分期的靈敏度達(dá)87%，特異度達(dá)75%，認(rèn)為其對(duì)胃癌的臨床分期具有較高的指導(dǎo)價(jià)值。上述研究結(jié)果均證實(shí)，EUS對(duì)于早期胃癌黏膜下浸潤(rùn)深度的判斷具有一定的臨床價(jià)值，與本研究結(jié)果基本一致。

本研究進(jìn)一步探討了EUS評(píng)估早期胃癌分期準(zhǔn)確度的影響因素，單因素分析結(jié)果顯示，年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑、腫瘤黏膜下浸潤(rùn)深度、分化程度均可能與EUS對(duì)早期胃癌分期過(guò)度有關(guān)（

P

＜0.05），而性別、內(nèi)鏡下病變分型均可能與EUS對(duì)早期胃癌分期過(guò)度無(wú)關(guān)（

P

＞0.05）。結(jié)果顯示，腫瘤直徑＞2 cm、分化程度為低分化均是EUS對(duì)早期胃癌分期過(guò)度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（

P

＜0.05）；同時(shí)，腫瘤直徑亦是影響EUS對(duì)早期胃癌分期不足的重要因素。由此可知，腫瘤較大的患者易出現(xiàn)分期過(guò)度，而腫瘤較小的患者易出現(xiàn)分期不足，且低分化患者易出現(xiàn)分期過(guò)度，這可能與超聲傳播屬性有關(guān)，且在腫瘤的發(fā)展過(guò)程中，較大病變往往伴隨增生、纖維化等間質(zhì)反應(yīng)。另外，病理分化程度不同的腫瘤患者具有不同的超聲特點(diǎn)，其中，低分化組織與正常組織的超聲特點(diǎn)差異更大，微血管構(gòu)造及間質(zhì)排列情況相較于高分化者存在明顯不同，分期錯(cuò)誤可能與此相關(guān)。EUS錯(cuò)誤分期主要以分期過(guò)度為主，且腫瘤部位與錯(cuò)位分期有關(guān)，認(rèn)為胃竇部的過(guò)度分期率明顯高于胃底部和胃體部，可能的原因是胃竇部的黏膜下層具有豐富的纖維與血管，微小病變侵入黏膜下層后難以被探測(cè)到，而胃上部的黏膜下層相對(duì)較薄，導(dǎo)致探頭不易放置；另外，胃上部由于充水不完全，易導(dǎo)致獲取的圖像質(zhì)量不佳，發(fā)現(xiàn)微小浸潤(rùn)病變較困難。然而本研究卻未得出腫瘤部位是EUS評(píng)估早期胃癌分期準(zhǔn)確度的影響因素，可能與樣本量有關(guān)，因此，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

EUS對(duì)于早期胃癌分期具有一定的臨床評(píng)估價(jià)值。通過(guò)以下幾個(gè)方面可提高EUS評(píng)估黏膜下浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確度：確保胃腔黏液沖凈；采用高頻率小探頭；注意探頭位置，盡可能獲取質(zhì)量較好的圖像；結(jié)合病變大小、分化程度等臨床病理因素對(duì)EUS圖像進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述，EUS是早期胃癌黏膜下浸潤(rùn)深度的有效評(píng)估手段，具有無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢(shì)，但部分影響因素也會(huì)干擾其準(zhǔn)確性。腫瘤直徑、分化程度是EUS分期準(zhǔn)確性的重要影響因素，但既往關(guān)于EUS分期準(zhǔn)確性影響因素的研究較少，因此，有待開(kāi)展更多大樣本量的前瞻性研究，以提高對(duì)早期胃癌的臨床診療水平。