田艷 馬景源 曹影

作者單位：1.110042 沈陽，沈陽二四五醫(yī)院藥劑科；2.沈陽二四五醫(yī)院心血管內(nèi)科

冠心病和房顫是臨床常見心血管疾病，年齡與冠心病和房顫的發(fā)病率呈正相關(guān)。隨著我國(guó)人口老齡化程度的逐年加劇，預(yù)計(jì)到2035年，35歲以上人群心血管疾病發(fā)病率將增加50%以上，冠心病和房顫的發(fā)病率將顯著升高[1]。冠心病和房顫嚴(yán)重威脅患者的生命安全和生活質(zhì)量，同時(shí)給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是不可忽視的公共衛(wèi)生問題[2]。冠心病合并房顫患者，心房收縮功能存在障礙，有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，如血栓脫落并栓塞重要臟器或血管，將會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命安全[3-4]。本研究對(duì)冠心病合并房顫患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用華法林和氯吡格雷治療，探討其治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院心血管內(nèi)科于2018年12月—2019年12月收治的冠心病合并房顫患者 84例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠心病行冠狀動(dòng)脈造影確診，所有入組患者均依據(jù)中國(guó)專家共識(shí)定義的冠心病和并房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足冠心病合并房顫的診斷；符合藥物治療指征，滿足研究所使用相關(guān)藥物的適應(yīng)證；治療依從性好，能夠配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有研究使用的相關(guān)藥物禁忌證及過敏者；低血壓、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重肝腎功能異常者；伴發(fā)精神疾患、智力障礙、下肢血栓等并發(fā)癥無法配合相關(guān)檢查者；中途退出研究者。所有受試對(duì)象均知情同意并簽字。本研究經(jīng)院醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。所有患者依據(jù)治療方案的不同分為對(duì)照組和觀察組各42例，兩組年齡、性別比例以及病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 治療方法 對(duì)照組：給予冠心病常規(guī)治療，選用藥物主要為氯吡格雷(75 mg/次，1次/d口服)聯(lián)合阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、吸氧、利尿劑、β受體阻滯劑及地高辛等，密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，病情發(fā)生變化及時(shí)對(duì)癥處理。觀察組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用華法林治療，初始劑量為2.5 mg/次，1次/d，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)每3～5 d以每次0.5 mg為標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整藥物用量，保持INR在2～3之間，用藥期間密切關(guān)注患者生命體征及心功能指標(biāo)。兩組堅(jiān)持用藥6個(gè)月后觀察相關(guān)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 心功能指標(biāo)，治療前后對(duì)比患者心臟功能指標(biāo)，指標(biāo)包括血漿B型鈉尿肽(BNP)、每搏輸出量(SV)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(L V E S D)、及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等。統(tǒng)計(jì)比較用藥過程中藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察治療前后患者的生活質(zhì)量情況，以及空腹靜脈血凝血功能[凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和纖維蛋白原(FIB)]。

1.4 遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 應(yīng)用SF36評(píng)估患者生活質(zhì)量，S F36廣泛用于臨床療效評(píng)估，包含軀體健康(physicl components, PCS)和心理健康(mental components, MCS)兩個(gè)方面共8個(gè)維度。軀體健康由軀體功能、角色、疼痛及一般狀況；心理健康包括活力、社會(huì)功能、情感及精神健康。分?jǐn)?shù)越高患者生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析，本研究所有計(jì)量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心功能各指標(biāo)比較 治療前，兩組心功能各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組心功能各指標(biāo)均較治療前有所改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組治療前后生活質(zhì)量比較 治療前，兩組患者生活質(zhì)量P C S和M C S評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組生活質(zhì)量各評(píng)分均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.3 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)4例，其中短暫性腦局部缺血發(fā)作 2例，消化道出血、腦出血各1例，總發(fā)生率9.5%；對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)5例，其中短暫性腦局部缺血發(fā)作3例、腦出血2例，總發(fā)生率11.9%；兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.124， P＞0.05)。

表1 對(duì)照組和觀察組一般資料比較

2.4 兩組治療前后凝血功能比較 兩組治療前凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后兩組凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)較治療前均得到改善，觀察組凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

3 討論

隨著我國(guó)人們生活水平的不斷提高，冠心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。冠心病與房顫伴發(fā)時(shí)，患者的心房收縮功能存在異常，易導(dǎo)致血栓栓塞事件發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致致殘和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。房顫嚴(yán)重時(shí)可致患者心房功能喪失，引發(fā)心力衰竭。房顫伴冠心病患者心功能衰竭的發(fā)生率較單獨(dú)患有房顫或冠心病患者高。房顫伴冠心病患者一旦進(jìn)展到心力衰竭階段，死亡率明顯升高[5-6]。

表2 對(duì)照組和觀察組治療前后心功能指標(biāo)比較

表3 對(duì)照組和觀察組治療前后SF-36評(píng)分比較(分)

表4 對(duì)照組和觀察組治療前后凝血功能比較

為了改善冠心病伴房顫患者的預(yù)后，提高臨床治愈率，應(yīng)盡早開展有效的抗栓治療。阿司匹林屬于常規(guī)抗栓治療藥物，對(duì)于降低卒中的發(fā)生率效果不明顯。氯吡格雷可抑制血小板聚集，能夠減少缺血性事件的發(fā)生[7-8]。華法林通過阻礙凝血因子的合成，降低患者血清D-二聚體水平，達(dá)到抗栓目的，但是在治療過程中，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)I N R值，保證患者安全，降低出血風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，采用華法林聯(lián)合氯吡格雷治療的觀察組，心功能及凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，且P C S和M C S評(píng)分均高于對(duì)照組，患者的生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期療效更好，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無差異，提示，在嚴(yán)格監(jiān)測(cè)INR值前提下加用華法林，可在提高治療效果的同時(shí)，保證用藥 安全性。

綜上所述，華法林聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病伴房顫，可有效提高治療效果，改善患者各項(xiàng)心功能指標(biāo)，緩解心力衰竭狀況，且遠(yuǎn)期療效較好，患者生活質(zhì)量得到提高，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。